国际医学教育标准框架下临床医学课程体系改革

2022-10-30

我国高等医学教育经过长期不懈的努力, 发展迅速, 培养了大量的医学人才, 为保障公众的健康, 做出了应有的贡献。然而, 随着生命科学进展, 医学科学与技术的进步呈现出日新月异的变化;社会环境和自然环境的变迁使得适用医学人才的标准也发生了相应的变化。

20世纪50年代以前, 就国际范围来说, 对医学培训的质量既没有一个政府间组织, 也没有一个公认的专业团体来控制, 因此也不存在医学教育的国际标准。然而, 全世界医学院校总数1955年仅646所, 到90年代末迅速增加到1700余所, 且35%～40%的新建医学院校和医科毕业生是分布在各发展中国家。全世界医生总数也从1955年的123.6万增加到目前的600余万。为提高医学教育质量, 在全球范围内对医学院校的办学水平作出评估, 就有必要建立一种各国普遍接受的国际标准去规范办学行为[1]。

1 国际医学教育标准产生的历史背景及主要内容

医学教育领域建立国际标准的努力始于20世纪50年代初。

1950年召开的第三次世界卫生大会上, 当时的印度代表就提出了建立医学教育国际标准和颁发国际性医疗执照的动议。

1952年召开的第五次世界卫生大会上, 一些国家的代表再次提出了这一动议。

1962年的世界卫生大会上, WHO曾提出一项有关医学教育国际标准的报告, 但仅仅对医学生的入学条件、学制和教学计划作出一些原则性的规定。

80年代以后, 随着经济全球化的发展和专业人员国际间流动的迅速增加, 客观上对医学人力的培训提出了新的需求。

1999年起到2001年, 目前国际上公认的三大医学教育组织——世界医学教育联合会 (World Federation for Medical Education, 简称W F M E) , 国际医学教育专门委员会 (Institute for International office Education, 简称IIME) 和世界卫生组织西太平洋地区办事处 (World Health Organization Regional Office for the Western Pacific, 简称WHO西太区) , 分别于1999年10月、2001年6月和2001年7月, 从不同的角度出发, 制定了在校医学教育的国际标准。其中, 我国医学教育专家参加了IIME“标准”的制定[2,3]。

IIME标准的全称是“全球医学教育最低基本要求” (Global Minimum Essential Requirements in Medical Education) , 主要内容是医学生毕业时必须达到的7大领域共60条标准。

IIME标准的主要目的是保证在校医学教育的产出——医学院校本科毕业生的质量, 使培养的医生具有适应迅速改变的卫生保健环境并进行医疗实践的能力, 以提供高质量的卫生服务, 其次是通过对学生个体的评估来促进医学院提高教育质量, 为将来开展医学教育计划的国际性评价打下基础。

W F M E标准称为“世界医学教育联合会国际标准” (The WFME International Standards) , 其主要内容是医学教育有关的9大领域的标准, 其目的一是促迸所有医学院校按照所推荐的“标准”制定自己的改革和教育质量提高的计划;二是建立国内和国际多层面的对医学院校评估和资格认定的机制, 以确保医学院校教育项目达到最基本的质量标准;三是通过制定医学教育的国际标准来保证医学实践、卫生人力利用及其不断深人的国际化进程。

WHO西太区标准的全称为“世界卫生组织西太平洋地区在校医学教育质量保障指南” (WHO Guidelines for Quality Assurance of Basic MedicalEducation in the western Pacific Region) , 该标准则是依据WFME标淮, 按照西太平洋地区多样化的地理、文化, 政治和经济背景和需要而作的进一步修改和补充地区性标准, 是W F M E标准的区域化。主要内容包括两个部分, 第一部分是以概括性大纲的形式所规定的高质量的医学教育标准, 第二部分是建立国家级、地区级的医学教育质量保障体系的准则。其目的是促迸医学院校为提高教育质量、培养合格的毕业生、进行课程改革而努力, 促进西太平洋地区各国政府保障本科医学教育质量。

从标准的接受者上看, 三套标准的侧重点不同, W H O西太区标准和W F M E标准的接受者是医学院校, 针对医学院校校及其教学计划, W F M E标准的目的具有宏观, 多样的特点。IIME标准的直接接受者是医学毕业生个体, 目的具有微观、专一的特点。

但三套标准出发点和最终目的都是为了保证和促进各医学院校、各国, 各地区和全世界范围医学教育质量。

2 国际医学教育标准在中国的实践

2002年5月在中国北京举行了医学教育国际标准研讨会, 会上介绍和讨论上述三套标准, 引起了我国医学教育界的高度关注和积极反响。我国医学教育专家还参加了I I M E标准的制定。随后纽约中华医学基金会和国际医学教育专门委员会选择了北京大学医学部、复旦大学上海医学院、中国医科大学等8所重点大学医学院试用《全球医学教育最基本要求》对我国医学教育进行了试点应用和评估。试用和评估结果显示, 对照IIME标准的七大领域, 我国目前医学教育课程设置和产生的实际效果如下[4]:

(1) 在职业价值、态度、行为和伦理课程设置方面, 课程设置的吻合程度是比较吻合的, 但实际测量效果不够满意, 存在问题主要是课程力度不够, 且形式呆板, 难以被学生接受和欢迎。

(2) 在医学科学基础知识课程设置方面, 课程设置的吻合程度较好, 实际效果测量也比较满意。该部分一直是我国医学教育最为重视的内容, 因此在课程的设置上比较完善。

(3) 在沟通技能课程设置上, 无论是课程设置还是实际测量效果吻合度和满意度均较差。该领域既缺乏专设课程更缺乏专门的教研人员。

(4) 临床技能课程设置与训练, 课程设置较为完备, 实际测量效果也基本满意, 但是, 对于当今医学领域高度重视的“应用循证医学的原则, 在挽救生命的过程中采用恰当的诊断和治疗手段”, “对病人的健康问题进行评价和分析, 并指导病人重视生理、心理、社会和文化的影响健康的因素和懂得人力资源和各种诊断性干预、医疗设备和卫生保健设施的适宜使用”这三项上有欠缺。

(5) 群体健康和卫生系统, 课程设置比较满意, 但实际效果不够满意, 原因可能与教师和学生对这部分课程重视不够。理论与实际有明显脱节。

(6) 信息管理课程设置方面, 课程设置吻合程度较差, 实际测量效果不够满意。原因是基本没有专设课程。

(7) 批判性思维和研究课程设置与训练方面, 课程设置吻合程度较差。实际测量效果测量不满意。一是学校和教师培养学生批判性思维和研究的意识不强, 未将该内容作为重要的教学目标;二是学生自主、独立学习和讨论的氛围不够;三是学生参与和独立进行科学实验研究的时间较少。

根据《中国高等医药院校课程指南》统计, 我国临床医学类专业覆盖106所医学院校, 包括3个层次、11个专业。专业培养目标和要求各校基本一致。主干课程均为基础医学和临床医学;课程设置基本以学科为中心, 必修课程23门～51门不等, 其中19门在100%的学校中开设, 33门在80%的学校开设;46%的学校开设了选修课程, 其中人文社会类占31%, 自然科学类占19%, 基础医学类占20%, 临床医学类占30%;课程门数4门～76门不等, 其中80%的学校在8门课程以上;必修课程门数与选修课程门数比例为1:1.81～1:0.09, 平均1:0.36。各校基本上都按照公共基础课程、医学基础课程和临床专业课程三段式组织教学, 少数学校安排了早期接触临床;教学方法基本采用以教师为中心的课堂理论讲授和小组实验 (见习) 。22%的学校不同方式、不同程度地采用了学分制。

通过国际标准的试用和评估, 我国医学教育存在着医学课程体系和教学内容与科学技术发展不相适应;与医学模式转变不相适应;与社会经济发展对卫生人才的质量效益要求不相适应以及与素质教育的要求不相适应[5]。

我国高等医学教育在调整课程结构, 积极探索综合化课程、更新教学内容, 增强课程的前沿性、加强创新与实践能力培养, 改进实验课教学、加强师资队伍建设, 增强教学的主导性和改革教学方法, 实现教学现代化等方面进行了不懈的探索。先后有中国医科大学主持了《宽口径医学本科教育人才培养模式的研究与实践》, 北京大学医学部主持了《长学制临床医学专业人才培养模式的优化与创新》, 第四军医大学主持了《医学类本科人才培养模式的研究与实践》等项目的研究探讨[6]。

这些改革探讨有的从社会需求的变化、医学模式的转变和科学技术的发展对学生提出的要求出发针对传统的“专才型”人才培养模式存在的弊端, 借鉴发达国家的先进经验构建“拓宽基础, 突破三段, 整合课程, 三个优化, 搞活教法, 全面适应”的宽口径医学本科教育人才培养模式;也有从探讨长学制医学教育出发, 探讨依托综合性大学的优势, 加强自然科学和人文科学的教育, 合理融合基础和临床各阶段教学, 早期接触临床, 早期科研思维训练, 实现以学生为主体的系统培养模式;还有的追踪国际高等教育改革发展趋势, 立足于21世纪初高等医学教育面临的新情况, 以教学信息化、实验教学改革、创新精神和实践能力培养等为核心, 探讨信息化教学为主要特征的医学人才培养模式。

教学改革项目的实施使我国高等医学教育面临的问题得到了一定程度的解决, 然而在许多方面尚无突破性进展, 对照国际医学教育标准要求和实际需要仍然存在不少问题。

我国目前仍以学科为基础的课程体系设置模式为主, 医学院校基本上都采用公共基础课程、医学基础课程和临床专业课程三段式组织教学, 其特征和优点一是以学科为基础, 学科界限分明, 课程体制与中学教育一致, 有利于学生适应医学课程的学习;二是系统性、循序渐进性好, 能保证教学质量, 教师业务与课程一致。但同时缺陷也较为明显, 一是医前期、临床前期、临床期分期明显, 不利于学习动机和明确学习目的;二是形态、功能、异常、正常分离, 首尾难以兼顾;三是课程门数多, 学时高, 负担重学制长。

3 参照国际标准, 转变教育观念, 建立本土化的临床医学课程体系

临床医学课程体系构成和组合和所有的学科一样要根据培养目标的要求, 确定主干课程 (学科) 与各课程的比例和序列, 组成一个具有密切内在联系的整体结构。课程的设置和安排, 各门课程内容的选择, 以及如何系统地阐述一门课程的知识, 都要以一定的理论作为依据, 归结起来, 必须回答如下三个既相区别又相关联的问题:第一, 要实现专业培养目标, 应选择哪些课程;第二, 这些课程应包括哪些内容, 它们的深度和广度如何;第三, 应当怎样安排:编写这些教学内容, 以及各门课程问应如何配合。

国际上, 一些大学医学院采用综合性课程体系设置的模式, 对医学教育的课程设置进行有益的尝试, 如南加州大学医学院采用了水平综合性课程体系, (又称为“器官系统模式”) 。主要方式是在第一、二学年分别围绕人体器官系统在“正常”、“异常”的水平上设置综合课程, 同时设置一门从基础过渡到临床的桥梁课程——临床医学概论, 为学生的专业化过程提供帮助;寄生虫学附带在微生物学中讲述, 解剖学与组织胚胎学合并;临床教学以见习的方式在医院完成;心理学与行为科学课程贯穿在各门临床课的见习中进行。而荷兰的林堡大学医学院采用垂直综合性课程体系 (以问题为基础的学习, Problem-Based Learning, PBL) , 这种垂直式的纵向综合, 将正常、异常和临床的理论知识与技能, 经过精心设计, 组成一个个垂直综合体 (问题) 展开教学。这种综合性医学课程模式与传统的以学科为基础的课程设置体系比较, 其特点和优势是按器官系统进行综合或以问题为基础, 打破学科界限, 形态、功能, 正常、异常结合, 有利于精简内容, 减轻负担, 缩短学制, 同时打破了前后期分界, 可以早期接触临床, 有利于形成学习动机, 加强学习的目的性。但同时也存在着与中学的课程体制差别较大, 学生需要进行必要的训练, 教师需要多学科知识, 要求高, 业务上较难适应, 新系统建立与完善, 有待在实践中检验和提高。

中国国家教育部于2 0 0 3年初正式立项《医学教育质量保证体系研究》课题, 旨在参照国际标准制订我国本土化的医学教育标准, 建立我国医学教育认证制度, 完善我国医学教育质量保证体系。来自10余所知名医学院校的18位专家参与了本课题的研究, 经过国内外资料分析、集中研究讨论和专家咨询等过程, 初步研究制定了我国的医学教育标准——《中国本科医学教育标准》。此标准以临床医学专业本科教育为对象, 旨在为各校人才培养方案的制定、实施和管理提供参照。在提出核心基本要求的同时也尊重各校办学的自主权, 为各校的教学改革和发展留出了充分的空间。标准亦遵循发展的原则, 将随着医学教育改革的深入、社会需求的变化和医学科学的进步而与时俱进地持续更新。

医学教育国际标准在坚持统一的核心要求的基础上, 同时承认各国之间甚至一国的不同地区的医学院校之间的差异。国际标准既规范了办学和教学过程, 又强调了教育的结果, 是一套比较完整的标准。在国际医学教学标准框架下, 要全面了解其内涵, 充分研究本国医学教育的经验与问题, 提出保证和提高医学人才培养质量的目标和措施。

我国现有的医学院校, 历史长短不同, 办学水平不一。应该参照医学教育国际标准, 转变教育观念, 以教育教学质量为核心, 更加注重培养学生的创新精神、实践能力、创新能力和创业能力, 着力提高大学生的学习能力, 不同的学校办学宗旨和培养目标不宜千篇一律, 而应该反映出学校的水平与特色, 有具体细致的目标要求, 努力做到定位准确、目标具体、特色显著。不断深化临床医学课程体系改革, 着眼于我国社会经济建设对医学人才的需求和医学生本身的需要, 深入研究医学教育的宗旨和目标的内涵, 具体地列出对学生在知识、技能和职业态度及行为方面的培养要求, 以此为基点, 全面检讨课程计划和培养模式, 注意学科的交叉融合, 课程之间的横向联系, 要特别注意基础学科与临床学科的整合, 注意临床学科间的相互联系, 整合课程, 持续不断地提高医学教育水平。

摘要：简要介绍了国际医学教育标准产生的背景, 标准的主要内容及特点, 国际医学教育标准在中国的实践应用情况。对照国际标准, 结合文献综合分析当前我国医学教育在课程体系设置、实际效果方面存在的突出问题和差距。以及针对这些问题和差距, 我国医学教育界进行的改革尝试和取得的成绩, 提出以课程论为核心, 通过转变教育观念, 汲取国际先进经验, 探讨本土化临床医学课程体系改革。

关键词：医学教育标准,实践,课程体系