健康保险风险研究管理论文

摘要：国有企业改革一直是中国经济的重点工作。国有企业的员工福利计划一直以来就存在着效率低下的问题。因此通过机制的变革提高其效率并促进公平成为重中之重。本文将结合2016年保险业的热点问题——相互保险获批，以相互保险视角审视国有企业员工福利计划改革。下面是小编为大家整理的《健康保险风险研究管理论文(精选3篇)》，仅供参考，大家一起来看看吧。

健康保险风险研究管理论文 篇1：

商业健康保险中投保人道德风险成因及对策分析

摘 要：道德风险是商业健康保险发展缓慢的重要阻碍因素，而在保险人、投保人、保险销售人以及醫疗机构等众多主体的道德风险中，投保人的道德风险尤其不可忽视。鉴于在商业健康保险中，投保人既是保险费用的支付人，又是医疗服务的受益人；保险公司既是商业健康保险的供应方，又是医疗费用的给付方；保险销售人是连接保险人和投保人之间的重要纽带；医疗机构是医疗费用的索取者，同时也是提供医疗服务的主导者；四个主体相互独立又密切相关，本文特意从投保人自身、保险公司、保险销售人以及医疗机构对于投保人道德风险的影响角度出发，深入分析了商业健康保险中投保人道德风险的产生原因，并提供了相应的预防措施。

关键词：商业健康保险 投保人 道德风险 成因及对策

我国的商业健康保险一般指商业医疗保险，由保险公司经营，承保的是被保险人的手术费用、设备使用费用、住院护理费、病人住院补贴和各种医院杂费[1]。投保人一方（包括投保人、保单持有人、被保险人和受益人）的道德风险主要指投保人和被保险人故意隐藏重要信息以获取合约，或签约后通过投保人一方的行为（故意或疏忽）影响保险事故发生概率而获取保险金的风险[2]，具体到商业健康保险领域内，主要包括保险合同生效后被保险人因松懈或未采取有效预防措施而导致健康风险事故发生的事前道德风险以及被保患者医疗费用过度增加而导致的事后道德风险两种类型。

一、成因分析

1.从投保人自身角度分析投保人道德风险的成因。

1.1健康保险领域内投保人道德风险行为的主要范围。目前，健康保险领域内，投保人由于自身原因而导致的道德风险行为主要包括三个方面。第一，医疗事故发生前保险合同签订后，投保人由于没有采取积极的行动维护被保险人的健康，而增加其健康风险发生。第二，被保险人本人未发生医疗事故，但投保人伪造证据证明被保险人已发生医疗事故而欺骗保险公司为其支付医疗费用。第三，被保险人发生医疗事故之后，投保人为了获得更高的医疗费用补偿而故意夸大被保险人的风险严重程度，并希望医疗机构为其提供更多的医疗资源和服务。

1.2投保人受自身素质和经济诱惑而引发道德风险。商业健康保险的保障对象是除有保险公司特殊规定限制之外的全体社会成员，且投保人的综合素养和个人品质具有多样性和复杂性；同时，与基本的医疗保险相比，商业健康保险对于医疗费用的经济报销和补助较高，为获得更多的经济利益，支付更少的保险费用，会存在部分不诚信的投保人在投保前故意隐瞒自身的健康状况，带病投保或隐匿病史，又或者通过伪造证据谎称被保险人发生了医疗事故而企图得到相应的保险费用补偿，从而加大道德风险的发生。

1.3投保人出于善意帮助他人和对免费服务的慷慨心态而导致道德风险。疾病的发生受到周边环境、生活习惯、自身体质等众多因素的影响，健康保险的保险标的是被保险人的身体健康，而健康具有不确定性，这给予了部分投保人发生道德风险的机会。一方面由于被保险人处于社会人际关系网之中，投保人可能会出于好心帮忙而利用被保险人的保单报销其相关亲戚朋友的医疗费用以减少经济损失；另一方面，投保商业健康保险之后，额外的医疗相关服务对于被保险人来讲类似于免费商品，无须自身出纳相应的经济费用，因此，投保人容易过度使用甚至浪费医疗服务，促进医疗费用的上升。

1.4投保人因对健康保险的过度依赖和畏惧疾病的心理而造成道德风险。健康保险是一种对被保险人身体健康的风险分摊机制，在一定程度上维护了被保险人的生命健康和生活质量。健康保险生效之后，部分投保人会对健康保险存在盲目依赖和投机心理，从而不注重自身健康的保健和锻炼，间接增加了某些疾病的风险。疾病发生后，由于被保险人自身疾病的不确定性以及其对于医疗需求的较大弹性，投保人出于对未知疾病的恐惧，倾向过度的医疗消费，扩大了医疗费用支出。

2.从保险公司角度出发分析投保人道德风险的成因。

2.1健康保险的发展及保险公司的实力保障促使投保人产生道德风险。目前我国的商业健康保险市场规模不断扩大，经营健康保险的保险公司日益增加，商业健康保险的发展在一定程度上增加了投保人道德风险。一方面，商业健康保险险种的不断完善和增加，给投保人提供了更多只需缴纳一定保费就可获得较多额外医疗护理服务和相关资源的机会，这使得投保人医疗费用成本不断降低，易产生额外心理需求。另一方面，保险公司雄厚的经济实力及多样的健康保险使投保人过分依赖商业健康保险，促使投保人对于医疗服务要求提高，易给保险公司带来投保人道德风险损失。

2.2第三方支付模式增加了投保人发生道德风险的概率。我国商业健康保险采用的是第三方支付模式，即投保人向保险公司支付一定数额的保费，双方签订保险合同，一旦被保险人发生了合同范围内的健康风险事故，那么被保险人为此事故所花费的医疗费用由保险公司支付。保险公司作为支付医疗费用的第三方，却没有参与医疗服务定价的实际权力，且医院有权拒绝保险公司对医疗行为的监督调查，保险公司所支付的赔付受到被保险人的行为、被保险人发生疾病的概率与严重程度以及医疗机构的行为等多个方面的影响。在处理健康风险事故时，一方面受渴望健康的心理作用驱使，另一方面受追求身效用最大化的内在驱动，加上第三方支付模式的疏漏，投保人较容易选择更贵的医疗设施和服务，或者做过度的医疗检查和治疗，从而导致不必要的医疗费用支出。

2.3保险公司的监管疏漏纵容了投保人道德风险的产生。商业健康保险通过缴纳保费签订保险合同的形式将被保险人的健康风险转嫁给保险公司，保险公司成为被保险人医疗费用的实际承担者，这决定了保险公司在医疗费用给付时处于被动的弱势地位。一方面，保险公司只能了解到被保险人的医疗费用情况，而对被保险人参与医疗诊治和使用医疗设施的过程不了解，对被保险人使用医疗服务和资源的详细情况的监管有限；另一方面，商业健康保险可提供的额外且高质量的医疗服务和设施的诱惑恰为投保人提供了产生道德风险行为的动机。

3.从保险销售员角度出发分析投保人道德风险的成因。

3.1保险销售员追求自我效用最大化而诱导投保人越过道德界限。商业健康保险由保险公司经营，自主经营自负盈亏，健康保险公司的商业定位决定它在经营的过程中倾向于追求利润的最大化和成本的最小化；而保险销售人员的业绩是保险公司收入的重要来源之一，我国的保险销售员薪酬给付一般采用底薪加提成的方式，为了促进保险销售人员的工作积极性，提升工作效率，保险销售人员的一般底薪标准较低，而由于保险业务量增加而获得的提成则较高。迫于现实生活的经济压力以及公司薪酬制度的限制，保险销售人员会更加看重业务的数量而非质量。

3.2保险销售员因职业道德欠缺而使投保人做出不利于保险公司的行为。保险销售人员的准入门槛一般较低，其所受到的教育水平参差不齐，不同个体之间的综合素质和职业道德素养存在较大差异，总体水平不高；加之保险公司对于保险销售人员的培训忽视了道德以及综合素养相关的专业培训，片面追求高业绩易出现保险销售人员和有健康问题的投保人合谋欺骗保险公司的现象；或者帮助投保人捏造虚假医疗事故甚至涂改保险合同资料信息而欺诈保险公司，从而分享被保险人的赔偿金额，而加大了投保人道德风险的概率。

3.3保险销售员利用自身信息优势欺骗投保人做出被动道德风险行为。保险销售人员是投保人和保险人传递保险信息的重要橋梁。一方面，由于我国的保险服务业处于起步阶段，人们对保险服务的认识存在盲区；另一方面，商业健康保险的保险利益是被保险人的身体健康，具有特殊性；加之商业健康保险的信息服务咨询渠道较为有限，有保险需求的投保人除了直接向保险公司咨询购买适合的保险之外，还会依赖于保险销售人员的信息传递和解释。当出现信息不对称或者相关的激励制度不完善时，保险销售人员容易为了自身利益的最大化而滥用自身对于保险信息的掌握权对投保人隐瞒重要的保险信息从而引诱和欺骗其投保，增加投保人在不知情的情况下做出的被动道德风险行为。

4.从医疗服务机构角度出发分析投保人道德风险的成因。

4.1医疗机构和保险公司之间的信息不对称致使投保人产生道德风险行为。医疗机构和保险公司地位的不对称决定了他们存在信息不对称的问题，一方面，医疗机构具有医疗服务的专业优势，对医疗相关资源和信息持有绝对话语权，这些优势使被保险人对于医疗机构享有较高的信任度和心理依赖性；另一方面，保险公司对于投保人和医疗机构方存在的监管漏洞和第三方费用给付模式更在一定程度上纵使投保人在医疗费用支出上不加限制。因此，投保人在不确定自身疾病严重程度的情况下，容易通过过度的医疗护理和治疗来求得心理上的安心和安慰，从而产生无意识的道德风险行为。

4.2医疗机构和被保险人之间的信息不对称导致投保人出现道德风险。医疗机构和被保险人之间同样存在信息不对称，一方面，医疗机构对于被保险人的身体状况、经济状况和日常生活习惯了解比投保人少，另一方面，被保险人作为独立的个体，对于医疗服务的保守、适当抑或是过度的治疗选择方案有自身的想法。加之，疾病具有复杂多样性，病人和医务人员存在个体差异，同一种病采用不同的治疗方案会产生不同的医疗费用，医疗服务供给的不确定性导致医疗费用难以测定。当医疗机构提供的治疗护理服务和被保险人内心的期望目标产生落差时，或者被保险人的治疗效果不理想时，被保险人更倾向于通过增加医疗保健护理服务的方式来更大程度地分摊自身的健康风险，从而产生投保人道德风险行为。

4.3医疗机构出于自身利益最大化而诱导被保险人增加医疗费用支出。对于被保险人而言，疾病的诊治过程和医疗需求具有较大的弹性和不确定性。当医疗服务机构内在的激励制度不完善或医生的经济收入不理想时，医生更可能会在诊治的过程中，有目的地诱导被保险人，人为地提高单项医疗服务的价格或者增加医疗服务的数量，使被保险人偏向于使用价格更高的药物、进行过度的医疗检查、增加额外的医疗护理或者延长医疗治疗的时间，直接导致被保险人医疗费用的增加。

4.4投保人基于自身和医疗机构的共同利益目标而产生不道德行为。被保险人和医疗机构之间存在着共同利益，额外增加的医疗费用不仅有利于被保险人身体的康复和保健，也会增加医院的经济效益、提升医护人员的收入水平，为医患合谋提供了一定的经济利益基础。而作为独立理性的经济人，医护人员追求服务质量和声誉提高的同时也同样看重业绩水平和物质收入的上升，被保险人则更关注医疗服务对健康质量的效用，当二者的利益出现交集时，易出现医患合谋欺骗保险公司、有意扩大医疗费用的开支或捏造虚假的医疗报销单而获得较多的保额赔付的不道德行为。

二、预防对策分析

针对上述投保人道德风险产生的原因，本文特意从投保人、保险公司、保险销售员、医疗服务机构以及政府五个主体入手提出了相应的预防对策。

1.投保人：首先，投保人应诚实守信，端正自身行为，遵守所签订的保险合同约定，不欺骗保险公司；其次，投保人应正确认识和使用商业健康保险合同，自觉抵制诱惑。再次，投保人应认清健康保险的主要作用在于减轻被保险人因身体健康风险的发生而产生的损失，商业健康保险的实质在于经济补偿和防范风险，只是辅助作用；投保人应在平时的生活中加强自身的健康预防措施，多锻炼身体，合理饮食，不因为购买了健康保险而放弃了对自身健康的预防和维护。最后，当被保险人发生健康风险事故时，投保人应理性对待，不畏惧疾病，也不过度治疗，综合多方面因素为被保险人选择最合适的治疗方案。此外，投保人也要明白过度的医疗服务有时也会对被保险人的身体产生负面影响，适度的医疗才有益身体康复。

2.保险公司：首先，保险公司应招收专业的保险业务人员，并对保险公司的员工进行持续的职业技能培训和相关教育。此外，保险公司应不断完善和改进员工的薪资制度。其次，完善第三方支付模式，保险公司可以探索新的支付模式，和医疗服务机构或者投保人的利益相挂钩，加强彼此之间的相互约束，减少道德行为的发生。再次，保险公司应完善监管，建立完整而严谨的信息管理系统，加强对被保险人和医疗机构双方相关信息的完善和监管，探索建立起“病前健康管理、病中诊疗监控，病后赔付核查”的全流程医疗风险控制机制[5]。一方面要加强对投保人投保前的身体健康状况审查、投保中的服务跟进以及被保险人发生健康风险事故时就诊过程的跟进和监督，减少投保人自身不必要的医疗费用支出；另一方面，保险公司也要加强对医疗服务机构的医疗服务监督，保险公司可以和定向的医疗服务机构合作，减少因医疗服务方的诱导需求以及信息优势而导致的投保人道德风险行为的发生。

3.保险销售员：保险销售员要明确自己的角色定位和责任。首先，保险销售员应明确自身职责，遵守职业道德操守，不断地提升自身的工作能力和职业技能，以实力获得更高的薪酬奖励。其次，保险销售人员应明确自身的定位，应本着公正客观的心态，诚实守信地工作，既不欺瞒保险公司也不欺骗投保人。再次，在为投保人介绍健康保险的产品时，保险销售人员应如实地告知投保人投保的注意事项以及保险合同的重要信息，使投保人在了解保险产品的情况下投保，这样可减少保险合同签订之后的不必要风险的发生。最后，保险销售人员在和投保人沟通时应注意审查被保险人的健康状况，对被保险人的身体健康和家族病史有较为详尽的了解，以减少投保人道德风险行为的发生。

4.医疗服务机构：首先，医疗服务机构应实现信息的透明公开，对被保险人的医疗服务和治疗费用有较为详细的公示，以方便保险公司监督和支付医疗费用补偿；其次，医院应完善医生的薪资制度，实行科学的激励约束制度，以减少医生对病人的诱导需求，同时降低医患合谋欺骗保险公司经济补偿的概率。再次，医疗服务机构兼具公益性和盈利性，因此需完善医疗服务机构的费用补偿机制，减少医疗服务机构从病人的医疗费用支出上获益的比例。最后，医疗服务机构应完善自身的专业技能和服务，用实力提升自身信誉，始终本着以患者为中心的理念，用合理的方案解决病人的问题，减少过度的医疗服务。

5.政府：目前，保险公司和医疗机构之间缺乏“利益共享，风险共担”的机制，保险服务和医疗服务是两个相互独立的服务过程，因此，政府作为宏观调控的第三方，可以借鉴国际做法，促进管理式医疗保险在我国的发展，督促保险公司和医疗机构之间探索建立一种科学的合作机制，加大保险公司介入医疗服务过程的比例和权利，使二者共享利益、共担风险，避免投保人道德风险发生的概率。一方面，政府可以出台相关政策，推动医保合作的纵向一体化，通过保险公司参股医疗服务机构来降低风险，实现高效率高质量的合作；另一方面，鼓励可医院协会和保险协会通过股权关系或者人事合作关系纽带建立医保合作联盟实体，建立起保险公司和医疗机构之间的联系，推动健康保险健康地发展。此外，政府可建立更加诚实守信的社会文化氛围，出台相关的法律法规，督促每一个人、每一个公司和服务机构加强对自身诚信意识的重视和提升，良好的社会环境是杜绝投保人道德风险的重要保障。

参考文献：

[1]毕潇丽.我国商业健康保险道德风险控制研究[D].广西：广西大学，2014：1-51.

[2]王国军.保险经济学[M].北京：北京大学出版社，2014：69.

[3]黄占辉，王汉亮.健康保险学[M].北京：北京大学出版社，2006：319.

[4]黄占辉，王汉亮.健康保险学[M].北京：北京大学出版社，2006：314.

[5]李玉泉.中国健康保险发展研究报告2011[M].北京：中国经济出版社，2013：133.

[6]李玉泉.中国健康保险发展研究报告2011[M].北京：中国经济出版社，2013：141.

[8]李玉泉.中国健康保险发展研究报告2011[M].北京：中国经济出版社，2013：141.

[9]毕文辉.我国商业医疗保险道德风险控制问题研究[D].辽宁：辽宁大学，2014：1-40.

[10]杜佳琳.我国商业健康保险需求影响因素分析[D].青岛：中国海洋大学，2014：1-61.

[11]吴迪.我国商业健康保险风险控制研究[D].河南：河南大学，2013：1-44.

[12]潘盛瑞.保險代理人道德风险形成及防范的经济学分析[D].浙江：浙江工商大学，2008：1-61.

[13]蔡玉娟.健康保险中道德风险问题的博弈分析及对策研究[D].重庆：重庆大学，2006：1-54.

作者：郑豆豆

健康保险风险研究管理论文 篇2：

国有企业员工福利探究

摘 要：国有企业改革一直是中国经济的重点工作。国有企业的员工福利计划一直以来就存在着效率低下的问题。因此通过机制的变革提高其效率并促进公平成为重中之重。本文将结合2016年保险业的热点问题——相互保险获批，以相互保险视角审视国有企业员工福利计划改革。结合德国friendsurance模式的成功经验，将相互保险与法定的五险一金，尤其是医疗保险相结合，提出众保互助的国有企业员工福利新模式。

关键词：国有企业；员工福利；相互保险；众保互助

一、引言

国有企业是我国社会主义市场经济的重要组成部分，经过多年的改革依旧存在竞争力弱、效率低下的问题。究其原因，对员工激励不力的绩效与薪酬体系难辞其咎。随着经济发展新常态的到来，国有企业亟需寻找新的改革点，突破自身瓶颈。本文将重点分析国有企业现存员工福利计划的问题，并尝试以保险的视角，从在员工福利计划体系中引入相互保险机制的方向给出解决方案。

相互保险，是近年的热点问题，2015年保监会印发《相互保险组织监管试行办法》，为相互保险的发展提供了必要的政策支持。2016年6月22日，中国保监会正式批筹三家相互保险社，其中信美人寿是首家相互制人寿保险。这一事件以为着中国进入相互保险时代，而相互保险具有股份制保险不具备的优势，如可以依据投保人定制保险计划，更具有成本低而效率高的优点。因此将相互保险与五险一金连接，引入国企的员工福利计划体系，可以有效解决其效率低下的问题。

二、文献综述

关于国有企业薪酬激励体系存在的问题方面的研究。陈昕（2012）具体阐述了国有企业分配的激励与约束机制尚未形成的表现和原因，阐述国有企业经营者薪酬存在的总体水平低、结构不合理、缺乏中长期激励机制、垄断行业的不公平竞争等问题。对于本文认识国有企业薪酬和员工福利问题有很大帮助。

关于相互保险制度及相互保险公司的特点和发展研究，罗世瑞（2003）通过法律比较的方式分析出，和股份制保险公司相比，相互保险公司可以较低的经营成本提供保险服务对于本文抓住相互保险与股份制保险的不同以及相互保险的优势有较大启发。易辉和郝演苏（2016）指出在“大众创业、万众创新”的政策指引下，在基于移动互联的共享经济背景下，众筹相互保险作为崭新的保险业形态具有重要的现实意义，并指出了众筹相互保险未来发展的重要趋势。对于本文深化众筹概念提出众保互助的模式有启发。

三、在国有企业的员工福利计划中引入相互保险的探究

由于上述的国有企业薪酬体系与员工福利计划中存在的形式不够灵活、激励性不足、员工参与程度低等问题。本文希望从保险的角度探求解决之道，引入相互保险，并是相互保险覆盖员工福利的部分要求，同时相互保险与传统的五险一金相联系。通过这样的形式，可以有效提高参与度和积极性。

1.相互保险的发展为引入员工福利计划提供基础

相互保险是保险业的重要组成形式之一，其起源可追溯至为分散共同海损的海上保险，而最早的相互保险公司源于欧洲中世纪的基尔特组织，18世纪后更是出现了通过精算技术确定的定價科学的相互保险保单，在保险的发展历史中一直发挥其独特价值和重要作。不同于股份制保险公司，在相互保险的运行机制中充分体现着”人人为我，我为人人”的思想，全部资本都来自于投保人，客户既是保单持有人又是公司股东，使得相互保险公司能够基于共同的利益更加关注风险管理。这一独特的运行机制决定了相互保险不可替代的优势：首先由于投保人与保险人利益一致，能够更加有效地维护参与者的利益，减少潜在利益冲突，突出风险管理的目的；其次，由于形式相较于股份制公司简单，管理费用和展业费用更低，因此可以节省经营成本，也因此可以更加专注于提供风险保障服务；最后，由于全体股东利益一致，可以提供一些特殊风险的保障。

2014年各国相互保险市场份额

通过对比可以清楚地发现，相互保险这一在国外举足轻重的保险组织形式，在中国保险业一直处于主流视线之外。2015年保监会印发《相互保险组织监管试行办法》，为相互保险的发展提供了必要的政策支持。2016年6月22日，中国保监会正式批筹三家相互保险社，其中信美人寿是首家相互人寿保险。这一事件以为着中国进入相互保险时代。这为我们在员工福利计划中引入相互保险的设想提供了现实基础。

2.借鉴国外相互保险经验，探究与五险一金结合的可能

除此之外，通过借鉴德国friendsurance相互保险的机制，本文认为可以将相互保险与法定的五险一金有机结合。

通過流程图可以看出：friendsurance保险的运行机制的创新点有三点：

（1）利用亲友关系降低了道德风险和逆向选择，在选择互助小组成员时，用户倾向于与低风险用户成立小组，这相当于利用互助小组完成了风险筛选。

（2）与商业保险接轨，提高保障程度。通过与股份制保险公司合作，借助保险公司的补贴扩大保费返还的规模，增强用户的兴趣，提高吸引力。

（3）保费返还机制提高积极性，股份制保险公司向每个投保人返还一笔保费作为奖励，且资金聚集与风险池中，帮助投保人应对风险。当参与者出险时，互助额度内的损失由风险池中的资金覆盖并分摊到每个参与者。

那么对于相互保险与传统的法定的五险一金的结合，则可以有如下的创新和效果：

第一，利用已经存在的同事关系形成天然的互助小组，同时在一个单位中，天然存在着高风险人群与健康标准体人群的混合，这对于执行这一相互保险的福利计划来说，具有重要的优势和基础性作用。

第二，利用互助小组可以进一步加强同事间的关系，提高整个组织的凝聚力，使得大家追求效益与防范风险相结合。

第三，节约成本。相互保险相对于股份制保险以及法定保险来说，具有成本较低的优势，因此可以通过引入相互保险的方式以较低的成本达到法定保险的效果。这在国企的员工福利计划改革中显得尤为重要，因为如前所述，国企的员工福利计划中效率低下而成本较高是主要问题。

因此借鉴德国friendsurance公司的经验，本文提出了一种众保互助的员工福利制度的创新模式，由此可以解决国有企业员工福利计划中参与程度低，效率低下而成本较高的问题。

3.众保互助的员工福利计划模式

所谓众保互助模式，可以解释为“保险+互助”、”科技+社群”的两个创新方面。首先在国有企业内部以单位为天然组织形成互助小组，同时利用微信等社交软件使得社群与互助的组群成为一致的组织。这样既可以在互助中减少风险的发生，起到为国有企业提供经济有效的保险的作用，又可以通过社群的引入提高整个组织的交流感和凝聚力。對于科技的运用，本文认为，例如可穿戴设备的硬件设施可以与互助组群有机的结合，从而更低成本地对单位的群体实施健康监控，以此代替健康保险，并降低风险的发生，从源头上消灭风险，由此提高国有企业员工福利中对于健康风险关注的效率和性价比。

众保互助模式的员工福利计划中，人群分为“众保大群体”和”互助小组”，前者有多个后者组成。成员在小组中执行风险管理方案；当出险时，由大群体中的人群共同众筹，补偿其损失。

（1）进入互助组途径之一：基于已存在的单位人际关系主动邀请亲朋好友进入互助组。因为了解对方的风险状况，所以不会邀请风险比自己高的人进入，同时若邀请比自己风险低的人，对方也同样会拒绝，所相当于风险筛选。同时由于同在一个单位里，有人际关系为基础，互助效果可以进一步提升。

（2）进入互助组途径之二：个体通过风险筛查，按风险类别和风险状况进入不同的互助组，这一途径可以保证原来不人际关系基础的人群为同质风险。

（3）定制风险管理方案：在众保互助模式的员工福利计划中，对于风险管理方案的执行情况与最终的保额直接挂钩，形成激励。同时根据每个个体的情况，具体制定适用的风险管理方案，以提高分散风险的效果。

（4）浮动保额：为提升主动分散风险的积极性，将保额与风险方案的执行情况挂钩，可以根据执行情况向上或向下浮动保额。这样做可以提高员工自觉执行员工福利计划的积极性，另一方面可以使得员工提高凝聚力和交流感，形成互相协助互相竞争的有益氛围。

（5）风险管理方案执行情况良好。虽然延缓了风险发生或减轻了损失程度，但最终风险依然发生时，由于执行良好，可根据积分换算最终保额，向上浮动。

（6）风险管理方案执行情况较差，并没有达到延缓了风险发生或减轻了损失程度的效果，且最终风险依然发生时，由于执行较差，可根据积分换算最终保额，向下浮动。

（7）若执行风险方案情况极差，最终风险发生时，同组成员可拒绝其进行众筹的权利。

4.众保互助员工福利模式具体示例——以糖尿病人群为例

在现在国有企业中，慢性病或者“富贵病”是主要的健康风险，也是医疗保险的重灾区。因此，如何有效降低慢性病发生的概率，减少慢性病的赔付支出将是员工福利计划中重要一点。而众保互助的员工福利计划模式可以有效提升健康管理的水平，由此降低健康福利计划的成本。为国有企业的福利计划节省成本，提高效率。

本文以慢性病的糖尿病患者为例解读众保互助模式在员工福利中的运用。

糖尿病并发症及其保额

利用物联网中的可穿戴设备进行数据监测，利用大数据和基因监测技术确定每个人的风险状况，并制定个人的风险管理计划。具体监测：BMI、空腹血糖、日消耗卡路里数。

健康管理方案执行的评判标准

采用积分制衡量健康风险管理方案的执行情况，积分增减标准如下：

（1）执行健康风险管理方案的记录，每日执行良好获得积分，反之倒扣积分。

（2）监测数据，以波动和趋势衡量，波动平缓且趋势良好获得积分，反之倒扣积分。

（3）主动增加与同组成员的交流，主动分析健康管理心得可获得额外加分。

（4）主动发出好友邀请可获得额外加分。通过这样的机制设置，本文认为可以有效提高国有企业同单位人群的积极性，以达到良好的健康管理的效果，同时，通过对于健康管理的共同执行，可以有效提高整个单位的参与感，最为重要的是，可以有效降低员工福利计划的成本，改善国有企业现有的员工福利计划存在的问题。

四、结论

通过对于国有企业员工福利计划的分析，本文认为性价比较低、员工参与程度较低、激励效果较低是其存在的主要问题。因此，通过引入相互保险，本文尝试构建众保互助员工福利计划的方式，通过新机制的引入可以有效解决国有企业员工福利计划存在的问题。同时，本文所提出的众保互助的员工福利计划模式不仅适合于国有企业降低成本的考虑，也同样适合与预算较少的企业提供以較为经济的方式提供员工福利计划。

参考文献：

[1]陈昕.国有企业绩效薪酬激励体系的改革和完善[D].西南大学，2012.

[2]罗世瑞.国外相互保险制度简介及引入我国保险市场的探讨[J].江西财经大学学报，2003，04：33-34

[3]易辉，郝演苏.共享经济背景下的众筹相互保险[J].中央财经大学学报，2016，04：35-41.

作者简介：孙雨菲，女，汉族，对外经济贸易大学保险学院，2014级本科生，研究方向：风险管理与保险；许天元，男，汉族，对外经济贸易大学保险学院，2013级本科生，研究方向：风险管理与保险

作者：孙雨菲 许天元

健康保险风险研究管理论文 篇3：

浅析专业健康保险公司发展中的政府扶持行为

【摘要】随着我国国民保险意识的逐步提高，作为人身保险的重要组成部分，健康保险已经步入了较为快速的良性发展轨道。专业健康保险公司在健康保险承保技术等方面具有优势，但其在我国的发展却不尽如人意。社会公众健康保障需求的增长等因素，使得政府有必要对专业健康保险公司的发展进行扶持。

【关键词】健康保险 健康保险公司 保险监管

一、引言

（一）基本概念

健康保险（Health insurance）是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任的不同，健康保险可以分为医疗保险、疾病保险、失能保险、护理保险等类别；而按照给付方式的不同，健康保险可以分为给付型、报销型、津贴型三种类别。

健康保险有其自身所独有的特点。与其他寿险产品相比，健康保险主要保障的是疾病与失能风险，采用疾病发生率、住院费用率等经验数据定价，逆选择和道德风险发生率较高，对保险公司的承保、理赔等经营技术要求较高，且牵扯的利益主体较多（包含医疗服务提供方）。长期以来，我国健康险附属于寿险而发展，经营理念和经营方式大都沿用寿险模式，产品设计雷同，有效供给不足，难以满足人民群众日益增长的健康保障需求。只有实行专业化发展，不断拓宽服务领域，提高服务水平，健康保险制度才能更好地服务于社会保障体系建设。

（二）我国的健康险市场

二十世纪八十年代，我国实行公费和劳保医疗制度，人民保险意识较差，而保险市场上，人保一家独大，以产险业务作为主要经营对象，健康保险仅限于在局部地区为团体提供一定的保障。

二十世纪末，在传统的医疗体系逐渐被打破的背景下，商业保险发展迅速，人民保险意识有了一定的提高，重疾险等产品获得市场认可，健康保险发展初见曙光。

1998年，国务院公布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，允许建立企业补充医疗保险；2003年，保监会公布《关于加快健康保险发展的指导意见》，推动健康保险专业化经营。2005年和2006年间，人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康四家专业健康保险公司相继成立，经营健康保险的主体数量进一步增加。2006年，保监会颁布第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章《健康保险管理办法》。

进入21世纪以来，我国健康保险市场规模不断扩大。2002年，我国健康险保费仅有122亿元，到了2009年，此数字已经增加到了574亿元。但是，健康险保费规模占寿险保费的比例一直停留在7%到8%左右，占总保费的规模在5%到6%左右，相对规模仍然较小。

（三）专业健康保险公司现状

我国保险业的飞速发展为市场主体提供了扩张的良机，但专业健康保险公司发展势头却不甚强劲。

人保、平安、昆仑、和谐四家专业健康保险公司相继于2005、2006两年中成立。以规模最大的人保健康为例，成立初期的三年间，公司保费收入呈现爆炸式增长，而2009年至2012年四年期间，公司保费收入一度呈负增长态势，波动幅度较为剧烈，2012年保费收入同比增长9.7%的成绩已属不易。从市场占有率来看，2012年全国健康保险保费收入共计862.72亿元，人保健康以46.9亿元排名第五，市场占有率仅为5.44%，而前十名中专业健康保险公司仅此一家。自2006年以来，专业健康保险公司的数量停留在了4家，市场主体似乎都对参与健康险的专业化经营抱有一定的疑问。

可以说，专业健康保险公司的规模、数量均证明了其正处于“瓶颈期”，如何转变发展方式，借健康服务业发展之东风，实现专业突破，是专业健康保险公司以及政府应当思考的问题。

二、政府参与扶持专业健康保险公司发展的必要性

（一）健康保险边界分析

健康保险的定义及分类标准是按照保险标的和保险责任来区分的，也就是说，健康保险这一概念之内涵并不包括有关其社会性、政策性、商业性的概念。但是，要实现政府对专业健康保险公司的扶持，则应当理清健康保险在社会保险、商业保险和政策性保险之间的交叉、从属关系，以确定政策扶持的力度和范围。

商业保险的定义是从经营目标的角度出发，若经营一种险种的最主要目标就是赢利，那么该险种就属于商业保险。按照此种定义，专业健康保险公司经营健康保险的目的显然是赢利，那么其就应当具有商业保险的性质。对于商业保险，政府监管者必須明确自身定位，除了必要的监管行为外，不能对保险公司经营商业保险的行为施加过多影响。

社会保险中的医疗保险在保险责任等方面属于健康保险的范畴，且我国专业健康保险公司所开展的社会保险补充业务为社保中的大病保险提供了经营主体。但是，社会保险不应当是以赢利为目标的，专业健康保险公司经营社保补充业务的目的，归根结底是为了赚取利润，所以健康保险与社会保险之间的边界应当做出明确的区分。在保险公司的角度而言，健康保险毫无疑问是一种商业保险；而在政府的角度看健康保险，其在社会保险中的补充作用使得它带有一定的社会保险的性质。对于社会保险，政府管理者（如人社部门、卫生部门等）应当承担绝大部分管理责任，要为其盈亏负责。

政策性保险是政府为了实现某种目的，运用商业保险原理并给予扶持政策而开办的保险，政策性保险一般具有非盈利性、政府提供补贴、免税以及立法保护等特征。政策性保险的概念中含有社会保险的内容，除此之外，还包括经济政策性保险，如出口信用保险、农业保险、存款保险等关系到国计民生的领域内的保险。健康保险虽然不属于经济政策性保险，但它的特征与社会基本医疗保险、农业保险、出口信用保险类似，特别是在环境污染加重、医疗医药费用畸高的背景下，发展健康保险确有一定的政策性意义。而对于政策性保险，政府监管者（保监会）和经营者（商业保险公司）应当密切配合，共同承担经营责任。

（二）开发健康保险社会需求

近年来，由于经济的飞速发展，以雾霾为代表的环境污染和以“苏丹红”、“三聚氰胺”为代表的食品安全事故等危害人民身体健康的事件层出不穷。此外，社会保障和医疗卫生体制的不健全，导致人们获取医疗服务的成本过高，服务质量不佳，部分。因此，我国人民对健康保险的需求正处于一种“潜在”状态，亟待开发。

（三）专业健康保险公司稳健经营的需要

专业健康保险公司在稳步增长的健康险市场中，仅仅以较小的市场份额艰难的生存着。据四家专业健康保险公司2012年和2011年年报显示，人保健康分别亏损7.43亿和4.82亿，昆仑保险亏损1.25亿和1.14亿，和谐健康亏损3.3亿和盈利221万，平安健康亏损6740万和5147万。连年的亏损必然会打击市场主体的经营信心，不利于专业健康保险公司的稳健经营，此外，也会影响未来专业健康保险队伍数量的增加。

（四）发展健康服务业的需要

健康服务业主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业，覆盖面广、产业链长。

为加快发展健康服务业，国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》。这是新一届政府大力巩固和扩大医药卫生体制改革成效、保障和改善民生的又一重大举措，对于满足人民群众多层次、多样化的健康服务需求，提升全民健康素质，提高服务业水平，有效扩大就业，促进经济转型升级和形成新的增长点，具有重要意义。

三、政府参与扶持专业健康保险公司发展的具体策略

（一）政策性排他措施

专业健康保险公司目前被定位为人身险公司，受人身险的相关监管政策约束，参与人身险市场竞争。政府参与扶持专业健康保险公司，可以从确立行业标准入手，为健康保险的承保、理赔、健康管理环节设立可以提升行业竞争力的标准。由于专业健康保险公司在健康管理、医疗机构关系等方面较普通人身险公司有一定的优势，所以明确行业标准可以帮助专业健康保险公司提升市场竞争力。

其次，政府应当提升社会保险补充业务准入门槛。由于专业健康保险公司在网点数目、公司规模等方面无法与大型保险公司相媲美，使得其大病保险招标工作中常常败下阵来。但是，专业健康保险公司在大病保险等社会保险补充业务中往往具有特殊的比较优势，例如与医疗机构的合作默契、更强的医疗保险经营能力等。所以，在社会保险补充业务上提升业务准入门槛，一可以提升中标公司的资质，二可以帮助专业健康保险公司扩大保费规模，利用社会保险补充业务来积累经验，提升经营水平。

（二）深挖公众健康保险需求

目前，我国人民的健康保险需求，乃至于保险需求，均处于“潜在需求”状态。基于我国的人口基数来看，这一部分需求如果得到挖掘，将为我国保险业的发展带来进一步的推动。

政府应当与专业健康保险公司展开密切配合，借助《关于促进健康服务业发展的若干意见》发布的“东风”，展开健康管理、健康保险方面的宣传，树立健康保险业良好形象。

（三）特殊业务准入

专业健康保险公司的经营范围主要限于医疗保险、疾病保险、失能收入保险等人身险业务，但实际上，一些不属于以上范围的特殊险种也可以被专业健康保险公司所经营。以医疗责任保险为例，专业健康保险公司具备经营此险种的理由如下：

1.具备专业技术基础。专业健康保险公司通过近几年的发展，已经积累了大量的理赔数据和专项病种的风险评估经验。专业健康保险公司在医疗责任保险产品的条款设计、费率厘定和风险管控等方面也具备了一定的技术基础。专业健康保险公司经营医疗责任保险可以发挥其本身的天然优势，为医疗机构提供更为优秀的医疗责任风险管理服务。

2.具备较强的风险管理能力。首先，医疗责任保险的经营有赖于大量医学专业人员，以及熟悉医疗过程和医院管理的人员，而专业健康保险公司在这方面储备了大量的人才。

其次，当健康险客户需要进行手术时，专业健康保险公司一般都会对手术方案进行审核，并同時要求有第二手术方案评估；而经营医疗责任保险的保险公司一般也要对重大手术进行风险评估，以降低手术的风险。从这个意义上讲，由专业健康保险公司同时兼营医疗责任保险，可以将以上两个行为合二为一，既提升了工作效率，也能够利用专业健康保险公司的专业技术，提升手术风险评估的准确性。

3.具备了较为深厚的合作的基础。专业健康保险公司在日常经营过程中，已经和大量的医疗机构建立了合作关系。尤其是在经营各类政府委托业务的环节中，不仅加强了与医疗机构的合作，而且也加强了与政府卫生部门、社保部门的联系和沟通。这些优势，使专业健康保险公司在经营医疗责任保险的过程中就已经具备了与医疗机构合作的基础，而无需进行额外的投入，具有边际成本低、规模效益递增的优势。

综上所述，政府应当进一步放宽专业健康保险公司经营范围，充分发挥其专业优势，允许专业健康保险公司经营医疗责任险等险种，在实践中明确政府的责任与义务，协助专业健康保险公司开展业务并做好监管工作，确保风险可控、业务规模合理。

四、影响扶持政策效果的主要因素分析

（一）政策执行偏差

从保险公司之间的政策执行上来看，政府所制定的对专业健康保险公司的扶持政策，很可能在执行上出现偏差，表现为扶持政策对其他人身险公司同样起到很大的促进发展功效，不能够凸显专业健康保险公司的竞争优势，反而进一步蚕食专业健康保险公司的市场份额。

同时，在专业健康保险公司内部的政策执行纵向偏差，同样是影响政策扶持效果的因素之一。政府的扶持政策在专业健康保险公司内部执行时，若不能统一思想，正确理解扶持政策的颁布背景、目的和具体的施行方式，各级员工很容易触发懈怠心理，对业务的开展造成消极影响。

（二）扶持力度有限

政府围绕专业健康保险公司所制定的扶持政策若力度有限，则很难对专业健康保险公司的发展起到应有的影响。随着我国保险市场的逐步完善，市场竞争越来越向着“公平”、“效率优先”的方向发展，专业健康保险公司仅凭自身的现有竞争力和可以忽略不计的扶持力度，则很难对现有的市场结构发起挑战、争夺市场份额。

（三）扶持范围失当

专业健康保险公司所经营的领域目前仅限医疗保险、疾病保险等人身险险种，政府采用一定的扶持政策扩展专业健康保险公司所能涉及的业务领域（如医疗责任保险）时，如果不能把握好专业健康保险公司的经营能力匹配程度、险种适合程度、扶持边界等内容，很容易造成市场竞争无序、监管困难，既增加了专业健康保险公司的经营风险，又打击了市场中其他主体的经营热情。所以，政府扶持政策的范围应当谨慎评估。

参考文献

[1]范娟娟.专业健康保险公司的发展路径[J].中国金融，2012（10）.

[2]张敬振.健康保险公司经营的几点思考[J].河北金融，2009（10）.

[3]龚贻生，张蕾.商业健康保险的发展与监管[J].中国医疗保险， 2011（05）.

作者简介：高桐（1990-）男，汉族，山东济南人，中央财经大学保险学院保险专业硕士在读，研究方向：健康保险、医疗责任保险。

作者：高桐　陈奕君