48例内科病人合并精神障碍会诊分析

2022-09-12

会诊联络精神病学 (Consultation-Liaison Psychiatry CLP) 是以精神病学为基础, 研究躯体疾病患者的社会心理因素、生物学因素与精神障碍之间相互关系的一门学科[1]。随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变, 综合性医院对会诊联络精神病学的需要日益迫切。我院是一所综合医院, 内科病人出现精神症状后, 及时请精神科医生会诊, 明确诊断和治疗。现对我院2007年10月至2009年2月精神科会诊的内科住院病人情况进行回顾性分析, 报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

2007年10月至2009年6月间内科住院病人因出现精神症状而会诊的病例, 共48例 (37人) , 年龄38~87岁平均年龄 (66.7±12.09) 岁;其中:男20例 (16人) , 年龄55~87岁平均年龄 (71.9±8.35) 岁;女28例 (21人) ;年龄38~82岁, 平均年龄 (62.7±13.12) 岁;病程1个月~28年。

1.2内科疾病诊断 (前3位)

脑出血1例, 脑梗死15例, 椎-基底动脉供血不足19例, 脑萎缩4例, 冠心病32例, 高血压病17例, 肺心病3例, 慢性支气管炎并肺炎5例, 阻塞性肺气肿4例, 慢性胃炎例9例, 慢性胆囊炎2例, 脂肪肝1例, 十二指肠溃疡1例, 慢性肠炎1例, 反流性食管炎1例, 紧张性头痛1例。

1.3精神疾病诊断

脑血管病所致精神障碍-抑郁状态7例, 脑血管病所致精神障碍-幻觉、妄想状态2例, 脑血管病所致精神障碍-抑郁焦虑状态9例, 脑血管病所致精神障碍-焦虑状态3例, 脑血管病所致精神障碍-意识障碍2例, 血管性痴呆2例, 脑血管病所致精神障碍-癫痫精神运动性发作1例, 酒精所致精神障碍-震颤谵妄4例, 躁狂症1例, 抑郁症8例, 广泛性焦虑障碍2例, 惊恐障碍1例, 失眠症1例, 疼痛伴焦虑状态1例, 阿尔茨海默病1例, 躯体化障碍1例, 紧张性头痛伴焦虑状态1例。

1.4精神疾病的治疗药物

帕罗西汀片19例, 氟西汀片4例, 文拉法辛片2例, 氯咪帕明片3例, 氯硝西泮片17例, 阿普唑仑片18例, 地西泮片2例, 丙戊酸钠片4例, 奋乃静片10例, 利培酮1例, 氟哌啶醇注射液5例。

2讨论

随着社会经济的不断发展, 人们的生活学习和工作压力逐渐增加, 心理问题也日益突出, 在综合医院住院病人中, 特别是内科住院病人普遍存在精神障碍和心理问题, 这些精神障碍和心理问题的存在, 严重影响患者的生活质量, 延长了他们的恢复时间。不幸的是:这些问题一直未引起临床医师的足够重视, 即使这些患者被认识到存在精神方面的问题, 也未必得到相应的处理, 故在治疗躯体疾病的同时, 对精神障碍也进行诊断和处理, 具有重大的现实意义。会诊-联络精神病学 (CLP) 就是为解决这一临床问题而诞生并逐步发展的一门学科[1]。

研究发现, 综合医院中至少有1/3的患者伴有精神障碍;根据世界卫生组织报告, 综合医院各科确诊的患者中15%~20%有精神科问题;内科住院患者中, 伴发抑郁者占39.64%, 伴发焦虑者占35.11%[1]。

据报道, 在综合医院内科病房住院患者中, 伴有抑郁障碍者占12%~36%[2]。但往往由于内科病人合并多种疾病病情复杂, 多种临床症状相互交织, 不易判断。其次, 受文化因素影响, 病人对情感的表述较少, 故在临床上表现为精神症状表现不明显, 而躯体症状较多且不典型。最后, 由于内科医生受生物医学模式的影响, 忽视了患者的精神症状, 把许多精神病理现象作为正常心理反应, 使绝大多数具有精神障碍的患者没有得到应有的处理[3]。

我院内科2007年10月至2009年6月间共收治住院病人4079例;因精神障碍而会诊的仅为1.18% (48例) ;确诊伴发抑郁焦虑者为33例 (25人) , 占33/4079 (0.81%) 。和文献研究差距巨大。我院为综合医院, 设有精神科, 医护人员对精神障碍有一定的了解, 会诊率、精神障碍的治疗率都这么低, 许多无精神科的综合医院的精神障碍的会诊率、治疗率就可想而知。因此, 加强非精神科医护人员的精神疾病知识培训是当务之急, 只有提高非精神科医护人员的精神疾病知识, 才能提高其对精神疾病的识别率、会诊率、治疗率。

本研究中, 在48例会诊病人中, 有抑郁、焦虑临床症状者为33例 (25人) , 汉密顿抑郁量表 (HAMD) 评分为: (35.9±5.66) ;汉密顿焦虑量表 (HAMD) 评分为: (32.9±7.97) 。对于汉密顿抑郁量表 (HAMD) , 按Davis JM的划界分, 总分超过35分, 可能为严重抑郁;超过20分, 可能是轻或中度的抑郁[4]。本文中确诊为抑郁症或抑郁状态的病例为23例 (16人) , 均为中度至重度抑郁。所有病例在初次治疗好转后, 均未按医嘱要求继续服药6~9个月, 首次服药疗程均未超过3个月, 即自行停药。对于汉密顿焦虑量表 (HAMA) , 按照全国量表协作组提供的资料, 总分超过29分, 可能为严重焦虑;超过21分, 肯定有明显焦虑[4]。本文中确诊为焦虑症或焦虑状态的病例为10例 (9人) , 均为中度至重度焦虑。

由上可以看出:只要是会诊的, 都是较重的, 但即便这样, 所有会诊病例均在治疗1个月后自行停药。按疾病分布的金字塔规律, 有更多的轻至中度的病人错过了最佳治疗期。有资料显示, 临床上仅有11%需要药物治疗的抑郁症患者得到了足量、足疗程的规范治疗, 剂量及疗程不足在老年患者中尤为多见[5]。本研究中无论是抑郁还是焦虑患者, 无一例做到规范治疗。因此, 加强对这类病人的相关精神疾病的宣教是非常重要, 要让病人知道这类疾病规范治疗的必要性和重要性。

在内科, 躯体疾病的治疗是主要的。随着人们对心理健康的需求增加, 越来越多患精神障碍的病人被发现[6]。内科病人躯体疾病较多, 病情也相对较复杂, 故也较易合并精神障碍, 以器质性疾病所致精神障碍最为常见, 这是因为在综合医院多数病人以躯体疾病入院, 这些病人在缺氧、水电解质紊乱等基础上较易出现大脑功能失调, 从而出现不同形式的精神障碍, 处理当前的精神障碍是会诊的主要原因。另外躯体形式障碍于综合性医院并不少见, 且最易被误诊或漏诊, 常被误诊为心脏病、胃病、颈椎病等, 往往于反复检查后考虑精神障碍;浪费了大量医疗资源, 增加了病人的经济负担及心理负担[7]。此外慢性病长期迁延不愈, 使病人的生活和工作受到了很大的影响, 甚至丧失劳动力, 经济也蒙受巨大的损失。慢性病给事业、家庭、社会活动带来的负面影响, 是病人感到沮丧、失望、自卑和自责, 对生活失去热情, 从而出项抑郁心境[8]。研究发现, 医疗资源过度使用者一半有精神科问题[1]。但由于内科医生对相关精神疾病知识的欠缺, 使这类病人未能得到及时的诊断和治疗, 增加了病人的痛苦和经济负担, 也浪费了大量原本就紧缺的医疗资源。

生物-心理-社会医学模式的概念是由美国医生G.L.Engle于1977年首先提出的[9]。为了促进我国医学模式的转变, 从20世纪80年代初开始, 国内医学院校已陆续设置医学心理学课程[8]。可时至今日, 在临床工作中能真正转变医学模式的临床医生依旧凤毛麟角, 虽然这和病人的态度有一定的关系, 但究其根本原因是医生的观念依旧处在生物医学模式。

综合医院住院病人常伴发精神障碍, 并有逐年增加的趋势, 虽然每年申请会诊病例呈相对递增趋势, 但其绝对病例数、占所有住院病人比例仍非常小, 实际真正需要精神科医生会诊处理的病例远远不止实际会诊例数。故在综合医院普及精神卫生知识加强精神科专业知识的培训, 具有迫切的现实意义:有利于提高非精神科医生对精神障碍的识别率, 有利于患有各类精神障碍的病人得到及时妥善的治疗, 并且通过联络会诊可加强精神科与非精神科医生的联系, 有利于双方业务水平的提高, 有利于综合医院整体诊治水平的提高, 故综合性医院应大力开展会诊-联络精神病学 (CLP) , 对综合医院有越来越重要的作用。

摘要：目的分析内科病人的精神障碍的诊断和治疗。方法对会诊的48例内科病人的精神障碍进行临床分析。结果内科病人中躯体疾病合并精神障碍者, 应及时请精神科医生会诊, 明确诊断及时治疗。结论加强会诊联络精神病学的精神医学服务, 提高临床医疗服务质量。

关键词：会诊,精神障碍