手术治疗高血压脑出血的48例救治分析

自2007年10月至2009年12月, 笔者共收治48例高血压脑出血患者, 根据不同病情采用不同手术方法治疗, 取得较满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

48例中男30例, 女18例, 年龄40～75岁, 平均56岁, 有明确高血压病史22例, 入院后血压>24/16Kpa39例。

1.2 临床表现

以头痛、呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁及意识障碍为主要表现。其中突然头痛、呕吐16例;突发一侧肢体无力、偏瘫、失语22例;突然意识障碍10例。GCS评分13～15分5例, 9～12分21例, 6～8分12例, 6分以下9例, 单侧瞳孔散大12例。

1.3 出血量及部位

患者于入院后头颅CT检查:血肿部位:基底节区出血28例, 丘脑9例 (其中破入脑室5例) , 皮质下4例, 小脑部3例, 脑内多发3例;血肿量按多田氏公式计算:20～60mL32例, 60～100mL15例;破入脑室5例, 中线移位>5mm38例, 并发脑疝9例。

1.4 手术时间

发病至手术的时间, <6h12例, 6～24h17例, 24h～2d9例, ≥3d10例。

2 手术方法及结果

2.1 手术方法

手术均在气管插管全麻下进行, 依据CT体表定位, 根据血肿部位、大小及有无脑疝发生:采用去大骨瓣减压开颅11例, 骨瓣开颅23例, 微骨孔及小骨瓣开颅8例, 脑室穿刺外引流术6例, 开颅后在显微镜下操作, 剪开硬脑膜口, 用脑穿针穿刺证实血肿位置, 抽出部分血性液体, 降低颅内压后剪开脑膜, 避开主要功能区、侧裂血管区, 锐性行皮质造瘘, 直径1.5～2cm, 沿穿刺通道将窄条脑压板向血肿深入, 到达后在直视下逐渐吸除血肿, 调整脑压板及显微镜的角度清除盲角的血肿, 并以小功率电凝对活动性出血止血, 渗血用止血纱布、明胶海绵铺垫, 大部分或全部清除血肿, 彻底止血、反复用生理盐水冲洗残腔, 至冲洗液较清为止, 残腔留置硅胶引流管, 根据术中情况, 缝合或敞开硬脑膜骨瓣复位或去除。

2.2 手术结果

术后24～72h复查CT, 血肿完全清除7例, 90%以上清除30例, 60%～90%8例, 不足60%为丘脑出血破入脑室者3例。

2.3 手术疗效

2～4周行Glasgow预后评分, 恢复良好6例, 中度残废16例, 重度残废17例, 死亡9例。

2.4 并发症

肺部感染11例, 消化道出血7例, 脑梗死1例, 肾衰1例。

2.5 死亡病例

死于不可控制脑水肿4例, 死于术后再出血3例, 死于多器官功能衰竭2例, 病死率为18.8%。死亡者中:术前有脑疝5例, 血肿破入脑室3例。GCS评分<6分有6例, 年龄>60岁6例。

3 讨论

3.1 外科手术机理

高血压脑出血发病率逐年上升, 内外科治疗目前国际国外尚有分歧, 近年对脑出血的致病机理有了进一步讨论, 外科治疗在脑出血治疗中发挥着越来越重要的作用。多年以来一直认为ICH的危害机理在于血肿的占位效应并造成血肿周边脑组织缺血坏死。所以外科治疗中大量采取开颅手术清除血肿, 着眼于消除占位效应, 但疗效不理想。而手术可以消除血肿, 不仅可以减轻血肿的占位效应及缺血, 而且可以消除这些造成继发性损害的毒性效应, 提示外科治疗方法在ICH的治疗中有无法替代的作用。

3.2 手术时机

脑出血后脑水肿形成是各种因素共同作用的结果:大致包括3个阶段:早期 (发病几个小时) 是因为血浆蛋白积聚;血脑屏障渗透性升高引起;第2个阶段 (1d) 是因为凝血酶作用;第3阶段 (大约3d) 是红细胞溶解, 血红蛋白毒性作用。早期及超早期 (<6h) 手术效果好, 脑出血后3d仍考虑手术治疗, 避免脑水肿周期长、过度使用脱水剂而致肾功能衰竭。

3.3 个体化方法选择

手术的目的是主要在于清除血肿, 降低颅内压是受压 (不是破坏) 的神经元有恢复的可能性, 防止和减轻出血后一系列继续性病理变化, 打破危及生命的恶性循环。随着手术操作技术熟练提高以及微创技术的发展, 对早期患者血肿量为20～30mL考虑手术治疗清除血肿, 止血, 防止血肿扩大缩短血肿液化及吸收病程, 缩短住院时间, 使患者早日康复;对IV～V级患者征得家属同意, 无呼吸骤停、双侧瞳孔散大的情况进行手术治疗。去大骨瓣开颅术式选择:GCS评分6分以下, 中线移位>1.0cm, 血肿量大, 术前同侧瞳孔散大或缩小, 脑疝形成者;术中血肿清除后脑压仍较高, 向骨窗外膨出者;微创手术后效果不佳者。骨瓣开颅术式选择:GCS6～10分, 中线移位0.5～1.0cm, 血肿位置较深, 靠近功能区或重要血管区域;刚出现脑疝或尚无脑疝形成者。微骨孔或小骨瓣开颅术式选择:GCS10分以上, 中线偏移<0.5cm, 血肿量不太大, 位于皮质下, 基底节区, 病程≤6h, 病情较急采用微骨孔开颅, 能快速开颅, 血肿清除;而病情稳定, 病程≥3d考虑小骨瓣开颅血肿清除, 保留小骨瓣。对病情危重, 脑出血血肿主要位于脑室者, 幕下血肿较大压迫第四脑室行脑室穿刺外引流术。

3.4 术后并发症防治

(1) 术后再出血和脑梗死:术后高血压居高不下, 波动幅度大, 不稳定是再出血的主要原因, 一般血压控制在140～150/80～90mmHg范围或原基础血压降10%即可, 血压过低灌注压低易脑缺血脑梗死;术中止血不彻底或凝血功能异常也可引起再出血;另外周围环境因素的影响, 天气变化, 着凉也是再出血诱因。 (2) 肺部感染:昏迷患者常有咳嗽无力, 排痰困难, 加之气管切开, 敞开气道, 失去屏障, 易产生肺部感染且感染难控制;因此不要轻易切开气管, 术后常规带气管插管回房观察1～3d, 有时甚至5d, 估计短期内患者能清醒者不行气管切开。 (3) 上消化道出血:高血压脑出血患者早期常规应用胃粘膜保护剂, 尽早鼻饲流质中和胃酸侵蚀作用, 常规术后3d内放置胃管给药处理, 鼻饲流质营养餐保证营养供给, 促进胃肠道功能尽早恢复。 (4) 大剂量脱水剂应用, 注意肾功能保护、水电解质紊乱及酸碱平衡的纠正。高血压脑出血的外科治疗, 首先是挽救生命, 其次才是降低残废率及提高生活质量, 手术能否成功关键在于不失时机采用适当的手术方法, 较彻底清除血肿, 以缓解脑受压;同时尽量避免手术造成脑组织创伤而加重病情。

总结, 对于高血压脑出血外科治疗方式的选择, 要综合分析选择最佳术式, 结合显微操作技术, 清除血肿, 减少脑组织损伤减少并发症。同时术后采用最佳内科方法给予支持治疗和全身性治疗, 控制并发症, 提高手术的成功率。

摘要：目的 分析手术方法 治疗高血压脑出血 (ICH) 的方法 及疗效。方法 对2007至2009年在我院接受手术治疗的高血压脑出血患者的病例资料进行分析。结果 术后24～72h复查CT, 血肿完全清除7例, 90%以上清除30例, 60%～90%8例, 不足60%为丘脑出血破入脑室者3例。结论 应结合患者情况与医师临床经验选择适当的手术方式。

关键词：高血压,脑出血,手术方式

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