老年人慢性心力衰竭48例临床分析

2022-09-11

慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭, 是大多数心血管疾病的最终归宿, 也是最主要的死亡原因。而老年人是心血管疾病的高发人群, 故慢性心力衰竭也成了老年人的致命杀手, 及早对其进行医学干预是改善病情、提高患者生存质量的有效手段。我院自2007年以来, 收治老年人慢性心力衰竭48例 (包括左心衰竭和右心衰竭) , 现将其临床诊治情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

48例老年人慢性心力衰竭患者, 男38例, 女10例, 男女比例为3.8:1。年龄59~78岁, 平均66.5岁, 其中59-64岁3例, 65-69岁29例, 70~74岁11例, 75~78岁5例。基础疾病:高血压病24例, 占50%, 冠心病11例, 占27.1%, 2型糖尿病14例, 占29.2%, 慢性支气管炎并肺气肿5例, 占10.4%, 心律失常5例, 占10.4%。其中高血压合并冠心病6例, 占12.5%, 冠心病合并2型糖尿病4例, 占8.3%。诊断依据均依据第6版《内科学》对慢性心力衰竭的诊断要求: (1) 存在器质性心脏病的客观依据:冠心病、高血压心脏病、慢性肺原性心脏病、糖尿病性心脏病、心律失常。相关的实验室检查, 如血糖、心电图等结果异常。 (2) 部分存在左心衰竭的肺淤血表现:程度不同的呼吸困难, 从劳力性呼吸困难到夜间阵发性呼吸困难不等, 临床症状明显。 (3) 部分存在右心衰竭的体循环淤血表现:下垂部位的凹陷性水肿, 颈静脉充盈, 肝脏肿大, 转氨酶升高。 (4) 异常的心脏体征:除基础心脏病的原有体征外, 22例患者心脏扩大, 15例患者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

1.2 诱发因素

上呼吸道感染17例;突停降压药4例;糖尿病控制不良3例;房颤2例, 室性期前收缩2例;冠心病发生心肌梗死5例;过劳2例;情绪激动2例;过食油腻食物1例, 其它原因10例。

1.3 临床表现

临床表现复杂多样。除基础疾病的症状外, 33例有程度不等的呼吸困难。17例咳嗽、咳痰, 其中10例伴发热, 5例白细胞升高, 1例伴咯血。11例乏力、疲倦、心悸, 精神不振。6例腹胀、食欲不振。

1.4 治疗

(1) 治疗目的: (1) 缓解症状; (2) 提高运动耐量, 改善生活质量; (3) 阻止或延缓心室重塑; (4) 降低死亡率。

(2) 治疗经过: (1) 针对基础疾病的治疗:药物控制高血压, 降血糖, 改善冠心病的心肌供血, 控制心律失常, 控制感染等。 (2) 一般治疗:卧床休息, 控制体力活动, 避免精神刺激, 消除心力衰竭的诱发因素, 控制钠盐的摄入。 (3) 给予呋塞米100mg静脉推注, 1d2次, 连续使用1~3d, 然后根据病情改善具体情况, 部分继续口服呋塞米20mg, 1d2次, 部分改服氢氯噻嗪25mg, 隔日1次, 长期维持。同时根据患者尿量情况给予10%氯化钾入液静滴。 (4) 急性期给予西地兰0.2mg, 加入10%葡萄糖20mL中静脉推注, 根据具体情况重复使用, 病情稳定后给予地高辛0.125mg口服, 每日1次。 (5) 口服卡托普利12.5mg, 1d2次。 (6) 病情稳定后, 除5例慢性支气管炎并肺气肿患者外, 均给予美托洛尔6.25mg, 每日1次, 逐步增至12.5mg, 每日1次, 长期维持。 (7) 均给予复方丹参注射液20mL入液静滴, 每日1次, 连续使用10d。

2 疗效判断

主要根据症状、体征的改善综合判断。显效:胸闷、憋喘、心慌等症状明显改善, 一般活动不受限。有效:上述症状、体征减轻, 休息时无自觉症状。无效:上述症状、体征无改善, 休息时症状不消失。

3 结果

48例患者中, 显效37例, 占77%, 有效9例, 占18.7%, 无效2例, 占4.71%。

4 讨论

4.1 老年人慢性心力衰竭的临床特点

老年人由于各器官功能衰退和老化, 抗病能力降低, 免疫功能低下, 身体自我调节功能减退, 特别是合并不同的严重基础疾病, 在各种诱发因素的作用下, 极易发生心功能不全, 直至发展为心力衰竭, 轻者影响生活质量, 重者发生生命危险。鉴于老年人的生理机能特点, 老年人的病情有发病急、进展快、临床表现不典型、病死率高的特点。心力衰竭造成心排血量下降, 不能满足机体代谢的需要, 器官、组织血液灌注不足, 从而引发多系统的功能障碍, 危险性进一步加大。

4.2 老年人慢性心力衰竭的鉴别诊断

心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。但老年人慢性心力衰竭患者以上各项指标模糊、不典型, 并且合并疾病多, 很易与另外一些老年人疾病混淆, 从而造成误诊、漏诊, 需仔细鉴别。

(1) 支气管哮喘:青少年时发病, 多有过敏史, 发作时双肺可闻及典型的哮鸣音, 咳出白色粘痰后可缓解。左心衰竭的“心源性哮喘”需与之鉴别。 (2) 肝硬化腹水:原有肝病史, 肝功检查结果异常, 无颈静脉充盈等上腔静脉回流受阻的体征。慢性右心衰竭需与之鉴别。 (3) 慢性肺源性心脏病:咳嗽、咳痰、气促, 活动后可有心悸、呼吸困难, 乏力, 劳动耐力下降, 临床症状与心力衰竭非常相似, 但肺功能检查异常, 可资鉴别。

4.3 老年人慢性心力衰竭的治疗特点

鉴于老年人的生理机能特点, 其临床用药也有其特别处, 需引起注意。

4.3.1 利尿剂的应用

原则上应选择作用轻、排泄快的药物小剂量使用, 并严密注意体液电解质平衡情况。

4.3.2 洋地黄药物的应用

作为正性肌力药物, 洋地黄用于治疗心力衰竭已有200余年的历史。临床经验证明, 加用地高辛可明显改善症状, 减少住院率, 提高运动耐量, 增加心排血量。但洋地黄药物是一把双刃剑, 其用药安全窗很小, 轻度中毒剂量约为有效治疗剂量的2倍。而老年人慢性心力衰竭患者常存在肾功能不全、高血压病、冠心病等, 这些基础疾病以及治疗基础疾病的药物常可影响洋地黄药物的排泄, 从而造成洋地黄中毒的发生。所以, 老年患者在应用洋地黄药物时, 剂量上应小心斟酌, 一般采用常规量的1/2或2/3。

4.3.3 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 的应用

ACEI扩张血管, 抑制交感神经, 对抗心力衰竭时交感神经兴奋的不利影响。更重要的是, ACEI可抑制心脏组织中的肾素血管紧张素系统, 改善和延缓心室、心肌、小血管的重塑, 可达到维护心肌的功能, 推迟充血性心力衰竭的进展, 降低远期死亡率的目的。目前大量的研究表明[2], 心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。患者的心肌损害、心脏扩大、心肌肥厚、心肌纤维化, 再加上左室内压较高的血流向低压的左室侧壁发生分流, 逐渐引起心脏的横向重构并形成球形心, 造成心室顺应性下降。若以上病变持续发展, 随着时间的推移, 心力衰竭必然出现。此时, 心肌电传导的各向异性增加, 使冲动传导不均一、不连续, 容易诱发心律失常和猝死。基于这种理论, 心衰治疗的重点就是减轻并逆转心室的重构和心肌纤维化[3]。而ACEI就可达到这个目的, 凸显了其在治疗心力衰竭的特殊重要性。使用时从小量开始, 渐增至最大耐受或靶剂量 (不按症状改善调整剂量) 。如能耐受, 终生应用。禁忌证:严重肾功能损害 (血肌酐>3mg/dL) 、高血钾症 (血钾>5.5mmol/L) 、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。

4.3.4 受体阻滞剂的应用

受体阻滞剂应用在慢性心力衰竭的治疗上, 是革命性用药, 是颠覆性的用药理念。传统观念来看, β受体阻滞剂有负性肌力作用, 一直禁用于心力衰竭的治疗。现代认识到交感神经的长期激活实际会对心肌产生有害影响, 导致心衰恶化, 加速死亡。β受体阻滞剂可对抗这一效应。现代的临床医学研究与实践证明, 使用?受体阻滞剂后可明显提高运动耐量, 降低死亡率。但应用时也不可忽视其负性肌力作用及禁忌证。应待心衰稳定后, 在无禁忌症的情况下, 从小剂量开始, 逐渐加量, 适量长期维持。

摘要：目的探讨老年人慢性心力衰竭的临床特点及治疗用药特点。方法回顾我院收治的48例老年人慢性心力衰竭的诊治经过, 进行分析。结果采用综合治疗, 疗效显著。结论结合老年人的生理机能特点, 用药个性化, 大大提高疾病的改善率。

关键词：老年人,慢性心力衰竭,临床分析