老年肺心病合并多器官功能障碍综合征(附60例临床分析)

2023-02-10

肺心病为老年人的常见多发病, 老年人由于心、肺功能已逐渐减退, 加之肺部疾病由此而带来的一系列生理、病理变化是MODS发生的重要病理基础。我院2006年1月至2008年6月共收治确诊肺心病患者60例合并MODS, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

确诊肺心病合并MODS60例, 年龄65~89岁 (平均76.6±5.4) 岁;其中男性46例, 女性24例, 慢性阻塞性肺疾病5 9例, 占9 8.3%, 胸廓畸形1例, 其中咳喘史≥10年者48例, 占80.0%, 36例住院≥2次, 病程17~23年 (平均18.3±5.1) 年。

1.2 诊断标准

全部病例符合1977年全国肺心病学术会议的诊断标准, MODS的诊断参照1995年全国危重病急救医学学术会议通过的MODS诊断标准[1]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析, 死亡危险因素分析用相对危险度比数比 (odds ratio) 及单因素分析χ2检验, (α=0.05) 。

2 有关MODS的临床资料

2.1 MODS的易患因素

60例MODS患者全部均有支气管—肺感染, 其中并发心血管疾病 (29例) 、心律失常 (18例) 和水电解质及酸碱失衡 (12例) , 其次还有贫血、糖尿病、高粘血症或继发性红细胞增多症、以及利尿剂使用失当等。

2.2 MODS的分布情况 (见表1)

2.3 衰竭器官数目与预后的关系 (见表2)

2.4 治疗方法与预后

所有病人入院后均给予一般综合疗法, 包括低流量持续吸氧、抗感染、支气管平滑肌舒张剂以及控制心力衰竭, 纠正水盐电解质紊乱, 营养支持治疗及对症处理。结果MODS的60例中死亡20例, 占33.3%。

3 讨论

3.1 老年人并发MODS的特点

3.1.1病死率和发病率高国内报告[2]肺心病进行加重期并发MODS的发病率为30%~40%, 病死率为45%。本文MODS的发病率为53.6%, 病死率为33.3%, 与之相符。其原因主要和以下因素有关: (1) 本组病人均系老年人大多患有多种疾病且病史很长, 器官受累较多, 加之心肺功能差, 新陈代谢往往呈负平衡, 机体营养差, 免疫功能低下, 一旦发生肺部感染就难于控制。 (2) 老年人的呼吸系统及器官老化, 呼吸道清除能力下降, 自然防御机能减弱。老年人机体免疫功能低下, 器官储备功能减退, 能量代谢降低。 (3) 老年人由于上述原因应用抗生素的频率较高往往导致细菌耐药, 尽管二联或以上抗生素而不能达到理想的治疗效果, 成为启动MODSE的重要原因。

3.1.2老年人发生MODS的主要病因以感染和重要脏器基础疾病的恶化最常见[6]。本组60例MODS患者全部均有支气管—肺感染。因此感染是肺心病进行加重期的首要诱因, 所以有效的抗感染是治疗的中心环节。其次, 心血管合并症和心律失常相当多见, 该组病例分别为29例次 (48.3%) 和18例次 (30.0%) , 这与魏丹霞等报道[5]相似, 这些合并症极易与原发肺疾病互为因果, 导致病情恶化, 应引起重视。

3.1.3病死率与器官衰竭数目及种类有关。Fry等[3~4]提到单器官衰竭的病死率为23%, 2个器官为53%~60%, 3个为91.7%, 4个为100%。本组2个器官衰竭的病死率为19.2%, 3个为62.5%, 4个为100%。病死率随器官衰竭数目的增加而上升。由表2所示, 2个和≥3个脏器衰竭的病死亡率与衰竭器官脏器数目成正相关。肺和心脏为本组MODS的起始衰竭器官, 且受累机会最多分别为35.4%和34.2%, 其次为脑, 占11.4%, 受累机会较少的依次为肾、肝、胃肠。本组无波及造血系统的病例, 脏器序贯损害的基本规律为:肺、心、脑、肾、肝、胃肠, 胃肠衰竭出现较晚、较少 (10例) , 但全部均死亡, 此与文献报告一致[5]。提示肺、心衰竭是老年肺心病MODS的始动原因, 脑为心肺外最易受累的器官, 一旦发展以代谢、肝、肾衰竭为主, 病死率也随之上升, 胃肠衰竭多系晚期或终末期的表现。

3.2 处理原则

老年人肺心病合并MODS的病情险恶, 进展迅速, 病死率高。早期预防、早期诊断、早期治疗是降低病死率的关键。由于感染是肺心病进行加重期的首要诱因及始动因素, 应根据痰培养和药敏试验针对性地使用抗生素, 一般应联合使用2种以上抗生素。在痰培养阳性率低、需要时间长的现有条件下, 一般采取经验治疗。除保持呼吸道通畅, 纠正缺氧, 心衰及水盐电解质紊乱加强营养支持治疗外, 对MODS老年患者, 应特别注意加强肾功能保护, 慎用或不用肾毒性药物, 严密监测肾功和尿量变化。急性胃肠功能衰竭, 早期缺乏特征性表现, 直至发生上消化道出血才引起重视。除对出血应及时进行相应的治疗外, 有必要加强预防, 例如适当应用制酸剂和胃粘膜保护剂。应加强对生命体征及重要脏器的监护, 防止在慢性疾病和原发病的掩盖下而忽视对MODS的发生和变化。

摘要：目的探讨老年人肺心病合并多器官功能障碍综合征 (MODS) 的临床特点及近期预后。方法对60例确诊肺心病并于急性加重期并发MODS老年患者的临床资料进行回顾行分析。结果全部病例均有明显的支气管—肺感染, 提示感染为肺心病并发MODS的主要易患因素。衰竭器官发生频律依次为:肺、心、脑、肾、肝、胃肠, 其中以肺性脑病并发应激性溃疡病死率最高。结论老年人肺心病合并MODS发病率和病死率较高, 临床上应予高度重视, 早期发现, 综合治疗。

关键词：肺心病,多器官功能障碍综合征,老年人