经单鼻孔—蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤

垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤, 人群发病率一般为1/10万。其治疗方法包括药物治疗、手术切除和放射治疗等。其中, 手术治疗是垂体肿瘤的根治方法。随着显微外科技术的发展, 经蝶窦入路作为切除垂体腺瘤的首选手术方式, 已成为颅底外科行垂体腺瘤切除术的主要途径[1,2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组垂体腺瘤患者37例, 其中男性17例, 女性20例, 年龄34～68岁, 平均44.5岁。病程4个月～6年。所有病例均经术后病理及免疫组化证实;术前、术后均行垂体五项及皮质醇检查。临床表现主要表现为头痛、闭经、溢乳、肢端肥大、视力视野改变和相关内分泌变化。术前内分泌指标异常者33例, 闭经16例, 泌乳12例, 肢端肥大症3例, 皮质醇增多症 (Cushing综合征) 7例, 视力或视野改变34例。所有病例均经过头颅CT和MRI检查。显示病变位于鞍内, 直径<1cm (微腺瘤) 10例, 1～3cm (大腺瘤) 12例, >3cm (巨大腺瘤) 15例。

1.2 方法

术前3d应用抗生素滴鼻液, 术前1d修剪鼻毛。患者仰卧位, 头部抬高约15～20°, 前额与下颌线保持水平。用碘剂消毒鼻粘膜。将扩张器置于术侧鼻孔开口处, 缓慢逐渐撑大, 再将扩张器插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁。术中探查寻找蝶窦开口, 将蝶窦开口粘膜部分剥离扩大, 充分显露骨性蝶窦开口及前壁, 以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁, 一侧蝶底开窗向外侧应限制在距蝶窦口1cm之内, 打开蝶窦后显微镜下可见正前方的蝶鞍, 确认鞍底及中线位置。蝶鞍的开窗约1.5cm×l.5cm大小, 暴露鞍底硬膜, 经穿刺确认为非出血性疾病后, “十”字形切开硬膜, 电凝其边缘止血, 此时可见肿瘤组织多呈灰白色, 用环形刮匙刮除肿瘤组织, 切除肿瘤时可先按鞍底方向切除肿瘤, 再向鞍内侧方、上方切除肿瘤。肿瘤切除后, 可见到鞍隔下降, 鞍窝内用止血纱布或明胶海绵填塞止血, 不必完全封闭鞍底缺口, 以便于有效引流。术中如出现脑脊液漏, 可用明胶海绵加EC耳脑胶修补鞍底。检查鼻腔止血情况, 复位鼻中隔和粘膜, 纱条填塞双鼻腔止血, 术后3d取出双鼻腔填塞的纱条。

2 结果

术后复查MRI, 全部切除19例, 大部分切除16例, 部分切除2例。主要并发症为脑脊液漏8例、鼻腔粘连1例及尿崩症8例。术后患者症状均有不同程度的恢复及改善, 视野缺损偏盲者在术后1周内基本恢复, 视力减退者有明显提高, 泌乳者术后停止, 8例出现暂时性脑脊液鼻漏, 均不需再次手术修补, 经过半卧位休息、腰穿及腰蛛网膜下腔置管引流后痊愈, 鼻腔粘连者行分解后治愈尿崩症患者经过补液、注射垂体后叶素或口服去氨加压素治疗后, 尿量控制在正常范围。术前内分泌指标异常者33例, 术后3个月复查内分泌指标恢复正常28例。术后随访复查内分泌指标及鞍区MRI, 复发者5例, 其中1例再次行经蝶入路手术, 其余行放疗或其他入路手术切除, 全组无死亡病例。

3 讨论

3.1 单鼻孔经蝶窦手术适应证

对于蝶窦气化条件好的微小型垂体瘤目前采用经蝶入路手术己成共识, 大型或巨型垂体瘤以何种手术入路为佳尚不统一[3]。本组病例在临床上选择经蝶手术的适应证主要是: (1) 蝶鞍明显扩大, 肿瘤大部分位于鞍内; (2) 视交叉前置型垂体瘤; (3) 垂体瘤向鞍上扩展, 但不呈哑铃形, 未向鞍旁侵袭, 且影像学提示肿瘤质地松软; (4) 垂体瘤一般<6cm, 少数>6cm, 但鞍上、鞍旁扩展形态尚可者; (5) 高龄、体弱不能耐受开颅手术者。禁忌证是鼻炎、蝶窦炎、垂体瘤向侧方、额叶底、鞍背后方发展及蝶窦气化不良者。

3.2 手术注意要点

(1) 术前应行蝶鞍的薄层冠状CT扫描检查, 以帮助确定蝶窦气化程度及分型。 (2) 清洁消毒鼻腔, 减少感染。 (3) 选择肿瘤生长偏向的对侧鼻腔入路, 将扩张器置于术侧鼻孔开口处, 缓慢逐渐撑大以避免快速扩大将鼻孔撕裂。 (4) 鼻腔牵开器严格按中线进入, 以防损伤颈内动脉、海绵窦和视神经等。中线以梨状骨为标记, 牵开器前端上部应接近上鼻甲, 以利蝶窦开口显露。 (5) 仔细辨认蝶窦变异及蝶窦隔位置及蝶鞍形状, 以明确鞍底位置所在。 (6) 蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间, 并常以鞍底前壁和下壁转折处为中心。 (7) 术中切除肿瘤时尽量平行推进, 肿瘤切除的顺序应该是:先下部及两侧, 后上方, 以免鞍隔过早坠落影响手术操作;避免鞍隔被撕破出现脑脊液漏妨碍视野和影响肿瘤全切, 减少蛛网膜撕裂脑脊液漏的可能。 (8) 正常垂体组织呈橘黄色, 质韧不易吸出。多数瘤体质地较软, 呈灰白色。可用取瘤钳、小刮匙和吸引器完全切除。术中应仔细辨认残留垂体, 以免损伤。 (9) 术中应注意海绵窦壁后部的保护, 避免搔刮, 以免损伤垂体下动脉。 (10) 肿瘤切除后鞍窝内用止血纱布或明胶海绵填塞止血, 不必完全封闭鞍底缺口, 以便于有效引流。有人认为仅在术中发现脑脊液流出或肿瘤残腔过大时才强调填塞自体脂肪瓣, 并用自体骨片或钛网修补鞍底, 否则可旷置。蝶窦一般保持开放状态。

3.3 手术并发症及其处理

3.3.1 蝶窦及鞍底并发症

常见的有蛛网膜下腔出血、血管痉挛及脑脊液鼻漏等。蛛网膜下腔出血多系蝶鞍内压力较高而肿瘤质地又较软, 切开鞍底硬膜后肿瘤迅速膨出, 瘤壁下塌过快而导致附着其上的穿支动脉破裂出血。因此, 术中切开鞍底硬脑膜时切口应从小逐渐扩大, 肿瘤膨出时用棉片控制速度。术后发生脑脊液鼻漏, 可嘱病人平卧休息, 禁止鼻孔填塞, 防止脑脊液逆流引起颅内感染, 一般大多可自愈。严重的脑脊液鼻漏, 可尽早行腰池引流。

3.3.2 鞍内鞍上及鞍旁并发症

颈内动脉损伤发生率为0.4%～1.4%, 术前应充分了解病人的影像解剖学资料, 包括颅底片、蝶鞍的薄层冠状CT及MRI等, 分析颈内动脉与蝶窦的解剖毗邻关系, 术中一定要掌握侧方暴露的范围, 注意鞍底骨窗不宜过大。尿崩症是术后早期最常见的并发症, 约占60%～80%[4], 是由视上核、室旁核、垂体后叶径路损伤, 抗利尿激素分泌减少所致[5]。若发生尿崩, 给予垂体后叶素或弥凝 (去氨加压素) 可以有效控制尿量, 并及时动态观察和调整电解质平衡[6]。其它的并发症有颈内动脉海绵窦瘘、动眼神经、外展神经损伤以及下丘脑损伤导致术后水、电解质紊乱、高热、昏迷等。

经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤, 不需做任何切口不必分离上唇及鼻中粘膜, 保持其完整性, 符合正常的生理解剖特点, 手术路径短, 可避免鼻中隔穿孔, 损伤较小, 可明显缩短手术时间, 避免了广泛剥离鼻腔粘膜所造成的面部麻木和鼻腔结构及功能上的改变。避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等的损伤, 不易伤及丘脑下部, 减少了手术出血量、尿崩及精神症状等并发症。经单鼻孔蝶窦入路手术效果及术后并发症的发生率与经唇下入路相当, 但术后病人痛苦小, 恢复快。与经颅手术相比提高了肿瘤全切除率。

摘要：目的 通过分析37例患者的临床资料, 总结临床经验, 对于手术相关的一些问题进行探讨, 以提高手术成功率和疾病的治愈率。方法 采用经蝶入路, 为37例不同类型的垂体瘤患者进行显微切除术, 并对其手术入路、术中操作和并发症进行临床分析。结果 垂体腺瘤全切除19例, 大部分切除16例, 部分切除2例, 无死亡病例。术后患者症状均有不同程度的改善。结论 经蝶垂体腺瘤切除术简便、安全、准确性高, 且能减少对正常组织的损伤, 减少并发症的发生, 适用于切除绝大多数垂体腺瘤。

关键词：垂体腺瘤,单鼻孔,蝶窦,显微外科

参考文献

[1] 赵卫国, 张天锡, 沈建康, 等.经单侧鼻前庭-中隔-蝶窦进路切除垂体腺瘤[J].中国耳鼻喉颅底外科杂志, 1996, 2:166～168.

[2] 魏少波, 周定标, 张纪, 等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2001, 6:72～75.

[3] 廖建春, 范静平, 陆书昌, 等.经蝶窦进路显微手术适应证的探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 1997, 11:75～76.

[4] 胡军民, 薛德麟, 马廉亭, 等.垂体瘤显微手术治疗探讨[J].临床外科杂志, 2004, 12 (8) :500～501.

[5] 孙炜, 庞琦, 魏林, 等.经单侧鼻腔蝶窦入路垂体手术并发症的防范与处理[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8 (2) :52～56.

[6] 吕著海, 吕涛.84例鞍区肿瘤术后水钠失衡的临床分析[J].临床神经病学杂志, 2003, 16 (6) :364～365.