不同手术入路对髋臼双柱骨折远期疗效的影响

笔者对我院2005年至2009年间行开放复位内固定术的26例共26髋臼双柱骨折进行了总结, 并企图说明不同的手术入路对于髋臼双柱骨折可能导致的远期疗效差异, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例患者共26髋, 其中男19例, 女7例, 年龄18~53岁, 平均37.2岁, 全部为交通事故伤, 根据Letournel髋臼骨折分型标准全部确诊为典型的髋臼双柱骨折, 无其他严重并发症如头颅、胸、腹外伤, 下肢骨干骨折以及坐骨神经损伤等, 通过X线摄片和CT发现全部病例都有显著的前柱和后柱移位, 皆存在不通程度的股骨头中心性脱位和严重的头臼匹配不良。

1.2 治疗方法

26例患者共26髋全部接受了开放复位内固定术, 其中A组13例采用了前后联合入路, B组13例采用了K-L入路。制订手术入路的依据是:A组前柱骨块相对较小, 骨折线远离骶髂关节, 主骨相对较大且破坏不严重, 能为内固定物提供可靠的把持力, 故选择前后联合入路, 先行前方髂腹股沟入路将前柱骨块解剖复位并和主骨固定, 后行K—L入路将后柱复位并固定;B组前柱骨块巨大, 骨折线靠近骶髂关节, 主骨相对较小且破坏严重, 不能为内固定物提供可靠的把持力, 故本组仅行L入路, 术中尽可能将矫正股骨头中心性脱位, 将后柱移位的骨块和前柱进行复位并固定, 而前柱骨块和主骨之间的移位则不予矫正和固定, 术后维持股骨髁上牵引4周, 预防患侧骨盆的卢侧移位。

2 结果

26髋术后早期经CT证实全部获得了理想的头臼匹配关系 (移位<3mm) , 无一例出现内固定螺钉进入关节, 无一例并发医源性血管、神经损伤, 无l例感染和DVT形成。全部病例在术后第8周都进行了徒手步行和爬斜坡等功能锻炼和髋外展肌力量锻炼等。术后第27个月的影像学检查结果:髋关节退行性变表现6例, 其中A组4例, B组2例;异位骨化A组8例, B组1例;股骨头坏死A、B组各3例。术后第27个月Harris评分情况:在负重时疼痛、行走辅助、步行距离、上下楼梯情况、活动水平5个方面, 2组得分平均值无显著性差异, 几乎得满分。而在跛行情况、髋关节受限及肢体短缩、关节活动范围3个方面, B组得分平均值比A组高出13分。综合B组Harris评分平均值为91分, A组Harris评分平均值为79分, B组Harris评分平均值显著高于A组, 结果显示B组远期疗效优于A组。

3 讨论

近年来, 许多学者的观点认为, 前后联合入路是治疗髋臼双柱骨折的最佳入路口, 其方法是先行前方髂腹股沟入路或S-P入路将前柱骨块复位并和主骨固定, 后行K-L入路将后柱复位并固定。前后联合入路存在如下缺点:复位前柱骨折时对外展肌行广泛剥离, 必要时行逢仗肌、股直肌起点截骨或剥离, 对关节前方关节囊进行剥离甚至行大转子截骨, 这种做法首先必然会导致前柱骨块血供的大面积破坏, 术后出现髋臼坏死的可能性增大, 异位骨化出现机率增高, 再者极可能出现外展肌和屈髋肌群无力和广泛瘢痕形成, 从而可能导致远期髋关节僵硬和跛行。考虑上述A、B组的Harris评分差异, 笔者以为复位前柱时广泛的软组织损伤是导致该差异的主要因素。K-L入路对软组织的损伤很小, 其缺点是通过此切口对前柱骨折复位几乎不可能。因此, 根据以上描述, 几乎可以推断对于一个移位严重的髋臼双柱骨折, 要想获得解剖复位, 必须牺牲外展肌和屈髋肌群的部分功能。但是, 笔者认为, 存在一种情况对于双柱骨折可以避免应用前后联合入路, 即仅行K-L入路便可以达到治疗目的。首先, 我们应该认识髋臼手术的目的是恢复头臼的匹配关系, 而不是必须对每一块有移位的骨块进行解剖复位, 而前方入路的主要目的是将前柱骨块准确地复位到主骨上并固定, 头臼匹配良好和骨折解剖复位应该是两种不同的概念, 譬如考虑上面提到的继发性匹配问题, 笔者认为从髋臼的角度来观察, 它不是解剖复位的, 但骨折愈合后远期关节功能理想。因此, 笔者考虑对于一些双柱骨折, 手术只要做到继发性匹配就可以了, 而不必进行创伤巨大的前柱骨块复位和固定。B组患者的手术方案正是基于这种考虑而仅仅进行了后入路复位和内固定。

综上所述, 笔者得到的结论是, 髋臼双柱骨折手术治疗时前方入路所造成的软组织损伤是导致远期跛行、关节功能障碍的主要因素, 进行此类骨折复位时, 如果能够通过后入路获得头臼的良好匹配, 没有必要进行前方入路将前柱骨块准确复位到主骨上。

摘要：目的 不同手术入路对髋臼双柱骨折远期疗效的影响。方法 选择26例共26髋臼双柱骨折患者, 分为A组和B组各13例。A组采用前后联合入路, B组采用了K-L入路。结果 术后第27个月Harris评分, A组平均值79分, B组平均值为91分, B组远期疗效优于A组。结论 手术入路的不同极可能是导致2组远期疗效存在差异的主要原因。

关键词：髋臼双柱骨折,手术入路,远期疗效

参考文献

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