甲状腺功能亢进症手术后复发再手术手术入路探讨(附38例报告)

2022-09-10

双侧甲状腺切除术是治疗甲状腺功能亢进症的标准手术。手术的复发率约5%左右。甲状腺术后复发的治疗。目前有3种方法, 即药物治疗, 碘131治疗, 和再手术治疗。药物治疗因服药时间长, 复发率高。往往对于农村患者来说, 无良好的依从性。选择碘131治疗者, 因为治疗后甲状腺功能低下发生率几乎达100%而使年轻的患者不愿意选择。因此, 部分患者仍然希望通过再次手术而获得痊愈。本文对本院自2000~2009年间, 我院采用横断颈前肌群入路对复发甲状腺功能亢进患者进行再手术治疗36例进行总结。探讨甲状腺功能亢进患者的再手术入路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2000年1月至2009年12月9年间, 共行复发性甲状腺功能亢进症再手术治疗36例, 其中男9例, 女27例。年龄35~46岁。再次手术距离初次手术时间最短1年, 最长12年, 平均5年。术前检查单侧腺体肿大者28例, 双侧肿大者8例。

对单侧复发者, 行复发侧甲状腺次全切除术。对双侧复发者, 行双侧甲状腺次全切除术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

经T3、T4、TSH检查证实为甲亢复发并排除垂体型甲亢。服从甲硫咪唑或丙基硫氧嘧啶至T3、T4、TSH正常。再服用卢戈氏液0.7m L, tid, 10d行术前准备。基础代谢, 血压、心率全部下降至正常。

1.2.2 手术方法

全部采用原切口切开皮肤, 颈阔肌, 向上向下分离皮辨。如初次手术已结扎颈浅静脉者, 于胸锁乳突肌前缘之间横断舌骨下肌群。如未结扎颈浅静脉者, 则先结扎颈浅静脉后, 再横断舌骨下肌群, 直到甲状腺表面。先处理舌骨下肌群上半部分与甲状腺粘连。沿甲状腺外侧沿找到甲状腺光滑面。以蚊式止血钳自侧面插入, 沿甲状腺前面穿过, 自舌骨下肌群断面穿出。上钳并切断粘连肌肉。结扎止血。逐钳完全分离开甲状腺上部与表面粘连之舌骨下肌群。同法分享甲状腺下部与表面粘连之舌骨下肌群。完全显露肿大之甲状腺。

1.2.3 结果

行单侧复发甲状腺切除者, 术中出血约80~100m L。双侧切除者约100~120m L。均不用输血。手术时间单侧切除者40~70min, 双侧切除者约80~120min。本组病例无术后出血、窒息、甲亢危象等并发症发生。术后暂时性低钙2例, 经静脉注射钙剂后, 2d后恢复正常。考虑为甲状腺旁细胞术中挤压, 降钙素入血所致。1例发生进食流质后呛咳。经嚼食苹果, 沙梨等水果。1周后恢复正常。所有病例经再次手术均治愈。追踪无再次复发。

2 讨论

2.1 甲状腺次全切除术

目前治疗甲状腺功能亢进症的标准手术。复发的原因有很多, 最常见的原因是甲状腺残留过多。但是, 也因为手术没有根除病灶, 常在一定促发因素作用下激发自身免疫系统的异常反应而复发[1]。

2.2 面对复发的再治疗

目前以服用抗甲状腺药物和I131为主。再次手术因为术中出血多, 副损伤多而让病人不愿意承担风险。外科医生也因为甲亢复发非恶性病变而不愿意再次冒风险行手术治疗。本文总结的38例病例中, 均为甲亢复发病例。因此, 甲亢术后复发者, 对于年轻的病患, 也是一个较好的选择。

2.3 手术入路的选择

目前, 甲状腺再手术的入路较多。主要有: (1) 正中入路[2]即分离皮瓣后。切开颈白线, 显露气管。该入路的优点是可以防止术中对气管的挤压, 并在术中发生气管塌陷时, 可以随时行气管切开, 保证手术的安全。但是, 缺点是切开部位是甲状腺再次手术粘连最严重的部分。分离甲状腺时出血多。耗时长。 (2) 胸锁乳突内侧入路[2]:该入路在胸锁乳突肌内侧直接于甲状腺表面纵行分开颈前肌群, 沿甲状腺包膜向内前及内后进行分离, 优点是易找到正常的解剖平面, 避开气管前及后方之颈血管神经鞘, 行甲状腺切除术较容易, 且出血少, 手术时间短。并发症少。 (3) 胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌之间入路[2]该入路适合甲状腺癌的根治性切除。但是, 损伤喉返神经机会较大。 (4) 正中入路与侧入路结合[2]。先按正中入路分离, 再沿胸锁乳突肌内缘分开颈前肌直达甲状腺包膜, 在胸锁乳突肌深面由处向内甲状腺与颈前肌群之间的正常解剖间隙分离并与正中切口会师。该手术的优点是在正中入路发生大出血时, 仍可以进行分离并处理合并症。 (5) 术者自行设计横断甲状腺舌骨下肌群侧入路。具有正中入路与侧入路的所有优点。由于术中的缝合面均位于甲状腺的前面。因此, 粘连面往往了位于气管前甲状腺与舌骨下肌群之间。在甲状腺复发时, 上极, 下极、两侧面粘连较少, 光滑。从外侧面找到甲状腺的光滑面后, 往往可以较顺利地找到上极及下极的无粘连区, 进入正确的解剖层面。因此, 对分离甲状腺, 采用大块分离, 钳夹, 结扎可最大程度地减少术中的出血量。

3 结语

对于甲状腺功能亢进症复发的再手术治疗。笔者所采用的横断甲状舌骨下肌群侧入路, 是一个很好的选择。它能使缩短甲状腺功能亢进症手术的时间, 减少出血和相关的并发症。

摘要：目的探讨甲状腺功能亢进症行再次甲状腺次全切除术时的手术入路。方法通过以及对甲状腺初次手术后甲状腺再次增生规律的理解, 设计手术入路, 通过38例手术的实践, 证实本手术入路的可行性。结果通过本手术入路, 行复发甲状腺功能亢进症手术, 耗时少, 出血少, 并发症接近甲状腺初次手术, 是一个适合甲状腺再次手术的手术入路。

关键词：甲状腺功能亢进症,复发,再手术,手术入路