肝段叶切除联合手术治疗肝内胆管结石

2022-09-18

在我国肝内胆管结石的发病率较高,占胆石症病例的16.1%,因为其处理较复杂,术后结石残留及复发等问题都很难解决,故而患者手术疗效不满意的情况很多,加上术后并发症多都是临床的一大难题。肝段叶切除联合手术治疗肝内胆管结石具有良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者72例,男34例,女38例;年龄21~75岁,平均44岁。病史2~38年不等。既往有1~3次手术史29例,4次以上患者3例,5次以上患者1例。其中胆囊切除12例,肝内胆管切开取石4例,肝实质切开取石4例,胆管空肠吻合9例。主要症状为右上腹痛、发热、呕吐、巩膜黄染等。72例患者均经B超、T管造影、PTC及CT证实诊断。结识位于左外叶25例,左半肝11例,右后叶4例,右半肝16例,全肝18例。

1.2 结石合并症

72例肝内胆管结石伴合并症19例(26.4%),其中合并胆管狭窄或区域性肝纤维化6例,胆道出血3例,肝内多发脓肿2例和肝硬化门脉高压症1例,7例合并尾状叶结石。

1.3 手术方法

本组患者均行肝段叶切除手术。左外叶或左半肝叶切除36例,右肝段切除7例,右半肝切除15例。其中24例行高位胆管切开整形及胆管空肠Roux-en-Y吻合32例;行肝断面扩张胆管、肝门胆管分别与空肠作双口吻合4例,T管引流20例和U管引流2例,手术后道镜取石12例。

2 结果

2.1 手术后结果

本组患者手术后经过造影及B超检查后有肝内胆管结石残留15例,其中左外叶及左半肝结石患者7例,右后叶及右半肝结石患者6例,全肝结石患者11例。并发的症状:切口感染8例,膈下感染2例,胆瘘1例,肺部感染7例,胸腔积液1例,上消化道出血2例,肝功能衰竭1例。本组无手术死亡病例。

2.2 随访结果

本组72例患者经过1~10年的随访,随访率90%,随访3年以上患者占86%,5年以上占80%,8年以上占73%。结果情况优异,其中左肝结石86%,右肝结石88%,全肝结石91%。72位患者在手术1年后均无胆道感染症状。

3 讨论

3.1 肝段叶切除治疗

肝内胆管结石的治疗原则是接触梗阻,通常引流,而肝内胆管结石在我国发病率高,常合并其他病状,所以治疗起来一直都是一个难题。手术治疗不当甚至可以导致成为胆管狭窄、肝脓肿、肝萎缩、肝硬变和门静脉高压症等病症。

肝内胆管结石定位治疗:肝段叶切除的前提就是准确的定位,干内胆管结石包括结石、狭窄、变异以及并发症等,其中结石、狭窄及变异往往会并存。手术前只有做到对整个胆管的全面了解,准确的知晓结石的位置和书香,狭窄胆管的形态,才能采取最事宜的手术方式,从而最大程度的降低残留率,提高治疗效果。

本组患者都经过了B超、T管造影、PTC及CT证实诊断等检查,这样几种非损伤性的胆管检查后,可以达到手术前准备定位诊断的目的,为手术定制完整的诊断方案提供了充足的保证。

单纯的手术取石通常很难取净胆管狭窄以上或囊状扩张处的高位结石,容易残留结石,或取尽结石,但不能解除胆管狭窄或其形成因素,导致胆汁淤滞,形成结石复发。本组患者中过往的1~4次胆道手术史,都是因为其肝内胆管病变没有根本解除,从而致胆的管炎发作,结石残留或复发。联合肝段叶切除为外科治疗肝内胆管结石时清除病灶提供了保障。肝段叶切除联合手术治疗肝内胆管结石可以一次性完成和解决肝胆管结石并狭窄等问题。本组72位患者经过1~10年的随访,效果优良。

3.2 临床肝段叶切除治疗

肝胆管结石治疗就是为了解除梗阻,去除病灶,通常引流,临床上的结果显示进行肝段叶切除治疗的患者不仅去除了肝管结石,同时也切除了恶变的胆管,彻底的消除了病根,提高了治疗效果也防止了病情复发的可能性。所以联合肝段叶切除手术是目前治疗肝胆管结石的最好治疗方法。本组患者中左、右胆管及全肝胆管进行肝段叶切除的优良效果,证明了肝段叶切除治疗肝胆管结石对肝管结石治疗的良好效果。

临床认为肝段叶切除,在去除病灶的同时,有效地防止肝功能的进一步损害,达到人体机能良好运作才是最终的目的。本组肝段叶切除做到了以下几点。

(1)肝区域性结石并胆管狭窄或肝纤维化、萎缩。

(2)切除了位于左肝外叶或左半肝的难以取尽的结石。

(3)阻止了肝内胆管结石并多发脓肿或慢性脓肿。

(4)防止肝内胆管结石并发胆道大出血。

(5)合并肝胆管瘘。

3.3 肝内胆管切开整形及胆管空肠内引流术

肝内胆管狭窄、引流不畅是除去肝段叶切除之外的另一导致结石残留或复发的主要原因。本组有24例患者存在肝内胆管狭窄等病症,经过切开整形后行胆肠吻合术的效果良好。由于其狭窄的肝胆管影响术中取石,导致胆道引流受阻,形成结石复发。如果在肝内胆管开口狭窄的情况下进行切开、整形,取尽结石,之后与空肠作大口的盆式吻合就可以解决;如果遇到左、右肝内结石病灶切除后,肝断面残留肝胆管扩张,左、右肝管之间仍有狭窄,采用肝断面扩张的胆管和肝门部胆管分别经整形后与空肠作双口吻合以保证其余肝脏的健康情况。本组24例,经过了1~10年随访,均没有结石复发或胆管炎发生,疗效优异。

3.4 手术后的道镜取石

肝段叶切除后的胆道镜检查及取石可以彻底清除肝内的结石,手术后发现的肝内结石残留保留T管6个星期后再进行胆道镜取石,这样就可以弥补手术后的残留取出,达到去除干净结石的目的。

3.5 手术后的并发症

肝内胆管结石的反复感染可以导致患者营养不良、肝功能损害及机体免疫力低下等情况的发生,同时,进行肝段叶切除联合手术具有一定的并发症和危险性。本组患者再手术后发生了切口感染,膈下感染、胆瘘、胸腔积液、肺部感染、消化道出血和肝功能衰竭等并发症。所以要积极的预防手术后并发症的发生,经过总结得出以下几种防止方法:

(1)手术前纠正低蛋白血症,加强肝功能。

(2)选择合理的手术时间,对伴有急性胆管炎的病人,应该先进行胆总管外引流术,再进行肝段叶切除及胆肠吻合术。

(3)着重于肝断面的处理,手术中严密止血,牢固结扎断面的管腔,并使用抗生素盐水冲洗腹腔,保持腹腔引流管畅通。

摘要：目的探讨肝段叶切除联合手术治疗肝内胆管结石。方法对72位肝内胆管结石患者进行肝段叶切除方法治疗肝内胆管结石。左外叶或左半肝叶切除36例,右肝段切除7例,右半肝切除15例。其中24例行高位胆管切开整形及胆管空肠Roux-en-Y吻合32例;行肝断面扩张胆管、肝门胆管分别与空肠作双口吻合4例,T管引流20例和U管引流2例,手术后道镜取石12例。结果肝段叶切除+胆管空肠RouxenY吻合24例(33.3%),肝段叶切除+胆道探查14例(19.4%),肝段叶切除+胆肠吻合口切开探查7例(9.7%),肝段叶切除+胆道探查+右肝表面切开取石术5例(6.9%),术后胆道常规留置T管。其中肝段叶切除手术包括左外叶36例,左半肝21例,右前肝7例,右后叶2例,不规则左或右肝切除术5例。病人均治愈,无死亡。术后发生并发症例(13.9%),其中切口感染8例,切口裂开3例,均治愈。术后均经T管行胆道造影及胆道镜检,发现结石15例,残石率20.8%。72例肝段叶切除术中同时行胆管空肠吻合24例,肝断面扩张胆管、肝门胆管与空肠双口吻合6例,T管和U管引流分别为20例和14例。本组无手术死亡。72例随访1～10年,无复发病症,无再手术者。结论肝段叶切除联合手术治疗肝内胆管结石具有疗效好,残石率低,并发症较少的优势,是目前治疗肝内胆管结石理想而有效的手术方式。

关键词：肝段叶切除,联合手术,肝内胆管结石