胃大部切除术手术步骤

第一篇：胃大部切除术手术步骤

国产吻合器在急诊胃大部切除手术中的应用(一)

【摘要】 目的 探讨国产吻合器在急诊胃大部切除手术中的应用价值。方法 对36例应用国产吻合器行胃大部切除术的胃十二指肠溃疡急性穿孔病例进行临床分析。其中十二指肠球部溃疡穿孔28例，胃窦部溃疡穿孔6例，胃小弯溃疡穿孔2例。采用BillrothⅠ式26例，BillrothⅡ式8例，Roux-en-y 胃肠吻合2例。结果 全组无吻合口瘘，无吻合口狭窄及出血。结论 急诊情况下行胃大部切除术应用国产吻合器除具有出血少、手术时间短、胃肠功能恢复快、术后并发症少、可反复使用、价廉安全等优点外，还有使手术简单化的优点，值得临床推广应用。

【关键词】 吻合器;胃大部切除术;急诊手术

Application of homemade stapler in emergency operation of subtotal gastrectomy YE Heng-jiang.Department of Surgery，The Central Hospital of Lishan,Suizhou 441309，China 〔Abstract〕 Objective To investigate the application value of homemade stapler in emergency operation of subtotal gastrectomy.Methods 36 patients with acute perforation of gastroduodenal ulcer were treated by subtotal gastrectomy and homemade stapler were used.The case numbers of the perforations of duodenal bulb ulcer，sinus ventriculi and arcus minor ventriculi ulcer were 28，6 and 2，respectively.Among the total，26 cases were operated by subtotal gastrectomy of BillrothⅠ，8 cases were operated by BillrothⅡand 2 cases were operated by Roux-en-y stomach intestine anastomose.Results Among the total，no case was reported with stoma fistula,stoma stenosis and bleeding.Conclusion There were many advantages to emergency operation of subtotal gastrectomy with homemade stapler，such as less bleeding，shorter time of operation，rapider functional recovery of stomach and intestine，less complications，repeatable use，lower cost and higher safety，moreover，it make the operation easy and simple.It deserves to extend the utilization of homemade stapler in more hospitals. 〔Key words〕 stapler;subtotal gastrectomy;emergency operation 尽管目前药物治疗已使消化性溃疡治愈率得到很大提高，但近年来胃十二指肠溃疡穿孔的发生率却呈上升趋势。据文献报道：溃疡急性穿孔占消化性溃疡住院病例的10%～25%，在需要手术治疗的消化性溃疡患者中急性穿孔者约占21%，十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)穿孔多见，约占消化性溃疡急性穿孔的93.8%〔1〕。传统的胃大部切除手工缝合操作比较繁琐、耗时较长、术后并发症时有发生，手术损伤大，患者恢复较慢，不符合现代外科微创、快捷、安全、简便之发展趋势。吻合器在胃大部切除术中的应用早先在国外开展并积累了一些经验和技巧〔2〕，我科自2003年6月对36例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者选择性应用国产吻合器实施胃大部切除术，效果满意，取得了良好的社会效益和经济效益，现将资料报告如下。 1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年6月～2007年2月我科应用国产吻合器行胃大部切除术的胃十二指肠溃疡急性穿孔病例36例，男32例，女4例，年龄21～73岁，平均44岁，穿孔时间2～6 h。十二指肠球部溃疡穿孔28例，胃窦部溃疡穿孔6例，胃小弯溃疡穿孔2例。胃大部切除手术方式：采用BillrothⅠ式26例，BillrothⅡ式8例，Roux-en-y胃肠吻合2例。全组病例均由具有丰富手术经验且熟悉吻合器性能的医师操作。

1.2 吻合器类型、材料 上海手术器械六厂生产的GF-1型管状吻合器、XF型缝合器。GF-1型管状吻合器规格为26#，28#，31#;XF型缝合器规格为XF60及XF90。 1.3 方法

1.3.1 吻合器BillrothⅠ式胃大部切除术 常规游离胃大弯、胃小弯、十二指肠。(1)切断十二指肠及胃十二指肠吻合：于十二指肠远端用一把肠钳钳夹，近端用长直血管钳钳夹，在幽门下方切断十二指肠。十二指肠残端做全层绕边的荷包缝合。将抵针座放入十二指肠，收紧结扎荷包缝合线。于胃近端后壁大弯侧距预切线残端3～4 cm切一小孔，将GF机身、中心杆从胃腔穿出，中心杆经小孔伸出，使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合，退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整，完成胃十二指肠吻合。(2)在胃近端预切线处用一把XF(胃体部宽者用XF90，窄者用XF60)缝合器夹住胃前后壁，沿缝合器胃远端切除胃大部，移除标本，调整XF缝合器击发完成缝合。

1.3.2 吻合器BillrothⅡ 式胃大部切除术 常规游离胃、十二指肠同BillrothⅠ式，胃肠吻合方式分为结肠前和结肠后，结肠前吻合方法如下。(1)切断及缝闭十二指肠：用XF60缝合器置于幽门下预定切断的十二指肠处夹住其前后壁，调整缝合器击发完成缝合，沿XF缝合器表面切断十二指肠。也可采用传统方法切断缝合十二指肠，笔者体会只要操作熟练，耗时也不多，这样也可节约费用。(2)胃空肠吻合：提起近端空肠距十二指肠悬韧带约15～20 cm 处的空肠对系膜侧做2.5 cm的纵行切口，沿切口边缘作荷包缝合线，将抵针座置入空肠，收紧、结扎荷包缝合线，于胃近端后壁大弯侧距预切线残端3～4 cm切一小孔，将GF机身、中心杆从胃腔穿出，中心杆经小孔伸出，使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合，退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整，完成胃空肠吻合。(3)用XF缝合器同BillrothⅠ式法切断、关闭胃残端。 1.3.3 吻合器Roux-en-y式胃肠吻合术 结肠前Roux-en-y式胃肠吻合：切断、缝闭十二指肠同BillrothⅠ式。在距十二指肠悬韧带约15～20 cm处切断空肠，近端空肠插入抵针座后行荷包缝合并收紧结扎缝线，于远端空肠距胃空肠吻合口45～50 cm处开一小口，肠腔用碘伏消毒后，从远端空肠插入GF吻合器的中心杆并从此小口穿出，使针座、抵针座靠拢，调整吻合器击发完成吻合。远端空肠插入抵针座后行荷包缝合并收紧、结扎缝线，于胃近端后壁大弯侧距预切线残端3～4 cm切一小孔，将GF机身、中心杆从胃腔穿出，中心杆经小孔伸出，使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合，退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整，完成胃空肠吻合，用XF缝合器同BillrothⅠ式法切断、关闭胃残端。 2 结果

36例患者均一次性吻合成功，本组手术时间为90～180 min，平均110 min;术中出血量50～450 ml，平均150 ml;术后胃肠功能恢复时间36～50 h，平均42 h;住院时间6～14天，平均7天。1例患者术后切口液化，予以换药对症处理治愈。全组无吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄等并发症发生，也未出现倾倒综合征，无围术期死亡病例。 3 讨论

3.1 急诊胃大部切除手术中应用吻合器的病例选择 一般认为，下列情况可考虑应用吻合器行急诊胃大部切除手术：(1)患者一般情况好，胃十二指肠溃疡穿孔在8 h内，或超过8 h组腹腔污染不严重;(2)病史较长，药物难以控制的难治性溃疡穿孔;(3)位于幽门管或近幽门的十二指肠溃疡穿孔，其瘢痕较大，易行胃大部切除手术;(4)怀疑有恶变的胃溃疡或高位胃溃疡穿孔;(5)十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血并发症。 3.2 急诊胃大部切除手术中应用吻合器的禁忌证 在消化道组织发生炎症明显水肿、肥厚、瘢痕的病例，如组织厚度>5 mm，钽钉不能形成“B”形，会产生吻合口瘘，不亦使用吻合器。低蛋白组织水肿患者、肠管壁层过薄、肠管口径过细等情况下，使用吻合器易使组织撕裂，产生吻合口瘘，有此情况时宜用传统手工缝合。吻合口局部严重污染，如勉强使用吻合器，也易引起吻合口感染，出现吻合口出血、瘘等并发症，所以手术时针对病例选择性应用吻合器也很关键。

3.3 急诊胃大部切除手术中应用国产吻合器的优点 与传统手工缝合操作相比，急诊情况下用器械吻合(缝合)具有明显的优点〔3～6〕 ：(1)缩短手术时间及麻醉时间;术中吻合器使手术创伤小，吻合口质量好，减少了吻合口及残端漏的发生，而且由于吻合口内径规范、标准，有效防止了吻合口狭窄的发生。(2)吻合后的胃肠道更接近解剖生理状态，手术简单化、创伤小、缩短手术时间、减少术后胃肠功能紊乱而引起的并发症。国产吻合器能重复使用，减少医疗费用，有很好的社会效益。 3.4 使用国产吻合器注意要点 笔者认为操作时需注意以下几点：熟悉国产吻合器原理、结构性能及操作手感，会装卸及排除故障，术前必须检查吻合器装配是否正确，各转动部位是否灵活，使用吻合器前必须检查钽钉有无缺少，各部件是否完整配套，在对合吻合器时刻度指针应为零，击发吻合器时要均匀用力，一次到底。国产吻合(缝合)器经反复使用后，可能出现标尺与0刻度不能对齐及结合部螺丝松动，应加注意。

【参考文献】

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第二篇：免气腹腹腔镜联合胃镜单孔免气腹胃间质瘤切除术的手术配合

腹腔镜联合胃镜单孔免气腹治疗胃间质瘤的手术配合

新疆自治区人民医院手术室

杨晓雪 蒋媛

【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胃镜单孔免气腹手术治疗胃间质瘤的临床护理手术配合的过程及特点。方法：回顾性分析我院6例患者的腹腔镜联合胃镜单孔免气腹切除胃间质瘤手术的手术方式，术前准备，术中配合要点和过程。结果：患者经过手术治疗与精心护理均手术顺利且生活良好。结论：腹腔镜联合胃镜单孔免气腹手术的充分术前准备与术中配合是保证手术顺利完成的重要条件之一。 【关键词】腹腔镜联合胃镜单孔免气腹

胃间质瘤 手术配合 近年来，单孔腹腔镜技术目前开展的很多，但应用在胃间质瘤手术切除术较少，同时应用免气腹腹腔镜联合胃镜双镜联合治疗胃间质瘤报告更少，目前应用腹腔镜联合胃镜单孔免气腹治疗胃间质瘤，不仅能达到与开腹手术相同的治疗效果，而且腹腔镜联合胃镜单孔免气腹治疗胃间质瘤术具有术野暴露充分、操作精细、创伤小、恢复快等较多优点。我院自2008年以来对6例患者胃间质瘤行腹腔镜联合胃镜单孔免气腹切除术，经过精心的护理，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

本组资料为2008年以来收住我院的6例胃间质瘤患者，4例女性.2例男性，年龄35-69岁，所有患者术前均经超声胃镜检查、定位，经胸片、腹部B超、CT、MRI等影像学检查，常规生化检查，其中2例向腹腔内生长，腹腔镜即可从腹腔内定位，4例向胃腔内生长，需要胃镜联合定位。 1.2 结果

6例单孔免气腹腹腔镜联合胃镜胃间质瘤全部获得成功。手术时间30min—90min，手术中位时间分钟45min，失血10-50ml;术后6-7d进流质饮食，无术后并发症;无一例需要输血，术后每天平均引流量15 (5～25)ml，腹腔引流管于术后6-7d拔除;平均术后住院8d (7～9d)。本组6例病人，全部通过门诊复查、得以随访，随访时间6月～1年,均未出现复发。 2 术前准备

2. 1 病人准备:术前1d探视病人,向病人及家属介绍手术概况、术前注意事项及手术的优点,消除病人的恐惧、焦虑心理,使患者对手术充满信心。

2. 2 设备及器械准备:术前仔细检查仪器设备运转情况,手术器械包括:电子镜及配套设备,内镜摄像监视系统,冷光源,腹腔镜手术专用器械一套,另备一把无损伤抓钳,腹腔镜缝合装置，悬吊式免气腹装置，胃镜，冷光源，自制L型内脏牵拉器，超声刀或LIGASURE，内镜切割吻合器(Endo-GIA)，0/2的薇桥线或威高线。

3 手术配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 配合麻醉:手术使用气管插管全麻。协助麻醉医生做好麻醉前准备,开放静脉通道,并保持术中输液通畅及麻醉药的应用。

3.1.2 摆好手术体位:取仰卧位，左侧抬高30度，头高脚低位，双腿分开外展，呈“大字形”， 并用约束带固定。

3.1.3 保持导尿管通畅:全麻后留置导尿,术中要保持尿管通畅,定时观察尿量及其尿色。

3.1.4 仪器准备:使仪器处于工作状态。把仪器与手术台上的器械连接好,将超声刀和高频电刀调至所需大小,使一切操作均显示在电视屏幕上;准备好两套吸引器装置，其中一套手术医生使用，另一套胃镜师使用，保证手术顺利进行。 3.1.5 术中配合：全麻后给患者插胃管，术中保持通畅，观察胃液的色、质、量 ;术中根据手术医生要求，调节胃管长度，利于手术顺利进行。 3. 2 洗手护士配合

3.2.1 协助术者消毒铺巾，连接好各种管道，切口选用，脐下30mm观察孔，分别戳孔进入器械，采用悬吊式免气腹装置，主要在左中上腹部进行腹壁的悬吊，根据患者瘤体位置的不同，选用不同的皮肤制造空间，进行手术操作。

3.2.2 进入腹腔后，协助术者探查腹腔，将胃镜递于胃镜师经口腔插入胃腔，确定肿瘤位置，将钛夹钳或剥离钳递于术者标记胃腔内肿瘤范围，器械护士准备好自制L型内脏牵拉器，以拨开肝左叶显露整个胃前壁，位于胃体后壁的肿瘤，同时准备好超声刀或LIGASURE分离胃结肠韧带，游离大弯翻起胃，暴露后壁。 3.2.3腹腔镜联合胃镜单孔免气腹胃间质瘤切除术：(1)将突出胃体的瘤体套扎后，用内镜切割吻合器(Endo-GIA)按楔形切除肿瘤及其周围部分胃壁(胃窦部肿瘤楔形切除方向与胃纵轴垂直，防止术后狭窄)，此种方法我们称其为“瘤体套扎‘鱼嘴’胃 楔形切除术”[1];(2)缝扎瘤体，提起线牵引暴露瘤体，再用内镜切割吻合器(Endo-GIA)按楔形切除肿瘤及其周围部分胃壁;(3)确定肿瘤位置，用钛夹标记胃腔内肿瘤范围，用超声刀或LIGASURE将胃壁切开后，对胃体开窗直视下超声刀距瘤体边界3-5cm切除胃间质瘤，用0/2的薇桥线或威高线全层缝合胃壁，再行浆肌层缝合，将瘤体完整切除。切除完成后胃镜检查胃内肿瘤切除干净无残留，无出血，留置腹腔引流管。

3.2.4缝合完成用胃镜在胃腔内注气，检查缝合效果。术中切除标本均行快速冰冻切片，切缘均未见肿瘤，病理检查提示良性。器械护士和巡回护士共同清点术中所用器械，纱布，缝针，准确无误后方可关切口。 4 讨论

随着医学技术的发展，微创手术也在日新月异，腹腔镜联合胃镜单孔免气腹胃间质瘤切除术不仅体现在微创技术上，而且体现在免气腹单孔上，因此，对手术室护士在微创手术的配合方面提出了更高的要求，在腹腔镜联合胃镜单孔免气腹胃间质瘤切除术的术前、术中、术后护理中提出了针对性的护理措施。 4.1 术前护理：术前访视的制定和实施减轻了手术病人存在的焦虑、恐惧,提高病人的手术依从性,从而提高了手术成功率[2]。巡回护士应当做好术前访视工作，不但告知患者及其家属手术的注意事项，相关知识，还要做好手术患者的心理护理，以减轻患者的焦虑，为手术的顺利进行打下基础;洗手护士术前要了解腹腔镜联合胃镜单孔免气腹胃间质瘤切除术的方式，熟知相关解剖知识，为次日手术充分准备器械，以便术中配合。 4.2 术中护理

4.2.1腹腔镜联合胃镜单孔免气腹胃间质瘤切除术是一种微创手术，难度较大，巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用，使其正常运行，熟悉手术不同阶段和手术体位及手术床倾斜度的要求;洗手护士术前熟悉各种器械,了解手术的步骤和程序,以便准确地传递手术器械,确保手术顺利进行。 4.2.2巡回护士应在患者全麻后进行导尿，下胃管，从而减轻手术患者应紧张而引起的各项生命体征的改变，为手术顺利进行打下了良好的基础，同时，巡回护士应严密观察手术患者的尿液，以便准确判断病情。

4.2.3腹腔镜联合胃镜单孔免气腹胃间质瘤切除术是免气腹单孔的微创手术，术中保持良好的手术显露尤为重要：(1)正确使用免气腹装置，充分暴露手术野;(2)保持电子镜镜面的清晰,使显示器的图像、色彩、亮度处于最佳状态; (3) 保持合适的体位: 取仰卧位，左侧抬高30度，头高脚低位，双腿分开外展，呈“大字形”，借助腹腔内脏器依附的重力关系可协助暴露手术野,使手术顺利进行。 4.2.4腹腔镜联合胃镜单孔免气腹胃间质瘤切除术难度大，使用的器械多而复杂。因此，对腔镜器械、仪器的有效管理, 不仅能确保术中器械设备性能良好发挥有效的工作状态, 还能延长其使用寿命, 有效降低成本支出, 保证灭菌效果,减少手术感染的发生，因此，做好器械的养护工作十分重要[3]，这就要求巡回护士掌握腔镜器械的清洗流程，消毒方法及保养知识，以降低器械的耗损。

4.3术后护理：腹腔镜联合胃镜单孔免气腹胃间质瘤切除术是一种微创手术，患者术后恢复较快，因此，巡回护士应及时做好术后访视工作，告知患者及家属术后注意事项，及各种留置管道的意义，观察患者穿刺部位有无红肿，术后伤口有无裂开、感染;还要做好手术患者的心理护理，告知患者术后定期随访，以减轻患者因对病情的未知而产生的焦虑。 参考文献

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第三篇：腹腔镜下行肝血管瘤切除术围手术期的护理

【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术治疗肝血管瘤围手术期的护理措施。方法：对3例肝血管瘤行腹腔镜手术切除，术前做好患者的心理护理和各项术前准备，术后监测患者生命体征和腹腔引流量变化，做好切口部位的护理，防止并发症的发生。结果：全组术后病情平稳，恢复良好，腹腔镜手术后患者疼痛程度轻、下床活动早、恢复肛门排气早、切口恢复良好，无手术并发症，无手术死亡病例。术后顺利出院。结论：腹腔镜手术具有安全、有效、微创特点，良好的围手术期护理措施有助于提高腹腔镜下行肝血管瘤切除术的治疗效果和成功率。

【关键词】腹腔镜;肝血管瘤切除;围手术期护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)05-0070-02

腹腔镜手术技术已广泛应用于腹部外科手术治疗，以其创伤小、患者恢复快等优势逐渐替代一些常规手术方法。我科于2012年1月到2014年1月对3例肝血管瘤患者行腹腔镜肝血管瘤切除术，经围手术期的个体化整体护理，效果良好，现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科于2012年1月到2014年1月，对3例肝血管瘤患者行腹腔镜肝血瘤切除术，其中男性患者1例，女性患者2例，年龄35-60岁，平均年龄力47.5岁。肝右叶为2例，肝左叶为1。术前经由超、CT、MRI确诊，术后经病理均确诊为肝海绵性血管瘤。

1.2 手术方法 根据血管瘤位于左(右)肝位置调整手术台倾斜度。取脐上10mm穿刺孔建立气腹，压力维持于13mmHg，取剑突下和左(右)腹直肌外侧缘脐上1/3处2处10mm穿刺孔，置入超声刀、Ligasure或操作钳。肝血管瘤切除步骤：按术中需要用超声刀离断肝周韧带，解剖第一肝门置入导尿管以备阻断。用超声刀或Ligasure在血管瘤与正常肝组织间离断肝实质，每次切除肝实质1cm，由表及里，逐渐切割分离。大的管道结构用可吸收夹或钛夹夹闭。术中根据血管瘤大小和出血情况阻断或不阻断肝门。对于出血创面，用超声刀或电凝处理，一般效果满意。创面用止血纱布覆盖止血，断面常规留置腹腔引流管。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 腹腔镜下肝血管瘤是目前新开展的手术，患者对手术安全性、有效性及术前、术后配合知识缺乏了解，对术中可能会转成开腹顾虑很大，担心医疗费用昂贵等，常表现为恐惧、忧郁、焦虑等[1]。医务人员的态度、周围环境对患者的心理活动也产生至关重要的影响[2]。有研究表明负性消极的惰绪对机体免疫功能有抑制作用，影响愈后[3]。为此，耐心细致的心理护理十分重要，术前须根据不同患者的心理特征，做好心理疏导和安慰，消除各种不利因素，减轻患者的心理负担。我们应告知患者肝血管瘤是一种先天性的良性的肿瘤，术后不会出现转移，手术可以消除肿瘤增大或破裂等引起的并发症，减少患者恐焦虑甚至悲观厌世等不良心理，使患者身心放松，情绪稳定，顺应手术。同时向其介绍手术方法和术后治疗、注意事项等方面内容，还应告知该手术的优点如手术创伤小、疼痛小、恢复快等，让在院的其他患者现身说法，互相交流。让其对整个治疗过程有所了解并且做好充分的思想准备，增强其对医务人员的信任感，使其积极配合治疗，消除思想顾虑。

2.1.2 术前常规检查 做好全面的术前检查，包括：B超、血常规、血生化、肝肾功能、凝血时间胸片、心电图等。

2.1.3 术前备皮、备血 术前当天，按上腹部手术范围备皮，以棉签蘸双氧水去除脐部污垢后，再用棉签蘸75%酒精消毒脐部。准备足量的血液最好是新鲜的库存血备用。

2.1.4 胃肠道准备 术前ld进食少量清淡饮食，避免饱食和高脂饮食，禁食易产生的食物如：牛奶、豆类等。进行卧床排便、排尿及被动运动训练。术前晚遵医嘱予甘油灌肠剂灌肠，协助排便，预防术后腹胀。术前禁食12 h，禁饮8h。术前放置胃管，排空胃内容的，以便充分暴露术野和减少穿刺中发生胃穿孔的危险。术前留置尿管，协助排尿。

2.1.5 呼吸道准备 有吸烟史的患者督促其戒烟，并协助患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防术后肺部感染的发生：

2.1.6 术前用药 患者术前应做好抗生素的皮试，可适当应用抗生素，预防术后感染，术前30 min肌内注射苯巴比妥钠100 mg和阿托品0.5 mg。

3 术后护理

3.1 常规护理 按全麻术后常规护理。患者安返病房后，予以去枕平卧，头侧向一边，保持呼吸道通畅，避免呕吐物吸入发生窒息或吸入性肺炎，待血压平稳后可取低半卧位，利于呼吸及术后引流，但不宜过早下床，以免引起术后出血。备齐各种急救药品及器械。给予氧气3-4 L/min吸入，心电监护。

3.2 生命体征观察 严密观察患者精神状态及生命体征的变化，准确记录24 h出入量及危重症护理记录单，应注意观察患者有无黄疸、肝昏迷的早期症;观察尿量防止发生功能性肾衰竭;术后患者由于肝功能影响易发生低血糖，应注意其低血糖反应，及时处理。

3.3 术后并发症的护理

3.3.1 出血 出血是腹腔镜手术后最严重的并发症[4]，多发生于术后24h内，是术后早期观察及护理的重点。应严密监测生命体征，尤其是血压的变化30 min测血压、脉搏、呼吸1次，密切观察有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、移动性浊音，观察腹部切口敷料有无渗血、渗液，腹腔引流液的量、性状、颜色等，如腹腔引流液呈鲜红色，有湿热感或每小时引流量大于100 ml，腹腔穿刺有不凝血，提示有内出血的可能[5]。

3.3.2 肩背酸痛和皮下气肿 腹腔镜手术常用二氧化碳气腹，由于二氧化碳可能弥散入血，产生高碳酸血症和酸中毒，或积聚在皮下产生气肿[6]。多发生于胸腹部、阴囊等处，局部表现为握雪感、捻发音，患者可有肩痛、背痛和胸腹胀痛，术后应严密观察呼吸及有无皮下气肿发生，观察患者有无呼吸困难，必要时予其吸氧，床边备气管切开包。患者多较紧张，应向患者耐心解释，并帮助其改变体位。肩背部酸痛是腹腔镜术后轻微的并发症，多由于二氧化碳未排尽，刺激两侧膈神经所致.多数患者仅在改变体位时加重，通过吸氧，按摩，深呼吸和有效咳嗽可有效预防。本组发生剑突下皮下气肿1例，通过吸氧、按摩等，于术后第3天症状消失。

3.3.3 感染 感染多由局部积液、少量胆瘘、腹腔引流液逆流、无菌操作不严格等原因引起。术后应检测体温、腹腔引流液情况、切口有无脓性分泌物等。术后应及时换药，严格准手无菌原则，鼓励患者早期下床活动。本组发生感染1例，患者术后体温在38.8℃。行床边腹部B超示：局部大量积液，给予腹腔穿刺引流后体温逐渐降至正常。

3.3.4 胆瘘 胆瘘是术中损伤胆管或结扎线脱落引起，术后因严密观察患者有无腹痛、腹胀、腹肌紧张和反跳痛、发热等，并严密观察引流液的颜色、量、形状等。加强引流管护理，及时换药。本组无患者发生胆瘘。

3.3.5 腹腔内脏损伤 临床表现为术后3-5d突然出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、大汗淋漓等，术后应严密观察，及时发现并采取有效措施。本组无患者发生腹腔内脏器损伤。

3.4 引流管护理 ①保持引流管通畅，翻身活动时防止引流管扭曲，受压滑脱，堵塞(定时挤捏引流管，防止血块堵塞)。②严密观察引流液的颜色、形状、和量，及时汇报医生。引流袋位置必须低于引流管口，防止引流液倒流，向息者及家属讲解正确放置各种引流管[3]。置管3―4 d，如腹腔引流液颜色较淡，24 h量<20 ml，腹部无阳性体征可予以拔管。③更换引流袋及倾倒引流液时，需注意无菌操作，防止逆行感染，嘱咐患者平时引流袋的位置不能高于引流管口，引流管口周围敷料如有渗血、渗液及时更换。

3.5 肝功能的维护 肝叶切除易发生干细胞坏死而致肝功能衰竭。临床上可出现高热、黄疸、出血倾向、肝性脑病，应加强检测肝功能，慎用对肝脏有毒性的药物。如输注葡萄糖，应用维生素K

1、支链氨基酸、控制蛋白质摄入，如白蛋白下降到一定程度(如<25g/L)[7]则需补充外源性白蛋白以促进恢复，PT延长较明显时可给新鲜血浆、凝血因子等治疗。

3.6 饮食护理 术后禁食，待肠蠕动恢复后给予全流质饮食，无腹胀不适后可渐改为半流质饮食、普食。由于术后舒适的改变及肝功能减退，食欲不振，营养状况较差，应给予营养支持。患者能进食时，指导患者选择一些高热量、适量优质蛋白、高维生素、低脂、低钠、易消化饮食。以少食多餐为原则，忌辛辣、生冷、硬等食物，定时测量患者体重，以了解营养状况。

3.7 出院指导 指导患者出院后要注意保暖，预防感冒，防止继发肺炎。保持心情乐观愉快，避免精神紧张、抑郁。注意休息，可做日常运动，术后近期避免重体力劳动，可参加一些适宜的体能锻炼，保证充足的睡眠以增强机体抵抗力，饮食上忌暴饮暴食，戒烟酒。保持穿刺口清洁干燥，如有腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便时，及时门诊就诊，定期门诊复查。

4 讨论

腹腔镜手术虽然存在着与传统开腹手术一样的并发症，但只要手术操作仔细、熟练，术前术后护理得当，充分做好围手术期积极的心里护理，术前准备和术后病情的密切观察，即可减少其并发症，且腹腔镜手术因损伤小、疼痛程度轻、下床活动时间早，术后恢复快，住院时间短;但术后不能因患者恢复快而大意，因随时仔细观察病情，发现异常及时处理，掌

握拔管指征，并做好患者饮食、休息等方面的指导，使患者顺利的早日康复[8]。

参考文献

[1]李海兰，凌淑群.15例原发性肝癌围手术期护理[J].当代护士：综合版，2007，10(1);28-29.

[2]程风芹，李绍华.、心理疗法在泌尿系结石患者体外震波碎石中的应用研究[J].南方护理学报，2004，11(4)：3―4.

[3]罗春妹，曾素英，黄跃英，等.62例原发性肝癌手术切除的围手术期护理[J].实用临床医学，2008，9(9)：116-117.

[4]钱火红，邱群，徐琴，等. 63例腹腔镜手术并发症的临床观察和护理[J].第二军医大学学报，1999，20 (11)：927-928.

[5]王娟，邱艳芳.腹腔镜规则性左肝外侧叶切除术10例护理[J].福建医药杂志，2008，30(2)：137-138.

[6]王京芬，桑桂风，腹腔镜肝左外叶切除术20例观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11(11)：1 661-1 662.

[7]王金玲.腹腔镜治疗肝外伤的护理分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11(9)1 453-1 454.

[8]方方，盂琳玲，完全腹腔镜左肝规则性切除术观察及护理[J].临床合理用药杂志，2009，2(14)：63-64.

第四篇：腹腔镜胆囊切除术中手术室内护理改进对术后并发症干预效果分析

腹腔镜胆囊切除术中手术室内护理改进

对术后并发症干预效果分析

大同煤矿集团有限责任公司总医院手术室

周红平(邮编：037003)

随着现代医学的发展，微创手术技术在外科领域广泛应用，且使得广大病患者受益非浅。腹腔镜胆囊切除术作为肝胆外科的微创技术，已在各个医院普遍开展。其“三小一快”的优点(即切口小，损伤小，痛苦小，愈合快)，被誉为外科发展史上的一个重要里程碑。大量临床实践证实，腹腔镜胆囊切除术是近年发展较快的手术方法，有创伤小，痛苦轻，恢复快等优点[1].。手术室护理工作中，如何进一步预防和减少腹腔镜胆囊切除术后并发症，缩短患者术后恢复时间，使患者得到良好的愈后也越来越显得重要。为此，我们在原护理技术的基础上作了必要的改进，取得了较好的效果。现报告如下：

1.

资料与方法

1.1临床资料

统计我院2015年1月—2015年12月，2016年1月—2016年12月两年中腹腔镜胆囊切除术病例共200例，将该两年病例分作对照组和实验组。对照组选择2015年1月—2015年12月全麻插管下腹腔镜胆囊切除术患者100例，实验组选择2016年1月—2016年12月全麻插管下腹腔镜胆囊切除术患者100例，两组患者年龄在22岁~84岁，手术时间在0.5~3.0小时，组间无差异。200例患者中，发生相关并发症的共计47例，其中腹胀20例，高碳酸血症13例，皮下气肿7例，胆漏7例(见后文)。

1.2方法

对照组采用常规护理及治疗方法。实验组患者除给予与

对照组相同的护理及常规治疗方法外，另外针对预防术后腹胀、高碳酸血症、皮下气肿及术后胆漏等并发症分别给予了术中严格限制进气速度和气体压力，关闭腹部前彻底排气，加强腔镜设备接口管理防止漏气发生，对术后胆漏发生可能性大的患者免用钛夹等一系列改进的护理方法，对手术患者进行护理干预。术后比较两组患者发生并发症的变化。

2.

结

果

两组患者并发症例数统计见表1：

表1两组患者治疗中并发症发生情况比较

组别

例数

腹胀

高碳酸血症

皮下气肿

胆漏

对照组

100

18

12

7

7

实验组

100

2

1

0

0

ⅹ2值

32

9.95

5.329

5.329

P

<0.01

<0.01

<0.05

<0.05

结果示：组间存在显著性差异。

3

讨

论

全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术，其术后并发症发生的直接原因：首先是手术时间长，患者的耐受能力降低;其次是术中护理不当和术中管理病人不周全。针对以上所分析的原因，我们在以往护理常规的基础上，做了必要的护理改进。

3.1腹胀

由于手术时间长，患者腹中二氧化碳余留量多，手术医生在关伤口时没有及时排尽腹腔内的二氧化碳余气;再者是术前对患

者的饮食指导不到位。

护理改进措施

在术前即告知患者吃清淡、易消化且富含维生素和纤维素的不产生气体的食物，术前10小时前严格禁饮食。手术毕嘱咐手术医生一定要先排除腹中残留的二氧化碳气体，再行切口关闭。

3.2高碳酸血症

其发生的原因，是因为手术时间较长，二氧化碳气腹压力持续大于16mmHg，术毕二氧化碳气体在腹中残余过多，以致体内气体潴留，导致多余的二氧化碳弥散入血，最终导致高碳酸血症和酸中毒。

护理措施

术前做好一切准备工作，比如仪器设备是否完好，CO2气体是否充足，冷光源是否正常，气腹机功能是否完好，腔镜器械是否齐全，消毒是否合格，尤其戳卡上的密封圈和帽是否完整，如果不完整就会导致漏气，延误手术时间并且还会使得CO2弥散在手术房间，这时所有参加手术的人员会误吸，而且全麻下的患者更会误吸比正常人多的二氧化碳气体。因此作为手术室护士除了提前做好一切准备工作外，还应细心检查台上所用器械，不得有丝毫的松懈。而台下护士更要在开台前把所有的仪器设备链接好，把CO2气腹机的压力调到11—15mmHg,而注入的流速为1—2L/min。当手术结束时，先关闭气腹机，再关闭CO2钢瓶开关。也就是说在不用气腹时马上切断CO2，绝不容许多进一点儿气体。并且在术中一直给予持续高流量氧气吸入，严格监测患者血氧及生命体征的变化。当患者离开手术间后，再次打开气腹机进气开关，放余气，关闭进气开关，关闭气腹机电源开关，分离气腹机与二氧化碳钢瓶。〔2〕这样的操作就不至于气腹机因留有余气而压力出错。

正确摆放患者的手术体位，上肢外展600而小于900;由于手术中操作的需要，患者处于头高(150—300)脚低位时，把上肢固定好就可以了，两腿不得捆绑，即使因需要而捆绑约束，也要注意松紧度，捆绑过紧时容易形成气体栓塞!当手术结束，要尽力给病人排气后再关闭切口，而且术毕要抬起患者双腿拍打，按摩，让进入体内的余气游走，排出。

3.3皮下气肿

由于手术中气腹压力过大，给气过猛，而且术毕排气不尽时，在腹腔内残留的CO2

便可能转移，在缝合切口后，腹腔内的气体从腹膜上的气腹针孔游走或窜出，CO2

气体就窜入皮下，形成皮下气肿，尤其是对于那些胆囊在炎症期的或者腹膜肥厚的患者更容易发生此类现象。

护理措施

严格把握气腹机的各个参数指标

，压力不能过大，不得高于15mmHg，而且要匀速送气(1—2L/min)，在术毕尽可能的将腹腔中的残气量排出，在关闭切口时，要顺着戳卡挤压腹部，把气体排尽。一般较小的皮下气肿可以被自行吸收。如果发现较大的皮下气肿，则需要在局部穿刺或者切开排气，给予患者心理护理，解释并且安慰患者，不让患者紧张，采取一系列必要的护理措施。

3.4胆漏及胆道损伤

是手术中较为严重的并发症。因腹腔镜胆囊切除术而导致胆道损伤的发生率，电凝对胆管及周围组织的热损伤，在炎症，水肿期，由于胆总管粗大，使用一次性钛夹后，钛夹于术后脱落，或者胆道解剖变异时，分离困难等原因都可能导致。

护理措施

在术中手术护士不仅仅是准确传递器械，而且还要仔细观察每一步的手术情况，根据术野需要及时调整电凝的工作参数;如果看到胆管粗大，水肿就给手术医师使用尼龙夹(lomlock)，这类夹子夹扣紧密，而且能夹紧粗大的胆管，比较安全，比较钛夹虽然当时夹住了

，但是术后由于炎症，水肿的原因使夹子脱落造成不良后果。如果腹腔镜探查发现患者胆道异常，胆囊周围严重粘连时，就建议术者做钝性分离或者中转开腹，不可使用电钩和电凝棒对胆道系统作强行直接分离。

总之，腹腔镜胆囊切除术的术后并发症虽然很多，但是只要我们细心努力，有些并发症是可以预防和减少的。充分做好术前准备工作，从术前访视患者时即告知患者饮食注意事项;术中认真检查好仪器设备，保证其功能和运行一定要完好，不出现因设备原因而耽误手术时间的事件;严格掌握气腹机工作的各参数指标，即流速一般为1—2L/min,气腹压为11mmHg—15mmHg;避免因气体流速和气体压力过大导致并发症发生的机率;手术毕一定要挤压排气，把腹中残气量排除体外。手术中密切注意观察术野情况，对于水肿严重的胆管要使用homlock夹子或者做好中转开腹的准备。

综上所述，在注意了以上几个方面后，进行各项护理干预实验组的患者其术后并发症明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

参考文献

〔1〕

龙明，王立义.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2014:404.

〔2〕

朱丹，周力.手术室护理学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2013:182.

第五篇：手术室护理骨科手术步骤[1]

一、锁骨骨折切开复位内固定术 术前准备：

1、 器械敷料：骨科包、骨上肢包、电钻、进口钢丝钳、敷料包、手术衣、大碗、持物钳、灯把

2、 一次性物品：电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、阑尾针、刀口敷贴

麻醉方法：局部浸润麻醉加静脉复合麻醉或者全身麻醉最

手术体位：仰卧位，患侧肩下垫软枕，略抬高，双上肢固定于身体两侧，双下肢用约束带固定，静脉通路建立在下肢 手术配合：

1、 手术视野常规消毒铺巾。

2、 显露锁骨：切开皮肤、皮下组织，剥离锁骨骨膜，(若需要行钢丝张力带固定则需要显露肩锁关节)

3、 复位并固定

(1) 克氏针固定：复位钳对合骨折两端并复位，持骨器固定，骨膜玻璃器保护锁骨下组织，选择直径、长度合适的克氏针用电钻进行固定，大钢丝剪剪断克氏针尾端。

(2) 钢板螺钉内固定：同法固定锁骨，将骨折线对齐，选择合适的钢板、钻头、带钻套钻孔，测量钻孔深度，攻丝，植入螺钉，同法植入其他螺钉

4、缝合切口：生理盐水冲洗，逐层缝合切口，放置橡皮引流条，服帖包扎

注意事项：

1、熟练掌握电钻的拆装，提前安装备用

2、做好体位摆放，充分暴漏手术视野

二、肱骨干骨折切开复位内固定术 术前准备：

1器械敷料：骨科包、骨上肢包、电钻、进口钢丝钳、敷料包、手术衣、大碗、持物钳、灯把、驱血带、无菌气压止血带

2、一次性物品：电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、阑尾针、刀口敷贴

麻醉方法：臂丛神经阻滞麻醉

手术体位：仰卧位，患肢关节屈曲置于胸前，如下1/3骨折安放无菌气压止血带，健肢固定于体侧，下肢约束带固定，静脉通路建立在下肢 手术配合：

1、 常规手术野皮肤消毒铺巾，安放无菌气压止血带，驱血后启动气压止血带

2、 显露肱骨干骨折部，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，分离肱二头肌及肱肌肌肉膜，显露并保护患 正中神经、尺神经、肱动脉、桡神经。甲状腺拉钩拉开肱肌，显露肱骨干

3、 清除嵌入组织骨折端并复位，切开骨膜，骨膜剥离器进行剥离，，刮匙清除骨折端血凝块，骨折复位钳经骨折对合复位，用骨折固定器维持

4、 钢板螺钉内固定：用骨膜剥离器保护骨折周围软组织，电钻带钻套通过钢板孔钻骨孔，测深、攻丝后植入螺钉，同法植入其余螺钉

5、 缝合切口：生理盐水冲洗后，彻底止血，放置引流，逐层缝合切口，敷料包扎切

1 注意事项：

1、 气压止血带应用时应注意：①安放时不要使气压止血带与皮肤直接接触，中间需要垫以棉垫;②气压止血带使用时压力。一般上肢成人压力为33.3-40kpa，持续时间不要超过60min，如需继续使用放松至少15min

2、 严格无菌操作，做好器械、物品、及内置物 的灭菌

3、 熟练掌握电钻的使用及保养

三、尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术

术前准备：

1、器械敷料：骨科包、骨上肢包、各种型号的钢丝、进口钢丝剪、电钻、敷料包、手术衣、大碗、持物钳、灯把、驱血带、气压止血带

2 、一次性物品：电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、慕丝线、缝合针 麻醉方法：臂丛神经阻滞麻醉

手术体位：仰卧位，患肢肘关节屈曲90°置于胸前，上臂安放气压止血带，健肢固定于体侧，下肢约束带固定，静脉通路建立在下肢

手术配合：

1、 常规手术野皮肤消毒铺巾，安放气压止血带，驱血后启动气压止血带

2、 切开皮肤、皮下组织、电凝止血

3、 显露骨折处：电刀切开筋膜，分离肌肉，拉开肱三头肌肌膜，弯钳分离已破坏的关节囊，刮匙清除关节内的积雪，及小碎骨片，切开骨膜，骨膜剥离器剥离骨膜，显露骨折处

4、 整复骨折：伸直肘关节，骨折复位钳进行整复并固定，维持复位

5、 钢丝内固定：使用电钻、克氏针钻孔，助手用骨膜剥离器保护周围软组织，血管钳钳夹钢丝分别穿过骨折远、近段骨孔，做“8”字形交叉固定，钢丝钳拉紧钢丝并拧紧结扎，钢丝剪剪去多余的钢丝，并用钢丝钳将钢丝尾端弯贴于骨皮质

6、 缝合切口：冲洗并止血，逐层缝合切口，包扎切口

注意事项：

1、备好各种型号的钢丝，按需选用

2、掌握气压止血带的正确使用

四、尺桡骨干骨折切开复位内固定术

术前准备：

1、器械敷料：骨科包、骨上肢包、电钻、敷料包、手术衣、大碗、持物钳、灯把、驱血带、气压止血带

2 、一次性物品：电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、缝合针 麻醉方法：臂丛神经阻滞麻醉

手术体位：仰卧位，患肢外展置于清创车上，上臂安放气压止血带，健肢固定于体侧，下肢约束带固定，静脉通路建立在下肢 手术配合：

1、 常规手术野皮肤消毒铺巾，安放气压止血带，驱血后启动气压止血带

2、 暴露尺骨：逐层切开皮肤、皮下组织、电凝止血，用甲状腺拉钩拉开切口，电刀打开筋膜、骨膜，弯钳分离松解，用甲状腺拉钩拉开肌肉，显露尺骨骨折部

3、 尺骨骨折复位内固定：刮匙、弯钳清除骨折面凝血块，复位钳对合骨折，选择合适的钢板、钻头，电钻钻套保护电钻，通过钢板钻入骨孔，测深、攻丝后植入螺钉，同法植入其他螺钉

4、 桡骨显露整复内固定同尺骨整复内固定

5、 透视检查钉位，、长度及骨折复位情况，无菌中单遮盖透视部位，进行C臂透视

6、 缝合切口：生理盐水冲洗并止血，逐层缝合切口，必要时放置引流条，敷料包扎切口

注意事项：

1、 掌握气压止血带的正确使用

2、 熟练掌握电钻的使用及保养

3、 使用C臂透视时注意做好无菌防护，避免污染手术视野

4、 肢体避免过度外展，防止损伤腋神经

五、掌骨骨折切开复位内固定术

术前准备：

1、器械敷料：缝合器械包、手外包、电钻、克氏针、敷料包、手术衣包 2 、一次性物品：电刀、吸引器、吸引器管、3/0丝线、缝合针

3、仪器准备：气压止血带 麻醉方法：臂丛神经阻滞麻醉

手术体位：仰卧位，患肢外展置于清创车上，上臂安放气压止血带，健肢固定于体侧，

手术配合：

1、 常规手术野皮肤消毒铺巾，安放气压止血带，驱血后启动气压止血带

2、 显露骨折端：用刀切开皮肤、皮下组织、及筋膜，皮肤拉钩牵开指伸肌腱，显露骨折端

3、 整复骨折，克氏针内固定：骨膜剥离器将骨折远端撬出，选择合适的克氏针安装于电钻上，进行穿刺固定，用克氏剪剪去过长的针尾并埋与皮下

4、 缝合切口：冲洗后小圆针3/0丝线缝合皮下组织，角针3/0丝线缝合皮肤，酒精消毒，纱布包扎切口

注意事项：

1、 掌握气压止血带的正确使用

2、 熟练掌握电钻的使用及保养

3、 备齐各种型号的克氏针，以备使用

六、股骨近端骨折切开复位内固定术

术前准备：

1. 器械敷料：骨科包、骨下肢包、各种髓内钉或钢板螺钉、电钻、敷料、手术衣、大碗、持物钳、灯把

2、一次性物品：无菌手套、电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、缝合针、敷贴、引流管、引流袋

3、仪器准备：C形臂

麻醉方法：连续硬膜外麻醉或者全麻

手术体位：仰卧位，患侧髋部垫高

手术配合：

1、 常规消毒铺巾

2、 手术过程

(1) 空心螺钉固定术：取患侧大粗隆下方纵形切口，长约4cm，在股骨颈前放一导针与股骨颈纵轴平行并确定前倾角， 在大粗隆下方找到与此导针重叠的一点，用电钻钻入直径为2-2.5mm的导针一枚，达到股骨头下约0.5cm处停止在定位器的帮助下平行钻入其他1-2枚导针，取下定位器，依次沿导针拧入直径为6mm的空心螺钉，取出导针，一般情况下3枚成品字形的螺钉能提供较佳的稳定性

(2) 动力髋螺钉(DHS)内固定术：C型臂 X 线下牵引复位后, 常规消毒铺 巾, 切 口粘贴保护膜。股骨外侧直切口, 切开皮肤, 暴露出股骨 大粗隆间及股骨干上段外侧部分, 在 1 30°或 13 5°D H S 定位器 的引导下由股骨外侧向 股骨头颈方向钻入克氏针( 导 针) , 穿过骨折线达股骨头下0.5cm处，经 c臂透视满意后, 沿导针用 D H S 三联钻扩大针道,记录钻头上的刻度， 攻丝, 拧入长度合适的螺钉, 拔出导针, 根据骨折类型选择 合适长度的套筒钢板, 螺钉固定于股骨干外侧。放松患肢牵引, 加固尾钉使骨折端加压, 对于不稳定骨折, 在粗隆间处向股 骨颈方向打 入 1 枚防旋空心螺钉, 透 视见骨折 及固 定位 置满 意, 冲洗并关闭切口

(3) 动力髁螺钉(DCS)内固定术：操作方法和DHS相似，不同的是钢板在股骨近端打入，以95°髁钢板为例：先在粗隆下2.5cm处沿股骨颈前面紧贴骨质插入一枚导针，再在大粗隆顶端打入第2枚导针，该针方向既平行于第1枚导针，，又同股骨干垂直，在第2枚导针下方距离股骨颈顶端下1cm，平行于导针，大粗隆外侧前1/3处开凿骨槽，测量好长度后，将95°髁钢板打入，常规螺钉固定

(4) 股骨近端髓内钉(PFN)内固定术，在患侧大粗隆近端5cm处切口，在大粗隆顶端稍外侧与股骨髓腔曲线延伸部的交汇处，钻入一枚克氏针至髓腔，观察位置满意后用17mm的空心钻头扩髓，空心骨锥开孔，安装髓内钉在手柄上，插入髓腔调整位置，依次通过瞄准杆钻入颈螺钉和髋螺钉的导引钢针，分别用对应的空心钻头钻孔后拧入髋部螺钉和颈部螺钉。在瞄准杆的帮助下根据需要进行远端一或二枚螺钉交锁，装上髓内钉近端尾帽

3、冲洗切口，检查有无出血，放置引流管，清点物品，用10×28圆针7号线缝合肌肉和筋膜，用10×28圆针1号线缝合皮下组织，用10×28角针1号线缝合皮肤

注意事项：

1、术中正确使用C形臂，避免污染手术区

2、密切观察病情，仔细清点物品

3、保证各种仪器功能正常

4、保证输液通畅，做好输血准备

七、股骨干骨折切开复位内固定术

术前准备：

1、 器械敷料：骨科包、骨下肢包、各种髓内钉或钢板螺钉、下肢钢板固定器械或带锁股骨髓内针器械、电钻、敷料、手术衣、大碗、持物钳、灯把

2、一次性物品：无菌手套、电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、缝合针、敷贴、引流管、引流袋

3、仪器准备：C形臂

麻醉方法：连续硬膜外麻醉或者全麻

手术体位：仰卧位

手术配合：

1、 常规消毒铺巾

2、 手术过程

(1) 钢板螺钉内固定术：在股骨下端外侧纵行切口，显露骨折端，以深部拉钩牵开显露，清除血凝块，选择合适的钢板用折弯器折弯，使钢板与股骨下端弧度相适应，用持骨钳固定钢板与股骨，电钻钻孔，测深，选择合适长度的螺钉固定。

(2) 带锁髓内钉固定：大粗隆顶点至髂嵴水平的直切口，在梨状窝用骨锥钻透皮质开口，以圆头导针插入，通过骨折端后到达股骨髁，接好电钻，扩髓软锉扩髓，由细致粗，以0.5mm递增，扩髓后换直头导针，记住最后一次扩髓软锉的直径大小，一般选择细于扩髓器1mm的髓内钉，链接瞄准器，认清钉的长度，最后通过皮肤切口，钻孔、测量、锁定锁钉，固定牢靠

3、 骨缝大，骨折处有缺损，可取同侧髂骨或人工植骨，以利于骨的愈合

4、冲洗切口，检查有无出血，放置引流管，清点物品，用10×28圆针7号线缝合肌肉和筋膜，用10×28圆针1号线缝合皮下组织，用10×28角针1号线缝合皮肤

注意事项：

1、 手术切口深大，应仔细清点用物

2、 保证电刀、吸引器功能良好

3、 术中出血较多，应保证静脉输液通畅，做好输血准备

4、 术中正确使用C形臂，避免污染手术区

八、髌骨骨折切开复位内固定术

术前准备：

1、 器械敷料：骨科包、骨下肢包、电钻、克氏针、钢丝或聚髌器、冰盐水、温盐水、敷料、手术衣、大碗、持物钳、灯把

2、一次性物品：无菌手套、电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、PDS线、缝合针、敷贴、引流管、引流袋、弹力绷带

3、仪器准备：气压止血带

麻醉方法：连续硬膜外麻醉

手术体位：仰卧位

手术配合：

1、 首先在患肢大腿上1/3处置气压止血带，常规消毒铺巾

2、 作髌骨内侧正中纵行切口，暴露骨折部位，用两把巾钳提起骨折块，根据骨折不同的性质采取不同的缝合方式：

(1) 纵行缝合固定法：适用于横断骨折，骨折线在中或者中下1/3，骨

折块完整，在髌骨内外援各1cm处，骨折断面前后缘中点平行钻孔2个，选择粗细合适的钢丝穿过两空，用钢丝钳拧紧固定，也可在骨折复位后用聚髌器固定

(2) 周边缝合固定法：适用于髌骨粉碎性骨折或横断骨折伴一块粉碎，

另一块有移位且整复后关节面尚光滑完整。用PDS线或者10×28圆针，7号线荷包式缝合髌骨边缘

(3) 张力带“8”字固定法：用于髌骨粉碎性骨折或横断骨折伴一块粉

碎，另一块复位效果不佳，先荷包式缝合髌骨边缘，在距离髌骨内外缘各1cm经髌骨纵行穿过两根克氏针，钢丝“8”字缠绕克氏针内固定

3、冲洗切口，缝合髌骨两旁撕裂的腱膜与关节囊，用10×28圆针7号线缝合肌肉和筋膜，用10×28圆针1号线缝合皮下组织，用10×28角针1号线缝合皮肤，弹力绷带包扎

注意事项：

1、 注意气压止血带的使用时间

2、 手术医师取下的粉碎性骨块要保管好

3、 使用聚髌器固定时，要备好冰盐水、热盐水

九、胫骨干骨折切开复位内固定术

术前准备：

1、 器械敷料：骨科包、骨下肢包、下肢钢板固定器械或带锁胫骨髓内钉器械、带锁髓内钉或钢板螺钉、电钻、敷料、手术衣、大碗、持物钳、灯把

2、一次性物品：无菌手套、电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、剖腹针、敷贴、引流管、引流袋、无菌绷带

3、仪器准备：C型臂

麻醉方法：连续硬膜外麻醉

手术体位：仰卧位

手术配合：

1、 常规消毒铺巾，以骨折为中心距离胫骨嵴外约1cm切口

2、 依次切开皮肤、皮下组织、及筋膜，分离肌肉暴露骨折端，可以采取两种方法固定：

(1) 胫骨带锁髓内钉固定术：先将骨折复位，于胫骨结节钻孔，将选择好的导针自上向下插入到踝关节附近，用髓腔锉扩髓到预定内径，测量胫骨峡部的内径，选择合适的髓内钉，将髓内钉打入到髓腔，瞄准器瞄准，电钻钻孔。上钉锁定髓内钉，用C臂透视进一步确定髓内钉及螺钉的位置

(2) 钢板螺钉固定术：用持骨钳经骨折复位，选择适宜的钢板，用二抓固定器将钢板固定于胫骨的内侧面，用电钻钻孔，测深，选择适宜的螺钉固定

3、冲洗切口，检查有无出血，放置引流管，清点物品，用10×28圆针7号线

6 缝合肌肉和筋膜，用10×28圆针1号线缝合皮下组织，用10×28角针1号线缝合皮肤

注意事项：

1、注意气压止血带的使用时间

2、仔细清点物品

十、内踝骨折切开复位内固定术

术前准备：

1、 器械敷料：骨科包、骨下肢包、可吸收螺钉专用器械、电钻、敷料、手术衣、

2、 一次性物品：无菌手套、电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、缝合针、弹力绷带

3、仪器准备：气压止血带

麻醉方法：硬脊膜外腔阻滞麻醉

手术体位：仰卧位

手术配合：

1、 手术视野常规消毒铺巾，患肢驱血后启动气压止血带

2、 依次切开皮肤、皮下组织，暴露骨折端

3、 复位与内固定：用巾钳将骨折复位，或用克氏针固定保持复位状态，安装4.5mm或3.5mm钻头，钻透内踝骨折片，方向与骨折线垂直，测深器测深，选择合适的螺钉长度，攻丝，冲洗骨孔，拧入可吸收螺钉，达到骨折加压嵌插为止

4、 生理盐水冲洗切口。依次缝合切口，缠弹力绷带，松止血带

注意事项：

1、 严格记录气压止血带时间，以防止肢体长时间缺血、肿胀

2、 严格无菌技术操作