经肛门直肠肿瘤扩大切除手术患者的选择

经肛门扩大切除治疗低位直肠肿瘤, 因为其手术并发症少、创伤小、术后恢复快, 目前已经被外科医生普遍接受。对于良性肿瘤作局切手术的优势更为明显[1,2]。但对于经肛门直肠肿瘤切除患者的选择及预后一直是争论的焦点。为探讨经肛门直肠肿瘤扩大切除手术患者的选择, 该研究回顾性分析2009年1月—2011年12月, 该院胃肠外科实施41例经肛门扩大切除直肠肿瘤患者的临床资料, 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组男18例, 女23例, 汉族35例, 民族6例, 年龄28~76岁, 中位年龄51岁, 41例患者中腺瘤27例 (65.85%) , 腺癌11例 (26.83%) , 类癌3例 (7.32%) 。肿瘤距肛门距离 (4.85±2.31) cm。肿瘤直径<2 cm患者31例 (75.61%) , 3 cm>直径≥2 cm患者10例 (24.39%) 。腺癌病例中, 2例为TIS期, 9例为T1期, 见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:41例患者术前均行直肠指诊、结肠镜检查及肿瘤活检, 明确病理类型。恶性肿瘤患者应用2002年美国癌症联合会 (AJCC) 的TNM分期标准。术前利用CT或MRI进行肿瘤分期, 肿瘤均局限于黏膜下层以内 (Tis-1) , 无淋巴结转移 (N0) 和远处转移 (M0) , 即术前临床分期为c Tis-1N0M0。排除标准:多元发肿瘤, 肿瘤直径>3 cm。

1.3 方法

手术均由同一组医师完成。术中均采用气管插管、静脉全身麻醉。充分暴露肿瘤, 预定切除范围。对于直径<2 cm肿瘤, 在肿瘤周围1 cm处4号线缝扎作为标记和牵引线, 整块切除肿瘤及其周围1~1.5 cm的全层肠壁, 使用可吸收线全层、横行缝合肠壁切口;对肿瘤直径>2 cm患者采用边切除边缝合的方法。缝合完毕、充分止血后经肛门放置一引流管于直肠内, 48 h内拔除。标本快速冷冻切片检查, 明确切缘情况、肿瘤浸润深度等。术中遵循原则:①扩大全层切除;②整块切除肿瘤及周围组织;③无瘤原则。

1.4 随访

对该组经肛门扩大切除治疗的41例直肠肿瘤患者, 包括对治疗后出院的患者住院复查、门诊复查及定期电话随访, 建立病例档案, 随诊时间4~38个月, 平均23个月。随访截止日期为2012年4月。随访率为95.12% (39/41) 。

1.5 统计方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析, 计量资料中正态分布比较应用t检验, 偏态分布使用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

41例患者短期内均无复发、转移, 围手术期无死亡病例。1例出现吻合口出血, 无吻合口漏、直肠狭窄、肛瘘及其他手术并发症, 见表2。

3 讨论

低位直肠肿瘤的根治性切除后能否保留肛门、改善患者生活质量并取得良好的预后, 是外科医生一直关注的焦点。全系膜切除术 (TME) 虽为低位直肠癌的外科治疗提供良好的选择, 然而低位直肠肿瘤根治性切除后容易引起排便、排尿及性功能障碍, 尤其是肠造口手术, 使患者生活质量明显下降。选择合适病例行经肛门直肠肿瘤扩大切除术能够使相当一部分患者获得更好的生活质量以及与TME手术相当的预后。当然严格的病例选择及手术指征的把握对手术获得良好效果至关重要, 选择合适疾病分期的患者进行局部治疗是保证疗效的关键。

根据York Mason提出的直肠癌局部临床分期系统 (Clinic staging System-CS) , CSⅠ:肿瘤非常活动;CSⅡ:肿瘤活动但不能在肠壁上推动;CSⅢ:肿瘤可活动但肠壁轻微固定;CSⅣ:肿瘤、肠壁均固定;CSⅤ:肿瘤已有扩散的指征。CSⅠ和CSⅡ是局部切除术的指征[3]。对于肿瘤的大小、距肛缘距离、部位、有无合并多个肿瘤及其他疾病的检查, 术前行直肠指诊及结肠镜则显得尤为重要, 同时可以估计肿瘤的性质、预侧手术难度以及预后等[4]。术前TNM分期, 应用CT及MRI能够提供较好的评估。充分运用这些辅助检查, 能够进一步提高适合进行经肛门扩大切除手术患者的准确度。该组资料均行术前直肠指诊、结肠镜、CT及MRI检查, 对于准备手术治疗的患者进行严格筛选, 以确保手术患者术后疗效。

肿瘤的大小与其良恶性及是否有浸润有着一定的联系。部分学者认为[5]:当腺瘤直径>4 cm时, 浸润性癌的可能性为30%, 复发率也增高14%。对于是否接受经肛门扩大切除肿瘤的病人的选择提供了更多的证据。该研究资料中, 未出现短期内复发、转移病例, 考虑与肿瘤大小、随访时间及恶性病例数相对较少存在一定联系。

肿瘤与肛门的距离直接决定手术术式的选择。传统手术中, 肿瘤距离肛门<6 cm的患者均考虑行Miles手术, 术后腹壁造瘘口使行该手术患者生活质量严重下降。近年来开展的低位、超低位保肛手术, 虽然能够保留肛门, 但部分患者因肛门控便功能下降, 也对术后生活质量同样有着不小的影响。我们经研究发现:对于低位、浸润深度仅限于黏膜及黏膜下层的早期直肠癌, 辅助检查未发现肿大淋巴结, 可考虑选择经肛门扩大切除手术。对于一些良性肿瘤, 以及有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍的恶性肿瘤病人, 经肛门扩大切除术无疑是一个很好的选择。

注*为偏态分布资料用中位数表示。正态分布资料t=1.53, P>0.05。偏态分布资料u=3.13, P>0.05。

术后并发症对于评判一个手术的成功与否具有举足轻重的作用, 同时对患者的康复及预后有着深远的影响。如何有效减少术后并发症的出现, 对于外科医生提出了很高的要求。规范化的操作、恶性肿瘤根治原则的把握、切除的范围及深度, 均对术后并发症有着直接的影响。Lev等[6]认为:大腺瘤、腺瘤局部变硬广基、术前组织学发现有不典型增生或高度怀疑恶变者则切距为1 cm以上, 且须作肠壁全层切除;术前证实为癌, 肿瘤未侵犯浆膜, 则除作肠壁全层切除外, 尚须切除周围脂肪组织及其中淋巴结, 直至骶前筋膜暴露。在我们的手术中, 切除深度均达到全层切除, 切除范围1~1.5 cm, 41例患者中1例出现吻合口出血, 对多数病人提供了快速康复的机会并缩短住院天数。

肿瘤切除术后, 尤其是恶性肿瘤术后复发一直以来被大家所关注, 如何降低术后复发也成为众多学者研究的方向。研究表明[2]:肿瘤的浸润深度与淋巴的转移有密切关系, 癌肿浸润黏膜下层, 淋巴转移率为10%~15%;浸润肌层, 淋巴转移率为30%~40%。有学者报告[7]:T1和T2期直肠癌局部切除术后有10%~40%的复发率。为提高治疗效果, 恶性肿瘤在局切后应用放化疗等辅助治疗, 但在T2期仍有28%的局部复发。该次研究显示:14例恶性肿瘤短期内均未出现复发、转移, 这可能与肿瘤患者病期的选择有一定的关系, 同时此次恶性肿瘤患者数量相对较少, 也对结果产生一定的影响。相信更加严格的筛选病人, 更好的把握手术适应症以及病例数量的增加, 将对我们的研究结果有着更深远的影响。

综上所述, 经肛门直肠肿瘤扩大切除术患者的选择、手术指征的把握对于患者预后产生决定性的影响。但该研究时间较短、病例数量相对较少, 未能对患者远期疗效做到充分的评估。相信在我们的不断努力下, 经肛门扩大切除术能够取得更好的疗效并为众多的、适合的低位直肠肿瘤患者带来福音。

摘要：目的 探讨经肛门直肠肿瘤扩大切除手术患者的选择。方法 回顾2009年1月—2011年12月在该院胃肠外科实施经肛门直肠肿瘤扩大切除手术患者的41例临床资料。结果 41例中, 腺瘤27例 (65.85%) , 腺癌11例 (26.83%) , 类癌3例 (7.32%) 。肿瘤距齿状线距离 (4.85±2.31) cm。肿瘤直径<2 cm患者31例 (75.61%) , 3 cm>直径≥2 cm患者10例 (24.39%) 。腺癌病例中, 2例为TIS期, 9例为T1期。14例恶性肿瘤患者短期内均无复发、转移。1例出现吻合口出血, 无吻合口漏、直肠狭窄、肛瘘及其他手术并发症。围手术期无死亡病例。结论 经肛门直肠肿瘤扩大切除手术患者的正确选择, 对低位良性肿瘤或低位早期恶性肿瘤患者手术治疗的预后、生活质量、并发症等具有重要意义。

关键词：直肠肿瘤,经肛门扩大切除手术,病人选择,预后,并发症

参考文献

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