脊椎椎管硬膜内肿瘤的显微手术治疗

2023-01-12

椎管内肿瘤是脊柱外科常见疾病, 以神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤为主。自2002年3月至2009年12月, 我院对30例椎管内肿瘤患者实施了显微手术, 效果良好, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男19例, 女11例;年龄18~62岁, 平均41岁。肿瘤发生于不同的脊髓节段, 其中颈髓5例, 胸髓12例, 腰骶髓10例, 马尾区3例;肿瘤位于髓内12例, 髓外硬膜下18例。

1.2 临床特征

1.2.1 疼痛疼痛为常见的首发症状, 共有25例。常表现为根性疼痛, 有时可误诊为肋间神经痛或坐骨神经痛。

1.2.2 感觉障碍

常见, 本组1 7例有不同程度的感觉障碍, 表现为有感觉障碍平面并常伴有麻木或束带感。髓内肿瘤则常表现有不同程度的节段性感觉障碍, 感觉障碍平面与脊髓肿瘤所在部位相关。

1.2.3 运动障碍

21例入院时在肿瘤压迫脊髓平面以下有不同程度的运动障碍, 从肌力减退到肢体瘫痪。8例入院时出现肢体完全瘫痪, 瘫痪时间最长者达半年。如肿瘤影响前根者可出现相应支配肌肉的肌纤维震颤肌萎缩无力, 本组仅4例有此症状。

1.2.4 括约肌功能障碍

本组有2 6例患者有尿失禁或尿潴留, 多出现于髓内肿瘤、脊髓受压严重或病程较长的患者。

1.2.5 其它

有1例患者腰骶部肿瘤表现有颅内压增高, 伴有眼底视乳头水肿, 与脑脊液中蛋白含量过高有关。

1.3 影像学检查

1.3.1 X-线平片检查本组均行X-线平片检查, 结果仅3例提示椎间孔扩大。无骨质破坏及椎弓根变薄等改变。

1.3.2 MRI检查

本组均行M RI检查, 根据术后病理诊断, 术前对比MRI表现, 其特征为: (1) 星形细胞瘤:在MRI的T1WI上呈等或稍低信号, 病变边界不清且常呈偏心性生长, 肿瘤的头端和尾端常可见低信号的囊肿, T2WI上肿瘤为高信号。强化后可见肿瘤多呈散在斑片状不均匀轻度强化。 (2) 室管膜瘤:T1WI上呈略低信号, 其与星形细胞瘤相比, 边界更清楚并且多呈中性生长, 肿瘤周围的正常脊髓常明显变薄, 在肿瘤上下极均可见脊髓空洞, T2WI上肿瘤也呈高信号, 强化后可见肿瘤均匀强化。髓外硬膜下肿瘤与脊髓有明确的界线, 脊髓受压移位明腔扩大。

1.4 手术方法

对胸段及肥胖等难以定位者, 术前常规X片或MRI定位。手术采用全身麻醉。胸腰段肿瘤取俯卧位, 颈段肿瘤则取前冲俯卧位头架固定头部, 使颈部梢屈曲, 便于暴露视野, 对上颈段 (C1~3) 肿瘤部分采用半坐位, 头架固定头部。所有病例均在显微手术下进行肿瘤切除。根据MRI显示的肿瘤位置, 以病变节段为中心作后正中直切口, 椎板切除范围以显露肿瘤上下极为准, 宽度应近椎弓根。手术显微镜下剪开硬脊膜并向两侧悬吊, 蛛网膜切开后用钛夹夹在两侧的硬脊膜上, 仔细观察肿瘤段的脊髓形态, 异常血管及中线结构。一般于脊髓后正中沟或脊髓最薄弱处切开软脊膜, 并用7-0无损伤针向两侧缝吊软脊膜, 牵开脊髓后充分显露肿瘤。根据肉眼观多能明了肿瘤的性质, 必要时行活检快速切片以明确病理性质作不同的手术处理。对星型细胞瘤可先作肿瘤囊内切除再逐渐向周边切除。对室管膜瘤, 由于具有较为明确的边界则可直接游离出肿瘤的一极, 再自上而下或自下而上地分离肿瘤的腹侧界面, 直至肿瘤完全切除。术后常规予以抗炎、止血、脱水, 激素等对症治疗。肿瘤未全切者, 术后1个月行放射治疗。

2 结果

2.1 术后病理类型

髓内肿瘤:星状细胞瘤4例, 室管膜瘤8例。髓外硬膜内肿瘤:神经鞘瘤10例, 脊膜瘤8例。

2.2 术后随访情况

术后随访30例, 随访时间6个月~7年。其中24例疼痛症状消除, 感觉及运动功能正常恢复口常生话及工作。5例疼痛症状减轻, 神经功能改善明显, 可应对正常生活及工作。1例神经功能部分恢复, 生活需他人帮助。

3 讨论

椎管内肿瘤按部位不同可分为硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓内三大类, 大多为良性肿瘤, 起病缓慢, 以脊髓压迫症状为主要临床表现, 会出现疼痛、运动障碍、感觉障碍和肛门括约肌功能障碍等。临床表现取决于肿瘤的部位及与脊髓的关系, 硬脊膜外肿瘤多以恶性为主, 根性痛为多见, 髓外肿瘤压迫脊髓可引起肌力障碍, 引起的感觉障碍从下向上发展, 而髓内肿瘤引起的感觉障碍从上向下发展[1]。椎管内肿瘤的基本原则是早诊断, 早治疗。但由于本病早期诊断受多种因素影响, 从而导致其误诊及漏诊, 成为影响人类健康的疾患之一。究其误诊原因, 多是因早期症状和体征不明显, 即使出现诸如肢体麻木、乏力或神经根性疼痛等症状, 也多与颈椎病、腰椎间盘突出症等常见疾病的症状和体征相似, 而忽视初期的不典型征象, 把注意力放在对一般常见病的诊断及治疗上, 造成误诊或漏诊[2]。然其首发症状以疼痛最多见, 本组有25例, 占83%, 多数表现为根性疼痛, 少数为病变节段的胀痛不适或束带感;其次表现为不同程度的运动障碍, 约占70%, 从肌力轻度减退到完全瘫痪。括约肌功能障碍为髓内肿瘤较常见症状。不同病理性质的髓内肿瘤其临床表现各有不同。良性进展缓慢, 但海绵状血管瘤则可因出血而症状突然加重。位于延颈区髓内肿瘤既可有锥体束症状, 又可出现后组颅神经症状。因此, 正确及时诊断椎管内肿瘤应注意:不明原因的根性疼痛、肢体麻木、乏力以及感觉和括约肌功能障碍等症状;椎管内肿瘤的临床表现与肿瘤和脊髓的位置有密切关系。因此, 在影像学上, 重视椎管内肿瘤诊断的首选方法-MRI的结果。如此, 可有助于早期准确诊断椎管内肿瘤[3]。

目前, 通过手术切除, 消除脊髓压迫, 恢复神经功能, 仍是治疗椎管内肿瘤唯一有效的治疗手段[3]。一般而言, 常规手术方法虽然未对脊髓结构本身造成直接损害, 但由于手术时对脊髓周围的血液供应破坏较大, 部分病例术后脊髓功能恢复较差。尤其颈、胸椎椎管有脊髓的存在, 代偿空间小, 如果瘤体较大, 与周围组织黏连较重时, 常会给术中的分离及切除带来很大困难, 极易伤及脊髓和神经根, 手术存在的风险很大[3]。

运用精细的显微手术技术, 可严格掌握肿瘤和正常组织的界面、保护好神经组织及其血管, 但就不同病理类型的髓内肿瘤而言, 具体的手术方法为:髓内胶质瘤, 根据颜色容易辨认出肿瘤, 星形细胞瘤呈灰色, 室管膜瘤呈暗红色或灰红色, 而脊髓呈白色。在暴露肿瘤后, 为了敞开脊髓和暴露肿瘤, 使用6-0的无创伤缝线将切开的软脊膜缝吊于硬脊膜边缘。随后, 肿瘤内充分减压有利于牵拉肿瘤和分离界面。使用小吸引器、低功率双极电凝和超声吸引器进行肿瘤的瘤内切除。分离脊髓和肿瘤的界面时, 牵拉分离的着力点应该在肿瘤的一侧而不要偏向脊髓侧。室管膜瘤与脊髓通常具有良好的界面, 可以做到全切除。星形细胞瘤界面不清, 为了避免强行分离界面造成正常组织的不必要损伤, 由肿瘤内向外切除肿瘤, 直至白色界面。不能明确界面时, 仅作次全切除或部分切除, 以保留正常神经功能;全切除肿瘤后, 如蛛网膜完整, 应尽量争取缝合, 无法缝合时可以将其拉拢, 这样可以减少硬脊膜和脊髓的粘连, 有利于肿瘤复发者的再次手术。肿瘤部分切除后如减压不明显时, 硬膜减张缝合, 有利于脊髓减压和水肿消退。同时, 椎管内肿瘤术后管理也非常重要。2例胸1、2椎管内肿瘤患者术后切口内裂开, 这主要与该部位特殊解剖关系有关, 当双上肢前收时, 切口张力较大, 影响切口愈合。因此进行该部位手术时嘱患者双上肢不能前收, 而且通过双肩打一后“8”字绷带压迫切口, 以防双上肢前收, 有利于伤口愈合。

综上, 为使椎管内肿瘤做到早诊断, 从而使手术顺利完成, 将创伤降到最低, 并取得良好的治疗效果, 使脊髓及神经根不受到伤害, 应尽可能做到: (1) 精确定位:可利用X-线或CT, 根据棘突的特点, 在其上做皮肤表而标记及棘突颜色注射标记, 做到准确定位, 或通过计算机辅助导航系统确定病变位置确定切口, 避免骨性结构破坏范围过大, 缩短手术时间, 维持脊柱的稳定性; (2) 熟练操作:应用显微器械及设备最大限度地保护脊髓和神经组织, 减少术后并发症发生的基础; (3) 因病制宜:髓外硬膜下肿瘤, 应在镜下沿包膜清楚地显露出肿瘤边界, 明确与周围结构的关系。髓内肿瘤, 应在显微镜下沿中线纵行切开蛛网膜, 自后正中沟逐渐显露肿瘤, 尽量不要损伤脊髓后动脉和分支; (4) 全程监护:利用诱发电位监测技术进行术中的脊髓功能监护, 以便及时采取救护措施, 有效地减少术中神经损伤及并发症。本组20例采用丹麦Kepoy四导联便携式诱发电位监护仪进行节段性皮神经刺激、近端棘间韧带内记录, 以反映手术区神经根的功能状态, 结果显示术中监测体感诱发电位指标的改善程度与术后功能恢复有较高的符合率[5]。同时, 椎管手术后应注意脊柱的稳定性的保护。后路手术只要保留两侧的关节突不被切除, 不会影响脊柱的稳定, 不需要进行脊柱成型术。本组手术时切除了棘突和椎板, 但保留了两侧的关节突, 没有影响脊柱的稳定。

摘要：目的探讨显微手术方法治疗脊椎椎管内肿瘤疗效。方法对30例颈、胸椎椎管内肿瘤病人在显微镜下行切除手术。结果本组26例手术全切, 4例髓内肿瘤部分切除。随访30例, 随访时间6个月～7年, 24例术后恢复良好, 1例神经功能恢复不明显, 生活需他人帮助。结论显微手术是治疗椎管硬膜内肿瘤的有效方法。

关键词：椎管内肿瘤,显微手术治疗