神经内镜辅助听神经鞘瘤显微手术11例分析

神经内镜技术在本世纪初就有学者应用, 近年来随着该技术的进步, 成为微侵袭神经外科的重要技术之一[1]。2004年4月至2006年12月, 我科在神经内镜辅助显微镜下手术治疗听神经鞘瘤11例, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文11例中, 男6例, 女5例;年龄17～72岁。病程2个月～6年, 均有高颅压症状及听神经受损, 其中失聪5例, 伴有面神经受损9例, 后组颅神经受损6例, 同侧或对侧肢体无力5例, 锥体束征阳性7例。均行MRI检查, 肿瘤呈长T1、T2信号, 位于桥小脑角边界清楚, 最大径35～65mm, 脑干明显受压及第四脑室受压、变形并相对侧移位8例。伴有囊性变5例, 内听道扩大8例, 经小脑幕后缘突人幕上1例, 幕上均有不同程度脑积水。

1.2 手术方法

全麻后取侧俯卧位, 头架固定使患侧乳突处于最高点, 于乳突后由项上线上5cm下至颈4平面做倒“L”切口, 形成约4cm×5cm骨窗, 上界暴露横窦下缘, 外侧达乳突气房, 下至枕骨大孔, “十”字切开硬脑膜, 在放大8～10倍显微镜下操作, 撕开小脑延髓外池及桥小脑角池放除脑脊液, 充分放液减压后, 自动牵开器向内侧牵开小脑半球暴露肿瘤, 首先在显微镜下进行肿瘤部分切除, 增加手术暴露空间后, 交替使用神经内镜及手术显微镜, 进行该区域肿瘤及正常脑组织、脑神经、血管的神经内镜下解剖, 全切肿瘤, 严密止血, 逐层严密缝合至头皮。

2 结果

本组病例均全部切除肿瘤并全部保留面神经解剖结构完整, 面神经功能恢复良好7例, 4例保留听力。3例术后患侧眼睑闭合不全, 经治疗后痊愈;5例术后出现发热, 腰穿证实无颅内感染, 5d后体温恢复正常。本组无一例死亡, 6例获随诊6～12个月, 均能生活自理及从事轻体力劳动。

3 讨论

3.1 手术入路的选择

听神经鞘瘤的手术发展有种种人路, 有枕下乳突 (乙状窦) 后人路, 经迷路人路, 经小脑幕上入路[2], 目前以前者较为常用。本组11例均采用单侧乳突后枕下人路手术方式进行治疗, 我们认为其优点不仅术中可充分显露横窦、乙状窦、横窦—乙状窦移行角及枕骨大孔缘, 便于肿瘤的显露及术中操作, 而且整个显露过程短, 一般不超过40min, 有利于缩短手术时间及麻醉时间。

3.2 神经内镜的手术适应证

神经内镜应用于临床在国外一些发达国家神经内镜开展的较多, 手术适应证相对较宽, 从颅内动脉瘤夹闭、垂体瘤切除、三叉神经痛的治疗, 到周围神经、脊髓等的疾病。田增民等[2]首先报道内镜治疗28例脑瘤”[3]。目前已广泛应用于神经外科领域的许多疾病临床治疗中并取得了良好的治疗结果[4～6]。由于神经内镜设备的固有限制, 操作腔道小, 止血困难。我们认为神经内镜技术主要应用于处理颅内的各种囊性病变及深部病变, 而且不宜处理多血性和大的实质性肿瘤。目前有纯内镜神经外科和内镜辅助显微神经外科等之分”[7]。本组11例即采用神经内镜辅助显微镜进行手术治疗。

3.3 手术体会

听神经鞘瘤手术治疗的目的是全切肿瘤及保留面听神经功能。本组病例采用神经内镜辅助显微镜手术, 我们体会: (1) 首先瘤内分块切除瘤体, 行瘤内减压, 以利重要结构的显露、分离和保护。 (2) 手术中应仔细辨认肿瘤周围的血管, 对于进入肿瘤的血管, 应靠近肿瘤端烧灼;而与肿瘤粘连未进入瘤内的血管, 剥离后加以保护。避免烧灼, 特别是小脑前下动脉及其分支, 以防止术后脑干梗死。 (3) 由于肿瘤生长方式不同, 面神经与肿瘤之间的关系多变, 有时面神经被挤压成薄片紧贴在瘤壁上, 以致在显微镜下都不易分辨, 但在内听道及桥延沟腹外侧处其位置较恒定, 但两者不在同一解剖平面上, 分离最好同时进行, 在内耳门处会合。 (4) 分离肿瘤上极应避免过分刺激三叉神经, 以防止血压升高。分离时应首先阻断肿瘤表面汇人岩上窦的岩静脉, 以防撕脱在窦上形成难止性出血点。 (5) 对于深部及与脑干粘连较紧、突人内听道中瘤体、手术显微镜视觉死角处肿瘤可在神经内镜辅助下进行切除。不过神经内镜辅助显微镜需要在手术野无血情况下进行。

3.4 手术疗效与神经内镜

听神经鞘瘤手术效果应从肿瘤全切率、手术死亡率及面听神经功能保存情况3个方面来衡量。听神经鞘瘤位于桥小脑角区, 该区域空间狭小, 重要神经较多, 血管丰富, 毗邻静脉窦、脑干等重要结构, 并且因为颞骨岩部影响显微镜的光线直视, 术后容易造成脑神经等的损伤。本组11例采用神经内镜辅助显微镜使手术效果得到明显提高。神经内镜不仅明显改善深部术野的照明和显微解剖结构的识别, 减少对小脑及脑干牵拉, 而且弥补了手术显微镜单一管状视野的限制和视觉死角的不足, 神经内镜以其明亮的光线和广角, 对微创手术起到辅助作用[8]。神经内镜下深部术野的清晰程度明显优于手术显微镜。神经内镜辅助, 不需要过多牵拉小脑、脑干、神经和血管即能清楚地显示神经、血管的位置关系, 从而避免损伤面听神经及小脑、脑干梗死等并发症。神经内镜辅助下, 一般不必打开乳突气房, 减少了脑脊液漏的发生率, 减少术后并发症[9]。

摘要：目的总结应用神经内镜辅助显微镜治疗听神经鞘瘤的效果。方法对11例听神经鞘瘤交替使用神经内镜及手术显微镜, 对 (该区域神经内镜下解剖) 手术治疗进行回顾性分析和总结。结果肿瘤均全切, 全部面神经解剖结构完整, 4例保留听力, 无死亡病例及严重并发症发生。结论神经内镜在该区手术中明显改善深部术野的照明和显微解剖结构的识别, 减少对小脑/脑干牵拉, 弥补手术显微镜的不足, 对显微手术起到重要辅助作用。

关键词：听神经疾病,神经鞘瘤,神经内镜,显微外科手术

参考文献

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