第一篇：医疗服务安全管理工作
加强医疗质量安全管理 改善医疗服务
《卫生政务通报》
一、我国医疗质量和医疗安全形势面临挑战
近年来，通过全面深入开展“医疗质量万里行”、医院管理年、医疗安全百日专项检查等活动，我国的医疗质量安全管理和医疗服务有了很大的改进和提高。在2010年全国医政工作会议上，医政司对2009年“医疗质量万里行”活动进行了系统总结，各地在管理水平、管理内容和管理手段上都有提高。同时，对2009年发生的几起有重大影响的医疗安全事件进行了通报。成绩是有目共睹的，但是，问题也不能回避，医疗质量安全问题仍然存在，面临严峻挑战。
(一)近期几起医疗安全和医院管理事件引起社会强烈反响。
近期发生在陕西、山东、湖南的几起医疗质量安全和医院管理事件，严重损害了群众利益，社会影响恶劣，给医疗行业甚至对国家深化医药卫生体制改革工作造成负面影响，教训是深刻的。有的事件卫生部责成当地卫生行政部门进行了严肃处理，并在全国进行了通报，有的还在重新处理过程中，处理完毕后将向全国卫生系统通报。
(二)医疗质量安全问题原因分析。
在发生的引起社会强烈反响的多起医疗安全事件中，有相当数量是发生在具有一定医疗水平的三级医院。从我国医疗服务体系来看，三级医院特别是大学附属医院代表最高层次的医疗水平和管理水平，却不断发生错误低级、性质恶劣的医疗安全事件，有的医院甚至是一而再、再而三地发生类似问题，这些事件的发生，集中暴露出部分医疗机构、部分医务人员仍然对医疗质量安全缺乏足够的重视，存在严重的侥幸心理和麻痹思想，医院管理工作中还有较多的安全隐患和薄弱环节亟待解决。
导致医疗质量安全事件的原因是多方面的，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，更多的是医疗安全管理和责任心问题。归纳起来，主要集中在以下几个方面：
一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理。上世纪90年代，卫生部提出了“以病人为中心”的医疗服务和医院管理理念，其精髓就是要提高医疗质量、保障医疗安全，以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。部分医疗机构、医院管理者和医务人员在各种因素影响下，过分注重规模扩张和服务数量的提供，重发展、轻管理，重外延、轻内涵，许多规章制度不落实或落实不够，在医院管理制度建设、安全保障措施和病人管理方面认识不足，投入人员和精力不够，未对医疗质量和医疗安全给予充分重视，没有真正落实“以病人为中心”的医院发展建设目标，医疗质量管理、医疗安全保障、医疗服务提升、医院文化建设等工作上认识不足、重视不够、投入不多，只是依赖多年的工作惯性来开展工作。这种情况并不只是存在于个别医院，在全行业具有相当程度的普遍性，甚至在部分三级医院更加突出。在工作中，不能订制度、严执行、重监管，出现医疗安全事件也不能深入全面地查找原因、分析问题、改进不足，更不能举一反
三、查缺补漏，只是一味地消极推进，走一步算一步，导致医疗安全事件一而再、再而三地发生。 二是核心制度执行力度不够，工作规范仍需进一步强化落实。医疗核心制度的落实是做好医疗质量安全管理工作的根本。当前，我国医疗技术水平有了很大提高，医疗服务手段也趋于多样化，但是，部分医院只是片面注重高精尖医疗技术，根本不理解核心制度的重要性，更不要说贯彻落实了。有的医院不重视最根本的“三基三严”训练，医务人员基本功不扎实，基础医疗质量薄弱;有的医院在诊疗工作中规范、指南执行不到位，质量管理核心制度流于形式;有的医院对患者疾病的观察不仔细、处理不及时、交班不全面、沟通不到位;有的医院片面重视手术操作技术的提高，而术前核对、“三查七对”等医疗安全保障措施或执行流于形式。
三是医院科学管理水平仍然不高，行政部门监管仍需加强。长期以来，被实践证明行之有效的医疗安全管理制度是需要足够的懂管理、会管理、肯管理的人才来实施和落实的，而部分医院过分注重扩大规模、扩张床位、购臵大型仪器设备、引进高精尖技术人才，忽视了医院管理人才的引进和培养，造成了医疗管理水平持续低下，医疗质量管理流于形式，医疗安全事件频发。
四是医疗服务有待改进，医患沟通还需加强。由于我国医疗资源分布不均衡，广大患者持续向医院资源较为集中的大城市和大医院流动。在一些大医院，由于患者多、时间紧、任务重，医务人员仅仅注重技术服务，忽视人文关怀，出现“看病不看人”情况。有的医院对病人缺乏人文关怀，医患沟通不够或缺乏有效方式，对病患观察不仔细、处理不及时、沟通和告知不到位;个别医院医务人员和相关工作人员背离了应有的基本思想境界和职业道德，漠视生命尊严，缺失社会公德。
五是医院感染控制薄弱，重点科室重点环节管理不够。近年来，大量介入治疗、放疗、化疗技术以及抗菌药物在临床广泛应用，医院感染病原体呈现复杂、多样的演变趋势，医院感染在传染源、传染途径和易感人群等方面发生了很大改变。与此同时，部分医疗机构感染控制制度不健全，医院感染控制意识不强，部分医院新生儿科、产科、血液透析室、手术室、供应室、重症监护病房等重点科室感染控制措施执行不力，医院感染暴发事件时有发生。近年来，卫生部通报了多起医院感染事件，主要问题还是出在新生儿室、手术室、血液透析室、重症监护室等重点科室。
六是医疗安全事件预警机制不健全，事件应对、处臵力度不够。这几起医疗质量安全事件处臵上，都有以下几个共同特点：一是医疗机构医疗安全事件预警机制不健全;二是事件发生后，医院未按照有关规定及时向卫生行政部门报告，抱有侥幸心理;三是事件发生后的调查不够及时准确，甚至流于形式和弄虚作假;四是医院和卫生行政部门在事件处理上就事论事，没有从治本上下功夫，没有进行全面整改，缺乏应有的严肃认真态度。有的医院不是从自身找问题，举一反三，而是仓促反驳，急于撇清责任;五是事件报告不及时，信息沟通不畅，有的省级卫生行政部门未按规定及时向卫生部报告;六是对后果估计不足，不能与新闻媒体进行有效的沟通，造成严重的社会不良影响。
二、深刻认识加强医疗质量安全管理、改善医疗服务对于深化医药卫生体制改革的重要意义
党的十七大报告和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中，明确提出了“为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务”的医疗卫生工作目标，医疗质量安全和医疗服务被摆在了十分突出的位臵，医疗质量安全是实现良好医疗服务的重要前提。深化医药卫生体制改革成功与否，很重要的一个标准就是人民群众是否满意，人民群众能否切身体会到医药卫生体制改革带来的实惠，人民群众能否获得保证质量、保证安全的优质医疗服务，这是人民群众最直接的体会，也是衡量医药卫生体制改革成功与否最直接的标志。
一段时间以来，谈到公立医院改革，议论最多的是体制、机制和外部政策的问题。形成我国公立医院现状的原因是多方面的，是由内部和外部两方面条件决定的。体制创新和机制转换具有长期、稳定的作用，但并不是一朝一夕能够解决的，即使解决了，不解决内部管理问题，不从提高效率、保证质量、改善服务、改变人民群众看病就医的切身感受入手，不加强对全行业的指导和规范，再好的体制机制也难以有效发挥作用。现在，公立医院改革试点的方案已经出台，从根本上讲要着力解决体制和机制上的深层次问题。但是，体制的建立和机制的转换一定要有行业相应的具体的管理措施与之相呼应，不能等到外部条件和环境都具备了，才开始深化行业管理的改革。要看到两者是互为前提，互为因果，相辅相成的关系，改善管理必然推动体制和机制的变革，而体制机制的改革有利于巩固和发展改善管理取得的成果，要“两手抓，两手硬”。改革破解的应该是两个题目：一个是外部体制的建立和机制的转换，一个是医疗机构的内部管理和全行业的监管问题。从改革的近期目标来看，要让人民群众得到看得见、摸得着的实惠，要提高人民群众对医疗服务的满意程度，从加强行业管理和监督入手，改善医疗服务，改进医院管理，落实监督措施，提高医疗质量和水平，由易到难地推进改革，为体制建立和机制转换创造良好的工作基础和社会环境，是比较现实和具有重要意义的实施步骤。加强管理，改善服务既是改革的重要内容，也是实现改革目标的有效手段。
改革的目标是为人民群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务。“安全”是根本，没有安全的医疗服务是不可想象的;“有效”是医疗质量，要保证患者能够看得好病;“方便”是服务，医疗服务要便捷，医疗流程要简化;“价廉”是保障，要让患者看得起病。近年来，通过连续开展“医疗质量万里行”、医院管理年、百日安全专项检查等活动，卫生系统在加强行业管理、规范行为、提高质量、保障安全、改善服务方面开展了大量工作，取得了一定成效。新医改形势下，卫生部正在研究推广“夯实基础护理、改进临床护理服务”、“先诊疗后结算”、“预约挂号”、“ 改善入、出院服务”、“ 提供方便快捷的检查结果查询服务”、“志愿服务在医院”等一系列改进医疗服务的措施。着力改善群众看病就医体验，改进医院服务，取得了良好效果。
三、继续深入开展2010年“医疗质量万里行”活动，进一步强化医疗质量安全管理，改善医疗服务，保障公立医院改革顺利推进
医疗质量、医疗安全和医疗服务是医疗工作的核心和根本所在。越是抓改革，就越是要抓医疗质量、医疗安全和医疗服务。2009年以来开展的以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，是贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，实现“为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务”的改革目标需要，对于强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，促进医疗卫生事业健康发展发挥了重要作用。
2010年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。各级卫生行政部门、医疗机构和医务人员要从保障人民群众根本利益、促进社会和谐的高度出发，从深化医药卫生体制改革大局出发，以科学发展观为指导，深刻认识加强医疗质量安全管理、改善医疗服务工作的重要意义，继续深入开展“医疗质量万里行”活动。要深刻理解并坚持“以病人为中心”，进一步端正办院宗旨和方向，理清发展思路，加强医院内涵建设，紧密围绕医疗质量、医疗安全和医疗服务核心工作，着重解决医院管理中存在的突出问题，为公立医院改革试点工作创造良好的社会环境，推动医院进入科学发展、良性发展的新阶段。
2010年“医疗质量万里行”活动，要进一步突出医疗质量、医疗安全和医疗服务的重点问题和薄弱环节，着重督促医疗质量核心制度落实，体现持续改进，逐步建立医疗质量持续改进长效机制。重点做好以下几方面工作：
(一)加强医疗质量管理与控制，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
一是建立和完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体制和体系，指导各级卫生行政部门加强对医疗质量控制中心的建设和管理，加强医疗安全管理。卫生部正在研究制定国家医疗质量管理与控制体系建设规划，确定各专业国家级医疗质量控制中心遴选原则和程序，制定医疗质量质控办法和指标体系，充分发挥质控中心在控制医疗质量、保障医疗安全方面的专业作用。同时，指导各省按照卫生部规划和质控中心管理办法等有关规定，逐步扩大医疗质量控制中心专业范围，规范建设与管理各专业医疗质量控制中心，逐步形成规范化、系统化、科学化、精细化、信息化的医疗质量控制工作制度和机制。
二是完善医疗质量控制指标体系，对医疗机构在管理、技术、服务、社会条件及环境方面提出基本要求，规范医疗机构和医务人员执业行为，促进医疗质量的持续改进。
三是继续深入开展临床路径管理、单病种质量管理控制工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
(二)以医疗安全隐患排查治理为重点，深入开展专项检查活动，着力解决突出问题，完善医疗安全管理机制。
在2010年“医疗质量万里行”活动中，要从风险防范、动态监控、评估处罚三个环节着手，逐步建立医疗安全管理机制，保证医疗安全，尽最大努力避免医疗安全事件的发生。
一是建立健全动态报告制度。通过加强医疗安全信息化建设，利用便捷、实时监控的医疗安全事件报告系统，完善医疗安全事件报告制度，增强预测和分析医疗安全事件能力，为切实减少医疗事故差错和改善病人安全提出更多的科学依据。强化医疗机构及时报告意识，严格按照有关规定规范信息报告、通报和发布，对瞒报、漏报医疗安全事件的进行处理，增强风险防范意识，提高风险防范能力。做好医疗安全事件的应急处臵预案，一旦发生医疗安全事件，立即启动处臵预案，积极有效应对，消除医疗安全事件的不良影响。
二是实施动态监督管理，防范医疗安全事件发生。对医疗服务要素进行准入、控制、检查监督和信息监测预警，减少医疗安全事件的发生。加大督查工作力度，改进督查方法，保证督查效果。继续以医疗技术、单病种管理、合理用药、血液安全、医院感染、病原微生物实验室生物安全管理、放射诊疗安全、医院后勤治安保卫和消防安全等工作为重点，通过深入开展专项治理检查活动，以查促建、纠建并举，对暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、排查整治，并采取针对性的措施，加以整改消除安全隐患;制度不健全的应当加以完善，有关规定和工作措施执行不力的，要进行全面清查和治理。针对督查中发现的问题，实行跟踪问效，督促整改，及时总结推广好的经验和做法，确保活动取得实效。
三是各级卫生行政部门要切实加强对医疗机构的监督管理，建立科学客观的评估办法，落实奖惩制度。将医疗安全管理工作和医疗质量管理控制、医院评价、临床重点专科建设等工作相结合，对督导检查过程中医疗安全隐患整改不到位的，取消其有关资格;同时，落实责任追究制度，继续强化医院院长作为医疗质量和医疗安全第一责任人的作用，对于出现医疗安全事件的医疗机构，要坚决追究有关责任人和医院负责人的责任。
(三)强化医疗服务意识，和谐医患关系，营造良好社会环境。
各级卫生行政部门和医疗机构要充分认识改善医疗服务对于医疗机构的生存发展，以及对于保障公立医院改革顺利推进的重要意义，切实将“以病人为中心”落到实处，结合本机构实际情况，从细微之处入手，采取有效措施，改善医疗服务，和谐医患关系，营造良好社会环境。
一是优化门急诊服务流程，稳妥推进“先诊疗、后结算”服务模式。医疗机构要科学调配人力资源，简化门诊服务流程，在尊重患者诊疗付费习惯的同时，为患者提供“先诊疗、后结算”服务。积极改进入、出院流程，拓宽出院结算方式，努力做到工作日、节假日及时结算，缩短患者结算等候时间。以多种方式向患者提供方便快捷的检查结果查询服务。
二是积极推进预约门诊和全年开放门诊。继续推动公立医院预约诊疗，制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗同病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断提高预约就诊患者的比例。积极开展全年开放门诊，鼓励开放延时门诊、夜诊等，满足不同患者的就诊需求。
三是推广“志愿服务在医院”工作模式，有计划、有步骤地组织并深入开展志愿服务工作。积极探索建立志愿者医院服务制度和医疗志愿服务社会化运作体系，组织推进志愿者医院服务工作，改善患者就医体验，满足患者多层次的需要。
(四)以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强医务人员和公众安全意识。
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，对内要强化医院内涵建设，突出医疗质量管理，对外要注重社会宣传教育和舆论引导。2010年“医疗质量万里行”活动中，一是大力开展医务人员医疗质量和医疗安全宣传教育工作，提高医务人员医疗风险、安全责任意识，要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。二是开展公众就医知识宣传教育，充分利用“医疗质量万里行”活动组织编写的相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假医疗宣传的能力，保障患者合法权益。三是加强舆论引导，要充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用，围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。一方面大力宣传各地“医疗质量万里行”活动的先进做法和好经验、好典型，宣传医疗质量和医疗安全管理方面的新思路、新举措、新成绩;一方面通报曝光非法行医和虚假医疗宣传等行为，加大打击力度。通过广泛开展多层次多形式的宣传活动，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
四、加强管理，持续改进，确保2010年“医疗质量万里行”活动取得实效
下面，我就做好2010年“医疗质量万里行”活动各项工作提几点要求：
(一)高度重视，有力推动。
“医疗质量万里行”活动是医院管理年和医疗安全百日专项检查活动基础上，针对医疗机构目前存在的质量和安全问题开展的加强医疗质量安全管理、改善医疗服务的一项重要举措。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的高度重视此项活动，增强责任感和使命感。要加强组织领导，明确职责，真抓实干，有力推动，主要负责同志亲自抓，一级抓一级，层层抓落实，一方面抓教育宣传发动，一方面抓督促指导检查，使“医疗质量万里行”活动的各项任务和目标深入人心。动员社会各界广泛参与，积极投入到该项活动中，逐步提高医疗质量和安全意识，形成全民关注、维护医疗质量和医疗安全的良好氛围。
(二)扎实开展，务求实效。
各地要按照《2010年“医疗质量万里行”活动方案》的具体要求，结合实际情况扎实有效地开展工作。要按照“突出重点、兼顾一般”的工作原则，进一步加强医疗质量和安全管理，认真贯彻落实有关法律、法规，严格执行诊疗、护理技术规范和常规，提高医务人员责任意识，加强对医疗设备设施、药品的安全管理;同时加强医院内部安全管理，做到医疗质量和后勤安全建设齐抓共管，保证医疗服务和后勤保障能力的共同提高，确保患者安全。
医疗机构要深入全面开展自查自纠活动，查找薄弱环节和突出问题，及时整改，着力解决医疗安全工作中存在的问题和困难;各省级卫生行政部门要认真落实监管职责，结合2009年“医疗质量万里行”活动中发现的问题，有针对性地开展医疗安全隐患排查整治工作，真正把医疗安全工作落到实处。
(三)开拓创新，持续改进。
加强医院管理，既要靠扎实开展活动又要靠不断创新机制;既要靠及时总结经验，又要靠不断持续推进，只有这样才能真正搞好医院管理的“根本建设”，才能牢牢抓住“医疗质量和医疗安全”这条主线。各地要按照医疗卫生管理法律法规以及“医疗质量万里行”活动的要求，结合实际情况开展工作，转变思想，大胆实践，勇于创新，充分发挥积极性、主动性、创造性，不断研究新问题，总结新经验，开创新局面，有力推进活动持续深入开展。通过开展“医疗质量万里行”活动，逐步探索建立医院管理长效机制，坚持近期与长远、治标与治本、预防与查处相结合，切实加强医疗质量和医疗安全法制、体制和机制建设，改善医疗服务，提高能力水平，保障医疗质量安全，持续推动医疗机构全面、协调、可持续、健康发展。
五、其他几项重点工作
(一)卫生援疆工作。日前，中央召开了全国对口支援新疆工作会议，强调要进一步加强和推进对口支援新疆工作。新疆工作在党和国家工作全局中具有特殊重要的战略地位，关系到我国现代化建设的格局。我们要把思想统一到中央的轨道上来，要增强政治意识、大局意识、责任意识和忧患意识，贯彻落实好中央的决策部署。卫生系统要贯彻落实好中央对口支援新疆工作会议的有关精神，按照中央整体部署和工作要求，增强工作的主动性和科学性，以高度的政治敏锐性和责任感，把卫生援疆的各项工作做好、做扎实、做出成效。要针对新疆卫生工作中存在的突出困难和问题加大援助力度，力争有所突破。
(二)着力推进护理改革工作。医疗质量、医疗安全不仅仅涉及医师队伍，而且也涉及到护理队伍。我们要从和谐医患关系的角度出发，去认识护理改革工作的重要性，着力做好护理改革工作的整体推进，把护理工作作为医疗质量安全和深化医药卫生体制改革的一个重要环节，抓紧抓好。要转变护理工作模式，充分发挥护理队伍的作用。
(三)加强医院信息化建设工作。医院管理要上水平，必须有信息化作基础。信息化建设本身就是深化医药卫生体制改革的一个重要内容。医改不仅是调整、转换，更重要的是发展。医院信息化水平的提高本身也是发展。只有将现代管理理念和信息化的管理手段结合起来，才能把工作提高到一个新的水平。
(四)做好对口支援工作。李克强同志在医改工作会上强调“保基本、强基层、建机制”，要把技术支援、人才支援放在突出的位臵上。对口支援工作可以扩展大医院服务内涵，扩大公立医院影响，促进资源纵向流通，各地一定要把对口支援工作做好。要加强三级医院与基层医疗机构的联系，做好对接工作;探索公立医院的集团化创建模式，沿着“中心控制、周边发展、纵向联合、扩大服务”的发展思路，扩大优质资源医疗服务范围，为人民群众提供高水平的医疗服务。
2010年是医疗卫生事业发展的重要一年。希望卫生行政部门和医疗机构的同志们以对党和人民高度负责的精神，坚定信心，真抓实干，全力投入，认真落实加强医疗质量安全管理、改善医疗服务各项工作，为维护人民群众健康权益、构建社会主义和谐社会做出应有贡献。
第二篇：医疗质量和医疗安全工作目标
1、实施层级监督，确保质控要求落到实处
(1)抓好医疗质控管理网络建设。医院结合实际，构筑了一个全员参与、多层次的动态二级医疗质控管理网络，即院级质控、科室质控。医院制定质控目标，明确各质控网络的工作职能及责任分工，形成了分片、分点自控和互控的闭环监督体系。
(2)抓好临床科室质控小组监督。各科室设立兼职质控员，严格按照质控标准实时监控本科和相关科室的医疗质量动态，检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行情况和医疗文件书写质量，及时报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。同时，科室成员亦行使自控和互控职责，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。
(3)抓好职能部门质控监督。医务科每季度组织各科室质控小组进行一次全面检查，收集反馈各层面质控信息，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室和具体医务人员，召开医疗安全工作会议开展医疗调研工作，根据实际情况调整考评标准和质量控制方案，推进医疗安全工作管理。
(4)抓好医疗质量管理委员会质控监督。医院质量管理委员会以定期召开会议研讨、分析、处理质量管理重要问题的方式进行监督
管理，对发生医疗风险的情况和典型案例分析情况，及时通报临床科室，引起高度重视，预防各类医疗事故发生。
(5)建立医疗风险责任追究制度。对违反医疗规章制度的科室与个人进行严肃处理，对未及时汇报医疗安全隐患的科室与个人加重处罚，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室和个人，承担相应的经济赔偿责任。
(6)建立激励与约束制度。医院充分运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量考评分数纳入科室目标管理，并作为科室的绩效评价指标。
2、加强质控管理可以增强纪检监察的效能
医疗安全、医德医风建设、廉政建设工作息息相关，不断加强质控管理，可以及时有效发现问题、处理问题，将预防“关口”前移，确保医院安全无事故。
3、深化质控管理可以促进队伍建设的长足进步
依靠层级监督抓落实，从而最大限度地调动科室负责人以及医务人员参与医疗质量建设的积极性，增强医务人员的责任感与使命感，增强依法行医、廉洁行医的自觉性和主动性，对提高人员整体素质、促进队伍建设的长足进步起到长效持久的作用
第三篇：医疗安全工作规定
为保证我院医疗工作安全，提高医疗质量，杜绝医疗差错和事故，防范医疗纠纷，特制定如下规定：
一.严格执行医院各项规章制度，特别是与医疗安全有关的制度：如值班、交接班制度，首诊医师负责制度，请示报告制度，三级医师负责制度，术前、危重疑难病例讨论制度，查对制度，病历书写制度等。
(一)值班、交接班制度
(1)值班人员负责本班日常工作，不得擅离岗位，因工作离开本岗要有去向报告。当班人员通讯工具应处于开通状态。
二、三线值班人员接呼叫后即时回院。
(2)病区医护人员接班后要巡视病人，危重病人要做到床边交班并做好接班时病情记录。
(3)值班时间内因病情变化处理过的病人，要做好各种记录，对抢救过或抢救无效死亡的病例要详细记录病情变化及处理经过。
(4)值班医师遇疑难重症或危重病人病情加重经处理未能改善时，应请示上级医师或请求会诊。
(5)遇病人病情变化，护士或家属呼叫时，值班医师必须亲自到场检查处理，不得由进修、实习医师进行处臵。值班人员必须完成本班工作，规定班内完成的各种记录不得留交下一班。
(6)当班医护不得看非业务书籍或与他人闲谈，应在办公室或工作间工作。
(二)请示报告制度
凡遇下列情况时，必须及时向上级医师或主管领导汇报，紧急时通知传达室立即报告相关职能科长或院领导。
(1)突发重大事件如：大批意外伤害、大批中毒、急性烈性传染病暴发等必须组织人员抢救时;
(2)临床诊疗过程中出现突发或非正常死亡的病人、医疗意外、医疗差错、医疗事件或纠纷;1
(3)急性重症或原住院普通病人病情突然恶化者;
(4)择期重大手术或紧急手术而病人的家属或亲友不在场时;
(5)急危重病人诊断不明确者;
(6)收治有自杀倾向的或由公安政法部门押送来求治的病人;
(7)首次开展的较复杂的新项目、新技术。
(三). 三级医师负责制
(1)住院医师在科主任的领导和主任医师、主治医师的指导下从事临床医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班与日常工作。负责对应诊或住院病人的初步诊断和处理，各种记录的书写并按时完成。遇有诊治上的疑难问题或日常工作中本人难以解决的问题，应及时向上级医师报告。因不及时请示而本人处理不当造成的失误，由本人承担一切责任。
(2)主任医师、主治医师负责对下级医师工作进行指导，解决复杂疑难临床问题，按规定进行查房(入院前三天要查;急危重症、疑难病例随时查;病情突然变化即时查)、会诊、手术及修改下级医师各种记录和医嘱。对下级医师提出的问题能及时解决，如处理有困难应逐级请示，可直接报告科主任、医务科直至院领导。如接下级医师请示后未及时处理或处理不力又不报告而造成的不良后果，追究当事人责任。
(3)科主任要清楚了解本科各医师的技术水平和业务能力，明确规定他们的手术和治疗范围，各医师必须严格执行，特殊情况要报告上级医师。并做好病情记录及上级医师签名。
(四)首诊医师负责制
首诊医师接诊急诊病人，视病情给予相应的处理，病历应注明病人就诊时间(时、分)及就诊时的病情情况，如因抢救未能及时记录，事后也应由首诊医师补记。如病人因抢救无效死亡，由接诊医师书写情况记录(病情、用药、检查等)、死亡记录，并收回死亡病案以备查(设专门登记本)。如遇必须专科医师处理的病人，在呼叫专科医师到诊的同
时，首诊医师必须对病人进行紧急或相关的处理，待专科医师到诊交班后为止 。
(2)门诊医师对本科首诊病人超过三次仍未能明确诊断或治疗效果不佳时，应请上级或有关专科医师诊治。
(五)病例讨论制度
(1)对复杂手术、危重、疑难病人，主管医师应及时向上级医师汇报，科主任应对本科危重病人病情了解，对入院三天以上仍未明确诊断或虽诊断明确但疗效不好的病人，要及时组织病例讨论，必要时请求会诊。紧急情况要进行急会诊。
(2)按新的病案规范要求：普通手术也要进行术前讨论，但讨论的方式可以从简。
(六)查对制度
(1)一切作用于病人的所有操作，都必须进行相关内容的核对：如服药、注射、输液、输血查对，检查、治疗和手术查对，并要做到三查(操作前、操作中、操作后)、七对(对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。所有治疗执行后要在规定时间内签上自己的全名。易致敏药物，使用前应询问有否过敏史。检查、治疗、手术的患者事前还必须查对部位，必要时重新定位。需要进行局部麻醉的，麻醉针剂必须医护共同核对并由操作医师亲自吸取。凡进行体腔或深部组织的检查、治疗和手术，操作前后必须清点有关的物品和器械，避免遗留在病人体内。
(2)医嘱查对每天进行一次，转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，经两人查对后方可执行。执行医嘱者要签全名，临时医嘱要记录执行时间，对有疑问的医嘱，必须问答清楚后方可执行。非紧急情况下，不接受口头医嘱，抢救时的口头医嘱，执行者必须复述一遍，并保留用过的注射器和针瓶，经两人核对与医嘱相符方可弃去。
(3)送检标本查对：需要送检的标本，由操作者或护士贴好标签，由医师填好申请单然后送检。检查科室应注意查对，包括病人姓名、科室或病区、检查目的和标本。由检查科室自采标本时，注意查对科别、床号、姓名、检验目的。
(4)药房配剂查对：配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，发药时，查对姓名、药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，检查药品质量，有否过期。
(七)病案书写制度
(1)门诊病案、急诊病案中的各种记录及住院病案中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求即时完成，有特殊情况也必须当班完成。
(2)“住院病历”、“住院记录”、“死亡记录”要求在接诊或死亡二十四小时内完成。首次病程录八小时内完成。
(3)“交班记录”、“转出记录”要求事前完成。
(4)“病程记录”要求及时准确、文字简练，重点突出。入院及手术后的前三天，至少每日记录一次;危急重症患者，应随时记录;病情稳定者每周至少记录二次。着重记录病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。要对病情的变化进行详细记录;对特殊检查的回报结果，要有前后对比和分析;新开和停用医嘱的内容及依据;原诊断的修改、新诊断的确定要说明理由;特殊的诊疗操作要详细记录操作情况;上级医师查房记录(危、急、重、难病例的病程记录必要时由上级医师审核或签名)等。
(5)关于各种知情同意书的签名记录。病人因病情需要进行手术、麻醉、输血、术后镇痛、有创检查、贵重仪器检查和自费药品使用时，值班或主管医师应将有关内容向病人、家属或单位负责人阐述清楚，在取得他们同意并签字后方能进行处理。如病者拒绝正常的医疗处理或因某种原因自动出院，病情特殊时与患者本人及其家属或单位负责人谈话的内容等，亦应在病历中做好记录，请病人或其家属签名。(6)对危急重症或病人病情突然变化，所有记录时间要精确到“分”。“抢救记录”四字要标记出来。
二.确保急诊及院内急救“绿色通道”正常运转
(1)切实做好急诊接诊和抢救工作，争分夺秒抢救病人。
(2)病人需立即手术或住院时，从到院时间始不得超过1小时，各科必须积极协助。需紧急送往手术室抢救的病人，应由护士护送，必要时医护共同护送。手术科室尽量做好术前准备工作，并通知手术室及相关科室人员。手术医生要在手术室接诊病人，负责与家属交代手术意向，签署手术同意书。特重病人手术完毕，术者应协助过床。病情稳定后由麻醉科医护人员护送回病房。并向病房医生或护士床边交班，手术医师要即时完成术后记录。值班医师必需严密观察
病人术后情况。
(3)院内建立急救网络，住院病人病情突然变化，需要紧急处理时，如：突发呼吸心跳骤停、急性呼吸困难或衰竭、突发抽搐、意识障碍或昏迷等，值班护士在紧急抢救的同时，立即通知本病区值班医师，同时呼叫麻醉科或上级医师前来参与抢救。有关科室值班人员接通知后应立即赶赴抢救现场，不得拖延。各病区平时必须备齐急救药品、物品和抢救器械，并臵于显眼位臵，每班清点，药品、物品不过期，设备处于良好应急状态，便于抢救时能快速及时发挥作用。
三.做好节假日医疗安全工作。
(1)凡节假日前，各有关科室必须做好急救药品、物品和器材的准备。安排好值班、备班人员，视病人流量增加上班人员。院总值班人员随时掌握各科工作量情况，及时处理发生的各种问题。
(2)所有节假日安排上班的人员，上班不迟到、不早退，不擅离职守。确因工作需要离开岗位时，要报告科室其他值班人员。
(3)一切工作按规范程序进行，严格执行各项规章制度。病区查房要掌握病区病人情况，特别是对危重病人、病情不稳定病人、新收病人、手术后病人以及其他情况特殊的病人。凡班内处理过的病人，其病情变化及处理经过要有记录。新收入院病人的各种处臵(包括手术、必要的特殊检查以至会诊等)必须及时，绝不能因节假日而贻误或拖延治疗。
(4)门诊夜诊跟班医生处方要由主诊医师阅改签名，不能擅代签名。除本院进修、实习生外，与本专业无关人员，不得跟随夜诊工作。
四.医技、药剂和其他部门的密切配合
(1)医技部门的一切检查都要认真细微，各种数据要做到准确无误，为临床医疗工作提供可靠的参考依据。
(2)医生对复查或临床已确诊病人，在检查申请单上要提供有关的临床资料。急诊和病房病情变化的病人、如需做X光、、B超等检查，其检查结果应予即复，紧急时可用口头报告方式与主诊医师联系，之后再书写报告结果。
(3)临床科室如要急诊检验时，应注明开单及送检时间。检验科、对要求即复的项目尽快检测，结果口头或书面
报告病区，特急情况即时用口头报告的方式。对普通检查项目如发现检查结果明显异常时，应进行复核及双签名，确实无误后立即报告送检医师。检验后的标本应按规定保留备查。
(5)药剂科要保证临床用药的需要，特别是急救药品和一些特效药品必需备有。必需做好麻、毒药品的管理，医师要严格掌握用药适应症，严格按照处方制度中要求的内容、项目书写。
(6)设备科要按规定对各大型设备定期检修、保养。急救器材要保持良好状态，随时能应急使用。
五.其他。
注意用氧安全，已用空的氧气瓶要及时更换。
各科室要对照以上规定完善各项工作。
第四篇：医疗质量及医疗安全管理工作总结
2015年，根据医院医疗质量及医疗安全管理委员会工作计划，制定了多项目标，并一一执行。但仍存在许多不足之处，在今后工作中仍需不断改进和完善，现将2015年医疗质量和医疗安全管理工作总结如下：
一、依法执业管理
为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。
二、制度建设、继续完善各项制度
在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。
三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对全院各临床科室进行质量检查。严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月组织至少进行一次病历质量督导检查。
四、主要存在的缺陷
1、医疗质量：(1)部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录完全雷同，常规检查不完善，病历中出现许多逻辑错误(如患者姓名、性别、年龄、出入院诊断不一致等)，重要异常检查结果无分析、无记录，诊断依据不足，部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字，日常病程记录书写不及时，手术安全核查及手术风险评估不完整等等。(2)部分科室抗生素使用不规范(3)部分科室医疗质量质控小组工作未落到实处。
五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点：
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。
3、做好《病历书写基本规范》(2010年版)的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。
4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。
5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。
6、现运行病历由医务科定期组织检查;归档病例由医务科及病案室组织相关科室主任或质控医师定期或不定期进行病历督导检查，至少每月一次。
第五篇：加强医疗质量管理 确保医疗安全
医疗质量是医院现代化管理的核心，医疗安全管理是医院管理的重要组成部分，也是医院生存和发展的基础。当前，医疗纠纷从总体上看呈上升趋势，甚至影响了医院的正常发展。一方面，这说明整个社会的法律意识、患者对医疗服务质量的要求和自我保护意识有所增强，患者正在逐渐改变自己在医疗活动中的被动地位，通过多种形式介入到医疗活动中，对医疗质量的评价双向化就是一突出表现;另一方面，也充分暴露了医院管理中存在着一些问题甚至是隐患。因此，医疗质量和医疗安全成为各级卫生行政管理部门和医院必须予以重视和解决的紧迫问题。几年来，我们加强了对医疗质量的管理，旨在确保医疗安全。
1 提高人员素质，强化医疗安全意识
1.1 加强岗位培训工作
县医院根据“质量建院、科技兴院”的建院方针，制定《临床医师培训制度》和《护士规范化培训制度》，围绕本职专业技术，本着“增新、补缺、提高”的原则，完善岗位训练计划，突出基本理论、基本技能、基本操作和新理论、新知识、新技术、新技能的训练内容。医师的在职培训要达到“六会”，即熟练掌握和使用呼吸机、除颤器、心电监护、CPR、心电图、气管插管;护士的培训注重礼仪、基础护理操作常规、沟通与交流技巧，临床科护士静脉穿刺一针见血的成功率达到95%上。分期举办科主任、护士长培训班。以医技科室、中初级职称和高学历人员为培训重点，切实落实病历讨论规范、教学查房规范、病历讲评规范和年终考核规范。
1.2 在实践中培养人才
医疗技能的提高必须通过医疗实践，不断磨练。县医院注意引导青年医师勤奋学习和善于实践，多接触病人，多操作，多看手术，当好手术助手。在对病人的观察和治疗中，只有思考得越仔细，疑问越多，得到的经验和教训也越丰富。对提高医疗技能应当是循序渐进，由浅入深，一步一步地走，要学的不仅是某项操作技术，而是指导一系列技术的科学知识与基础理论。通过培养，一大批年轻的技术骨干脱颖而出，成为医院医疗工作的中坚。
1.3 狠抓继续医学教育
我院充分利用信息资源，建立继续医学教育网络管理系统，切实抓好继续医学教育学分制工作，实现全员岗位培训，建立专业技术干部业务档案。充分发挥高学历人员的作用，根据科室开展业务情况，选好苗子，积极选送在职干部外出进修学习，不断高业务水平。几年来，医院共选送10余人次外出进修学习或深造，对医院整体医疗质量和医疗水平的提高起到了促进作用。
1.4 严肃认真处理医疗差错 多年来我院对出现的每一起医疗投诉，不管是否造成严重后果都进行严肃处理，决不姑息。这样做既教育了本人，也提高了大家的认识和警惕性。
2 突出环节质量，控制医疗缺陷发生
2.1 建立质量管理组织
我医院建立了质量管理委员会和三级控制体系，进行质量管理、检查、考核、评定、控制、信息反馈的质量管理。检查医务人员执业情况，接受病人投诉，向患者提供咨询服务，同时负责监督本院的医疗质量，把住影响医疗质量的关键环节。 2.2 严格落实规章制度
落实各项规章制度是保证医疗工作正常运转的前提。我们实施了各级医护人员岗位责任制、主诊医师负责制、三级医疗负责制、疑难病例讨论制、手术分级管理制和死亡病例讨论制、病历书写质量检查制度、危重病人管理制度、病区管理制度、三级护理制度、院内感染管理制度、科主任护士长目标责任制等，对医疗质量的提高起到了促进作用。另外，紧密结合医院实际，针对医疗工作中的薄弱环节，以解决实际工作中存在的各种问题为主要学习内容，根据全院医疗工作的重要环节、不同时期的主要问题及医疗管理的重点来确定重点医疗特别是找出工作中容易发生医疗差错事故和医疗纠纷的隐患问题，针对这些问题，制定整改措施。我们通过反复抓、抓反复，使大家认识到医院中各种医疗制度、操作常规在某种意义上也是一种法规，从而提高依法行医的自觉性，把医疗工作都统一到严格执行医疗工作制度上来，强化了基础性医疗护理制度管理。
2.3 狠抓病历书写质量
提高病历书写质量也是提高医疗质量的一个途径，特别是在实行电子病历后，更要抓好病历书写质量，强调一定要做到病历书写的及时性、准确性和真实性。病历质量管理建立了由医师自我监督、科室检查、院办把关的三级控制。各级评分、评价结果在院内公开。病历缺陷还要反馈到科室，与医生的综合评价挂钩。院病案质量管理委员会每季组织一次活动，进行本季度病历质量讲评，并不定期举办病历展评。
2.4 加强护理管理
在临床医疗工作中，护理工作直接影响医疗质量。护理工作不只是准确地执行医生医嘱、完成治疗，重要的是强化对病人的巡视，对病情提出预见性报告。特别是责任制护理的内容广泛，要坚持以危重病人为中心、突出护理治疗重点、突出管理层次化、兼顾一般的原则。为此，我院在开展责任制护理工作时，对护士的选用，都选用责任心强、训练有素的人员承担，并由护理部搞好传、帮、带工作，保证了护理流程的安全。