医疗质量安全管理小组

第一篇：医疗质量安全管理小组

康复科医疗质量管理小组

康复科医疗质量管理小组人员及职责

一、领导小组组成：

组 长：胡斌祥

副组长：关新红 吴国峰

成 员：叶建峰 张太平 孙天峰 崔琼芳

二、医疗质量管理小组职责：科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

三、医疗质量控制指标：

(一)过程控制指标如下： 1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

1 (2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 (10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

2 (7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 (8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。 (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 (10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 (11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。 (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

3 (6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 (8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 (10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。

4 (5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 (7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 (8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 (9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

5、其他：

(1)、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。 (2)、院内急会诊到位时间≤10分钟。

(3)、急诊检查一般项目报告出结果时间≤2小时。平诊检查一般项目报告时间≤24小时。

(二)终末控制指标如下：

1、出入院诊断符合率≥90%

2、急重症抢救成功率≥84%

3、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院内感染率≤7%，漏报率为0

6、传染病漏报率为0

7、合理使用抗生素

8、平均住院天数，平均门诊人次。

9、平均门诊人次医疗费用。

10、单病种人均住院费用。

11、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。

12、临床与放射诊断符合率≥90%

13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%

14、三日确认率≥95%

15、X片甲级率≥30%,不能出现丙级

16、麻醉死亡率<0.02%

17、化验室质控VIS<150

18、门诊病历合格率≥90%

四、检查考核办法：

1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分;执行不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。

2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分;统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按医院员工手册之规定执行。

第二篇：科室医疗质量管理小组职责

临床、医技科室质控小组工作职责

1.按PDCA要求制定本科室医疗质量控制方案和计划，并组织实施; 2.对科室中存在的医疗缺陷和安全隐患，提出整改措施;

3.督促全科医护人员严格按照“病历书写规范”书写病历，并监控本科运行和归档病历，将检查结果记录在质控本中;

4.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，包括具体的诊疗示范操作、三级查房、疑难危重病例讨论和死亡病例讨论、交接班、手术审批、组织科室业务学习

5.定期对本科医疗质量方面的重大问题及院质控小组检查存在的问题进行分析、查找原因进行整改;

附：

临床科室医疗质量管理制度

1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科副主任、护士长根据分工协助科主任科室管理。成立科室医疗质量管理小组，在科主任领导下主动开展科室医疗质量管理，每月活动至少一次，记录完整。

2、严格执行医院各项核心制度，严格三级查房制度、首诊负责制、疑难病例讨论制度(手术科室应加强术前讨论制度、围手术期管理制度、手术安全核对制度)、交接班制度、会诊制度、知情同意制度、医院感染管理制度。

3、严格执行医疗技术准入管理制度，依法行医。严格执行手术(或有创操作)管理制度，建立科室技术档案。本科医务人员严格按授权范围开展手术或有创操作。

4、严格执行病历书写制度，控制科室病历质量，使科室病历质量达到甲级率>90%，无丙级病历。

5、定期组织医务人员业务学习，提高全科医务人员业务素质。

6、定期组织科内医务人员学习医疗安全管理制度、医疗事故、医疗纠纷防范处理预案，严格执行医疗不良事件报告制度，做好主动报告，提高全科医务人员医疗安全防范意识。

7、规范执行抗生素使用相关管理制度，合理用药，杜绝医药领域商业贿赂，完成医院下达的药品比例。手术科室应规范一类切口抗生素使用。

8、完成医院下达的各项工作任务和业务指标，服从医院临时性工作安排的指令性工作。

9、完成医院下达的以下各项质量控制指标：

入院出诊断符合率≥95% 急危重病症抢救成功率≥80% (以上抽查上一统计报表)

临床诊断与病理诊断符合率≥60% 药品比例(医院规定指标)≤25% 抗生素占药比≤25% 归档病历书写质量：甲级率≥90%，不出现丙级病历。

院内感染发生率≤10% 平均住院费用增长率零

科质控小组活动记录

月日

一、参加人员：

二、主持人：

三、上月质量评估反馈：(包括存在问题)

四、质量改进对策

第三篇：医疗文书质量管理小组职责

外二科病历质量管理小组

(一)重视病案质控工作，有乐于奉献的敬业精神，并能努力完成质控任务。

(二)在科主任的领导下对全科的病历书写进行检查，发现问题病历后，落实到责任人，并督促其改正，及时将检查情况汇总后报科室质量安全管理小组。

(三)按时到岗，服从组长的安排，若因特殊情况不能到岗，应事先向组长请假。

(四)病案质量方面存在的共性问题，要分别登记在“科室安全持续改进记录”上，以便总结和反馈。针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历形式，指出存在的病历缺陷，指导科室人员病历书写，以提高病历质量。

(五)严格依照《云南省省病历书写基本规范》和江川县人民医院相关的病历书写的规定，对科室的运行病历和终末病历进行管理和检查。

(六)问题病历要完整登记备案，作为月内质量与安全管理活动的一部分内容，记入医疗护理人员的个人评价，并落实到个人。

第四篇：医疗设备质量与安全管理小组

一、 医疗设备质量与安全管理小组成员

组 长：

成 员：

设备使用监管：

放射机房监测：

特殊装备监测：

配送室管理组：

二、医疗设备质量与安全管理小组职责

1、组长负责落实“医疗装备质量与安全管理”内容要求，建立医疗装备质量管理小组及制度，体现对全院的设备质量全面管理。

2、医疗装备质量与安全管理小组至少每半年召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结全院的医疗设备运行情况，对存有缺陷的科室发《医疗装备质量持续改进反馈表》，并针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗装备质量的持续改进。

3、严格做好设备使用情况监管、放射机房监测等工作，认真听取使用科室对医疗设备使用管理方面的意见及建议。

4、对各科室服务过程中不足的地方应及时改进。

5、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。

设 备 科 2012年6月12日

第五篇：中医科医疗质量管理小组

一、中医科质量与安全管理小组成员名单 组长： 成员： 质控员： 院感员： 信息统计员：

二、中医科质量与安全管理小组职责 组长职责：

1、全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。

2、指导科内医疗工作的开展，组织科内医务人员完成各项医疗工作。

3、每月组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。

4、负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。

5、每月组织召开科内医疗质量控制工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。 成员职责：

1、 在科主任的带领下，积极学习相关法律法规及各项诊疗操作规范，高质量完成各自相关医疗工作。

2、按照医院要求进行“三基”的培训及考核。

3、参与制定本科诊疗常规，在日常工作中查漏补缺，及时自查总结。

4、参与抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。 质控员职责：

1、 在科室质量管理小组及科主任的领导下，根据医院总体工作要求，协助科主任落实科室质量管理方案、目标、措施和奖惩。

2、 负责科内医疗质量管理的具体事务，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，做好科室质量自查工作，每月至少抽查1次，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。

3、主动带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。

4、积极参与医院医疗质量安全工作。协助科主任开展每月科室医疗质量安全小组会议，对安全隐患进行评价、分析及制定整改措施，详细记录会议内容及时上交医院质控科。 院感员职责：

1、在科主任领导下负责本病区医院感染管理工作。

2、负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作。

3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时应及时督导采样做好必要的辅助检查协助主管医生完成感染病例的诊断定期或不定期每周至少1次向科主任汇报科室医院感染管理相关情况并作记录。

4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染 病例报告卡于24小时内上报医院感染管理科，并做好科室医院感染病例登记并妥善保存备查。

5、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。

6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器 刺伤。

7、发现医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员进行流行病学调查，查找根原，采取有效控制措施。

8、协助、配合医院感染专职人员开展医院感染专题研究做好医院感染管理检测及其他临时工作。

三、中医科质量与安全管理小组工作目标

1、态度热情接待病人，耐心解答问题，充分运用中医特色进行诊疗，详细询问病史，全面仔细检查，减少医患纠纷，力求患者满意度达到95%以上。

2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。

3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4、加强医务人员无菌技术及相关中医操作规范和意外情况处理的学习和演练，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的技术操作规范，杜绝医疗事故的发生。

5、加强医务人员“三基”、法律法规、医德医风以及核心制度的学习，做到医院三基考核合格率达100%。

6、要求科内成员严格学习并按规范执行我院医疗安全(不良)安全事件报告制度。

四、中医科质量与安全管理小组工作计划 医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，发扬祖国传统医学特色，结合我科的实际情况，特此制定2016年度医疗质量管理具体措施及相关工作重点，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。

(一)、医疗质量管理措施

1、每月定期召开医疗质量控制工作会议及质量检查，每月进行科内质量检查工作总结、分析，制定改进措施，落实奖惩制度。

2、不定期组织科内人员学习相关卫生法规、规章制度及操作规范等理论知识。

3、加强科内人员业务知识培养和实践技能培训并进行科内演练及考核。

4、严格按照《病历书写规范》完成门诊病历的书写。

5、在进行诊疗操作、开写医嘱处方时，严格执行查对制度。

6、严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。

7、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离、治疗和上报工作。

8、及时传达各项

(二)、本年度医疗质量安全控制工作重点：

1、医疗质量情况 (1)、中医诊疗规范(门诊病历、处方、检查单) (2)、医疗缺陷的纠查及整改。

2、医疗安全落实情况

3、各项核心制度的知晓及落实情况。

4、医疗安全(不良)事件报告制度学习、实施情况。

5、业务学习、三基培训等院内考核情况。