医疗安全与管理范文

2022-06-19

第一篇：医疗安全与管理范文

医疗质量与安全管理

妇产科一病区医疗质量与安全管理控制

小组人员

组长：王丽鸽

成员：辛宇红齐慧一秦凤丽刘晓媛房妮小组人员分工

组长王丽鸽：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

辛宇红：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

秦凤丽：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

房妮：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

妇产科一病区科 2017年01月20日

医疗质量控制小组职责

1.医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

2.根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。 3.加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高各项工作质量。

4.科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

5.定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。

医疗质量指标

一、住院病历的甲级率≥95%，无丙级病历，

从2008年9月1日起各临床科室全面实施电子病历，加强一级质控，健全病历质量管理组织，及时检查科室归档病历质量检查登记，督导床科室质控小组工作运行情况，将检查结果纳入评价及奖罚。完善病历质量控制;强化培训、检查及奖罚，定期对的运行病历和归档病历情况进行检查;

二、疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%，定期检查执行情况进行，定期评选出表现突出者进行表扬;

三、合理用药率目标≥95%，定期对科室临床医师规范用药进行检查和培训、专题讲座，定期对于合理用药掌握不到位的医师进行缺陷培训等。使用高档贵重药品要听取临床药师的会诊意见，力争达到住院病人抗菌药物使用率≤50%。

四、门诊处方合格率≥95%

所有医师必须严格执行卫生部《处方管理办法》，保证处方质量及合理用药,终末质控;培训与处罚相结合等。开展评选“处方书写评比”活动，定期检查、评选处方书，并及时通报检查结果，以便扬长避短。

五、门诊登记率100%。要求门诊医师详细登记就诊病人资料，门诊工作量大，科室采取增加门诊专家、实习及进修医师陪同专家出门诊等措施保证门诊工作服务质量;定期开展专项检查等。

为保证方案深入落到实处，要求医疗质量管理小组对科室的执行情况进行监督，并定期进行检查，根据方案制定的标准对实行奖罚。

医疗质量及安全管理规章制度

执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

门诊医师

(1) 严格执行首诊医师负责制。

(2) 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3) 门诊病历书写完整、规范、准确。 (4) 合理检查，申请单书写规范。 (5) 具体用药在病历中记载。

(6) 药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7) 处方书写合格。

(8) 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。

(9) 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 (10) 按专科收治病人。病房住院医师

(1) 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3) 按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人8小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。 (4) 病历书写完整、规范，不得缺项。

(5) 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6) 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 (7) 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8) 按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转

入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9) 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10) 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11) 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师

(1) 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3) 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 (4) 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5) 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 (6) 待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 (7) 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8) 手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 (9) 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 (10) 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任(副主任)医师

(1) 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 (2) 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 (3) 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

(4) 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;

②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。

(5) 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

(6) 指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7) 组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8) 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历

重点监督检查内容

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

妇产科传染病登记报告制度

1、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。

2、主管医生为首诊疫情报告人。

3、遇有法定传染病时，应及时认真填写传染病报告卡，并有医嘱。

4、对报告的疑似病例，及时填写疫卡;定期核查门诊日志，确保每位就诊病人信息的完整，对核查出的漏报、误报病例应及时补报和订正;病人出院时，如果与入院诊断病名不符，主管医生需及时填写传染病更正卡。

5、报告的时限、方式按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息、报告管理办法》第十八条、第十九条规定执行。(即首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告)

依法执业

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法

管理及考核

(1)、质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

(2)、定期进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

(3)科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，每月有医疗质控办上报业务工作和科室当月的质控工作总结。

(2)科室质控小组要及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施，并上报相关职能部门。

( 3)、积极借鉴和学习其他科室先进的医疗控制和整改计划，不断完善科室的工作计划和工作改进，确保医疗质量，为患者提供优质的服务。 (4)医疗质量管理奖惩办法：

奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。

第二篇：医疗质量与安全管理制度

济宁市第一人民医院

科室医疗质量与安全管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。

2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 (1)医院设置的质量管理与改进组织(如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 (2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;

(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

(4)临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。

(5)各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。

济宁市第一人民医院

3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

(1)医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。 (2)质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

(1)核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。

(2)对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

济宁市第一人民医院

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。

8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》和《标准住院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

第三篇：内科医疗质量与医疗安全管理工作计划

内科质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练?不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

第四篇：医疗质量与安全管理工作计划&医疗质量与安全考核实施方案

医疗质量与安全管理工作计划

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

(一)卫生局《医院等级评审》的通知

(二)上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

(一)健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。

(二)医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

(三)健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

- 1 -

四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

- 2 -

第五篇：三级医院医疗质量安全管理与

三级医院医疗质量安全管理与持续改进临床资料准备

第一章：应急;第二章：继教、科研、新项目、投述;第六章：医德医风、依法执业;加上第三章所有内容融入第四章，临床科室共14个文件盒。

文件盒1-7相同，8-14是病例质量内容，故功能辅助科室8-14可根据第四章专科特色的内容补充条款，资料盒可曾可减;但新生儿、感染、ICU、中医、康复应在14个盒基础上按条款增加专科特色的资料盒;放射、药事、病案、院感科1-6相同，以后按条款增减;检验、病理、麻醉、急诊、内镜、输血、血透1-7相同，以后按条款增减。条款有相同，归在1-7中。

一、文件资料

1.各种院部文件分类管理 2.有传达学习记录本

二、核心制度、法律法规

1.院内规章制度成册、相关法律法规

2.核心制度(18项，人手一册：核心制度：首诊、查对、交接班、病历管理、三级查房、菌药物、输血、疑难危重、抢救、危急值、会诊、死亡、新技术、信息安全、手术分级、术前讨论、手术安全核查、分级护理) 3.科室相关的规章制度、岗位职责等

4.医疗安全、防范医疗风险等院内培训记录、课件、签到表 5.科室核心制度、法律法规学习记录本

三、诊疗指南、技术操作规范

1. 科室相关疾病最新指南、技术操作规范成册。

2.参加院内三基理论培训考试、病案书写培训记录、岗前培训的支撑材料 3.业务学习记录本、签到记录、课件、图片

4.临床技能考核成绩表(心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩、试卷等)

四、突发公共卫生事件管理

1.应急预案 2.各种演练、消防安全及培训记录

五、科室管理

1.医院医疗管理架构图、床位数;科室床位数

2.科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责;人员资质复印件及人员结构 3.科主任每年的详细工作计划、培训计划、发展规划等。 4.科主任工作记录、会议记录等，传达记录 5.继教：院内、外出学习培训材料或证书等 6.科室简介、宣传栏、图片等 7.交接班记录本、排班本

8.科室制定的前5位住院病种及质量控制资料;科室制定的前5位住院病种的(医嘱出院或双向转诊率、平均住院日、诊断符合率、平均费用)完成情况。

9. 新技术新项目准入管理;高风险技术操作人员的授权、审批、定期评估和再授权管理, 有项目目录、考评组织、实行分级管理。如有新技术，应有审批制度，要制定安全保障方案，院内要全程追踪管理及评价，并有伦理、知情同意。 10.医疗技术分级分类管理，有无

二、三类技术? 11.科研、教学、对口支援;医德医风

六、不良事件登记

1.不良事件应急预案、相关制度、处理流程 2.不良事件登记本，处理情况，上报护理部

3.药物、输血不良反应登记本、表格、病程记录、处理意见、分析报告、处理全过程资料 4.投述本：隐私保护、民俗、病情的投述、纠纷 5.特殊药物专柜管理，使用记录、管理程序资料

七、院内感染

1.院感文件、院感事件报告制度、流程

2.手卫生培训、图片、课件;院感培训资料、考核情况 3.院感上报登记本 4.院感质控材料 5.整改、持续改进资料

八、病案质量管理与持续改进

1.病案管理制度、相关文件、制度、流程、《病例书写本规范》 2.支撑材料

①培训记录及签到表、图片、课件

②提供1-2份完整病例资料，内容如下：

入院、首次病程;主治、副高以上查房;出入院、病程中病情评估(告知);出院(健康教育) 、抢救记录;疑难危重、死亡讨论，死亡记录;转科记录阶段小结;知情同意(有创操作、特殊用药如激素、医保自费项目、手术、麻醉等)、医患沟通;外科术前讨论、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录、麻醉访视记录;

抢救记录：开始及结束时间、诊断、问题，抢救过程及处理，效果评价、参加人员及资质

疑难危重病例讨论：有讨论记录本;内容包括讨论时间、地点、住院号、参加人员及资质、诊断、讨论目的、发言、总结。

死亡病例讨论：死亡1周内讨论，有讨论记录本，内容包括：讨论时间、地点、住院号、参加人员及职称、科主任主持;管床医师汇报病史(死亡诊断、诊治抢救经过);医师发言;总结性意见(对死亡原因的认定、应吸取的经验教训);记录人及主持人在死亡讨论上双签名。

③围手术期术前、术中、术后关键环节管理措施、提供1份围手术期患者病案支撑材料。(制定围手术期本专业常用手术目录;关键环节管理的术前讨论、术中查对、术后观察) ④重大手术报告审批制度、流程、目录、相关培训记录、重大手术病案支撑材料、总结。 ⑤非计划再次手术制度、流程、培训记录、填表上报医务科、有分析整改措施、总结。质量安全指标：重点手术总例数、死亡、非计划再次手术例数、手术后并发症、感染例数;围手术期预防性使用抗菌药的例数统计;定期有相关数据分析的记录。 3.医务科每月病案检查反馈表、整改情况 4.持续改进有成效(提升)

九、危急值 1.相关制度、文件、处理流程;医院危急值标准 2.科室有培训记录; 3.危急值登记本

4.病程记录中反应危急值结果、处理意见、处理后复查结果的典型病例。

十、输血

1.输血法、相关制度(如用血报批登记)、文件 2.院内、科室培训学习记录、签到、课件、图片

3.输血前血型、感染筛查;知情同意;输血申请单;交叉配血单、医嘱 4.病程中有输血指针、成分、血型、量的记录;

5.病程中有输血后复查及效果评价;不良反应记录单;发生输血不良反应按不良事件处理

十一、抗菌药物、激素使用管理 1.抗菌药物、激素管理相关文件

2.省、院内抗菌药物管理办法、分级管理制度、药物分级目录、使用权限;使用率、预防用药率(I类切口预防用药<50%时间不超过24小时) 3.科室抗菌药物、激素培训记录、课件等 4.特殊级抗菌药需专家会诊，并有科室讨论

5.每月抗菌药物使用率、送检率、DDD值、1类切口手术抗菌药使用率;并定期评价 (三甲病原送检率：限制使用级60%、特殊使用级80%，无病原结果应在使用抗生素48-72小时在病程记录中进行病情评估;使用、更换抗生素有指针及记录、停用也要有记录) 十

二、会诊

1.院内、外出会诊管理制度、流程

2.科间会诊：有会诊记录、急会诊记录的资料