医疗安全管理规定

2022-07-24

第一篇：医疗安全管理规定

医疗质量管理和医疗安全总结

XX年安全报告

为了不断加强医院安全管理，排查安全隐患，保障医疗质量管理、车辆安全、人员安全、防火、防盗、电梯安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务和就医环境。现将我院开展医疗完全工作情况总结如下：

一、医院质量管理体系不断完善，组织框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。

医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，突出抓好医院质量管理体系的建设，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。

(一)成立了医院质量管理委员会

我院结合年检、医疗安全专项检查等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确;医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。

(二)成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。

(三)持续强化了医院感染管理

规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。

为使院感管理工作能够更规范化、制度化、科学化，院感办根据《医院感染管理办法》以及《二级医院评审标准》制定并修改了部分制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。

按照《医院感染监测规范》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

(四)加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动

一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。****是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、

准确做好数据的收集和上报工作。

(五)为进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“护理质量管理委员会”，优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量。着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制。就必须激发广大护士爱岗敬业、争当先进的热情。开展多种形式的竞赛活动，如优质护理服务成果展示竞赛、护理安全知识竞赛、护士职业礼仪竞赛、护理理论知识竞赛、护理操作竞赛等，提高了护理人员的综合素质，充分调动广大护理工作者的积极性。

(六)加强了临床检验质量控制工作

我院根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

(七) 加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识

开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。培训形式多样化、内容全面化。医务科将理论联系实际，抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，以“三基三严”、“临床专业技术”培训为中心内容，结合我院的特点、薄弱环节、上级要求等进行培训。重点是核心制度、医疗文书书写、医患沟通、心肺复苏、疾病诊断、知情告知、安全医疗、等级医院评审、传染病、医疗卫生相关法律法规等培训并考核。

加强急救工作，开展了临床急救技能培训，进一步加强急救队伍建设，建

立了院前、院内急救体系;优化急救服务，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。

制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善医疗质量安全的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的能够安全运转。

定期召开质量管理例会，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距二甲医院的标准还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全。

二、人员安全、防火防盗

组织了固定安保队伍，每天固定时间进行安全检查，排查各类安全隐患。帮助各科室立足规范化，突出责任制，对照消防安全要求。全面梳理、细致排查，全年无一例火情。

为充实安全工作队伍，对安保队伍进行了调整，同时对医院安全工作进行了一系列的改进，加装监控探头10个，做到全院无死角。制定了全面的安保检查制度，从根源上解决不安全隐患。

三、电梯安全

规定了电梯作业人员职业行为规范，熟悉自己操作电梯的性能、原理、构

造，及时检查及报告电梯的事故隐患，出现故障问题及时关闭，避免病人使用。制定电梯定期检查和维护保养计划，并监督执行。全年无一例电梯运行制度。

四、车辆安全管理

驾驶员对所驾车辆做到日检三次(行驶前、行驶中、行驶后)，严禁车辆带病出车，杜绝路上行驶时的安全隐患。制定了“车辆管理规定”，对驾驶员纪律提出了严格要求，要求驾驶员严格遵守交通法规及车辆技术操作规程，避免酒驾、私自驾车外出、不许私自外借车辆，停车后关好车门车窗，防止车辆出现失窃或破损。全年未发生一例交通事故。

XX医院 XX年XX月XX日

第二篇：加强医疗质量管理确保医疗安全

加强医疗质量管理

确保医疗安全

XXX年在以“提高医疗质量、确保医疗安全”为目标的工作方针是：以 2011年卫生部提出的“医疗质量万里行”活动方案为指导，继续深入开展“以病人为中心的医疗百日安全活动”，以病人为中心、以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题词，规范医疗行为、优化程序、细化医疗全过程服务环节内涵质量与安全管理。落实责任、加强监督、发现问题、立即整改，确保医疗质量与安全。结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以负责任为宗旨，提升医疗服务水平，提高医疗质量，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

为我院“十二•五” (2011-2015年)发展规划中提出的：“把XXX医院建设成为管理一流、技术一流、服务一流、设备一流、环境一流的三级甲等综合医院为目标”，做好各项工作，巩固创建“三级乙等综合医院”取得的成果，为创建三级甲等综合医院打下坚实的基础。

一、“文化铸魂”，构建“医疗质量与安全核心价值观”：医院党总支、院行政，在充分讨论、分析我院目前现状的情况下，要保持我院实现持续跨越式发展，首要问题是构建“医院文化核心价值体系”，把构建“医院文化核心价值体系”作为第一要务。组织了全院职工进行“医院文化建设”大讨论，经过“三上三下”，提出了《医院理念文化》十四条(见附件);《各科室理念文化》五十六条(见附件);医院以“文化铸魂”，为确保提高医疗质量与医疗安全提供了强有力的保障。

(一)医院在内网上开辟“我在工作中对《医院理念文化》的理解、认识、实践”的专栏讨论;

(二)在医院内举办了我在工作中对《医院理念文化》的理解、认识、实践”的医院文化“讲演比赛”;

通过举办通过网上专栏讨论、讲演比赛，加深了全院职工对《医院理念文化》的理解、认识，为提高医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系打下了基础，卓有成效的推进了医疗质量与医疗安全工作的顺利进行。

二、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

为达到上述要求，我们采取了以下措施：

(一)开展预约诊疗服务。

(二)优化医院门急诊环境和流程。简化就医手续，缩短群众等候时间。

(三)广泛开展便民门诊服务。实行错峰门诊、双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励支持医务人员到对口支援医院开展执业活动。

(四)推广优质护理服务，50%的病房实行优质护理服务。

(五)推进同级医疗机构检查、检验结果互认，降低患者就诊费用。

(六)探索开展“志愿服务在医院”活动，同时，适时组织广大医务人员以志愿者身份深入基层。

(七)认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，全面加强和落实医患沟通，深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”，构建和谐医患关系。

(八)医院设立了“医患沟通协调办公室”，有专人负责患者和家属的接待，做到对每一个来访者反映的问题做好记录，要求每一件来访必须有“回复”，密切了医患关系，发现了医院在管理、医疗、护理、后勤服务中存在的不足之处，促进了医院管理、医、护、后勤工作的质量的不断改进和提高提高，把医疗服务缺陷消灭在萌芽状态。

三、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

为达到上述要求，我们采取了以下措施：

(一)强化科室基础管理，落实“科主任是科室医疗质量与医疗安全第一责任人”，推行了科室医疗质量与医疗安全缺陷科主任的“首问责制”，要求各个科主任“当一方领导、保一方平安”。

(二)巩固创建国家三将乙等综合医院所取得的各项成果，将创建三级乙等医院中建立起来的“质量管理体系”、“质量管理组织”的工作运转进入“常态化”。列出检查内容、可操作性的检查要求、细则，每一个月由医务科负责牵头，按照检查内容、要求、细则，对“质量管理体系”、“质量管理组织”的工作情况进行检查。进一步落实医院、科室“规范化、程序化、科学化、制度化、法制化、以人为本”管理;推进“服务人民，奉献社会，全力打造负责任医院”。

(三)医院设立了“医疗质量监督检查部门，有专人负责运行病历、终末病历的质量监督检查。特别是对重点科室、重点部门，加强 “环节质量”的监督检查，建立并实时更新《环节质量检查量表》。每月出版《医院医疗质量简报》，表扬做的好的科室、个人，通报存在的问题及整改要求。

监督检查的重点是：

1.其医疗行为是否存在违法、违规、违反诊疗护理规范、常规、情况;

2.13项医疗核心制度的贯彻落实情况;

3.“围手术期”病人管理情况、“危急重症”病人的管理情况; 4.贯彻落实医院文化“质量理念”情况 —— 关注每位病人，关注每个细节，让每位病满意。

(四)医院定期每三个月召开一次“医疗质量管理工作会议”，分析当前医疗质量中存在的问题，提出整改措施。并对整改措施的实施情况进行监督检查。对落实不到位的情况，由院长予以诫勉谈话、和根据医院相关规定予以处罚。

(五)认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。

(六)为确保医疗质量与医疗安全，医院投入大量资金，按照卫生

部印发的“相关学科”建设“指南”、“标准”的要求，完善了医院血透室、重症医学科、输血科、急诊科、新生儿病室基础设施建设，进行了人员培训，资格准入、设备、设施的配套。加强危重病员管理，提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷的发生收到良好效果。

(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》药事管理组织，开展临床药事工作。加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理、临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

(八)医院专门印制了《医师手册》、《安全手册》，做到全院职工人手一本;进一步强化法律、法规知识的培训学习，要求全体医护人员在医疗活动中，严格执行医疗行政管理的相关法律、法规、诊疗规范和常规，使依法执业深入人心。

(九)组织全院性学习和考试《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范(2010版)》、《四川省住院病历质量评分标准(2010年版)》。

(十)对新进入我院的医护人员，在上岗前，进行岗前培训，经考试合格后才能上岗。岗前培训的内容是：与医疗相关的法律、法规、“三基三严”、低年资护士规范化培训。

(十一)邀请医学专家、卫生法律专家、律师讲课。

四、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

(一)继续加大医德医风教育力度。

(二)制定完善医德医风制度规范。

(三)严格执行卫生部“八不准”和省卫生厅“五不准”，严肃查处收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等事件，堵塞漏洞，净化医院内部环境。

五、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

(一)建立医患沟通恳谈制度，并认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，不断征求患者意见和建议，有针对性地改进医疗服务。

(二)积极组织民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。

(三)全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，增强院务公开意识，推动优化服务流程和内部民主管理决策。

第三篇：医疗安全工作规定

为保证我院医疗工作安全，提高医疗质量，杜绝医疗差错和事故，防范医疗纠纷，特制定如下规定：

一.严格执行医院各项规章制度，特别是与医疗安全有关的制度：如值班、交接班制度，首诊医师负责制度，请示报告制度，三级医师负责制度，术前、危重疑难病例讨论制度，查对制度，病历书写制度等。

(一)值班、交接班制度

(1)值班人员负责本班日常工作，不得擅离岗位，因工作离开本岗要有去向报告。当班人员通讯工具应处于开通状态。

二、三线值班人员接呼叫后即时回院。

(2)病区医护人员接班后要巡视病人，危重病人要做到床边交班并做好接班时病情记录。

(3)值班时间内因病情变化处理过的病人，要做好各种记录，对抢救过或抢救无效死亡的病例要详细记录病情变化及处理经过。

(4)值班医师遇疑难重症或危重病人病情加重经处理未能改善时，应请示上级医师或请求会诊。

(5)遇病人病情变化，护士或家属呼叫时，值班医师必须亲自到场检查处理，不得由进修、实习医师进行处臵。值班人员必须完成本班工作，规定班内完成的各种记录不得留交下一班。

(6)当班医护不得看非业务书籍或与他人闲谈，应在办公室或工作间工作。

(二)请示报告制度

凡遇下列情况时，必须及时向上级医师或主管领导汇报，紧急时通知传达室立即报告相关职能科长或院领导。

(1)突发重大事件如：大批意外伤害、大批中毒、急性烈性传染病暴发等必须组织人员抢救时;

(2)临床诊疗过程中出现突发或非正常死亡的病人、医疗意外、医疗差错、医疗事件或纠纷;1

(3)急性重症或原住院普通病人病情突然恶化者;

(4)择期重大手术或紧急手术而病人的家属或亲友不在场时;

(5)急危重病人诊断不明确者;

(6)收治有自杀倾向的或由公安政法部门押送来求治的病人;

(7)首次开展的较复杂的新项目、新技术。

(三). 三级医师负责制

(1)住院医师在科主任的领导和主任医师、主治医师的指导下从事临床医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班与日常工作。负责对应诊或住院病人的初步诊断和处理，各种记录的书写并按时完成。遇有诊治上的疑难问题或日常工作中本人难以解决的问题，应及时向上级医师报告。因不及时请示而本人处理不当造成的失误，由本人承担一切责任。

(2)主任医师、主治医师负责对下级医师工作进行指导，解决复杂疑难临床问题，按规定进行查房(入院前三天要查;急危重症、疑难病例随时查;病情突然变化即时查)、会诊、手术及修改下级医师各种记录和医嘱。对下级医师提出的问题能及时解决，如处理有困难应逐级请示，可直接报告科主任、医务科直至院领导。如接下级医师请示后未及时处理或处理不力又不报告而造成的不良后果，追究当事人责任。

(3)科主任要清楚了解本科各医师的技术水平和业务能力，明确规定他们的手术和治疗范围，各医师必须严格执行，特殊情况要报告上级医师。并做好病情记录及上级医师签名。

(四)首诊医师负责制

首诊医师接诊急诊病人，视病情给予相应的处理，病历应注明病人就诊时间(时、分)及就诊时的病情情况，如因抢救未能及时记录，事后也应由首诊医师补记。如病人因抢救无效死亡，由接诊医师书写情况记录(病情、用药、检查等)、死亡记录，并收回死亡病案以备查(设专门登记本)。如遇必须专科医师处理的病人，在呼叫专科医师到诊的同

时，首诊医师必须对病人进行紧急或相关的处理，待专科医师到诊交班后为止。

(2)门诊医师对本科首诊病人超过三次仍未能明确诊断或治疗效果不佳时，应请上级或有关专科医师诊治。

(五)病例讨论制度

(1)对复杂手术、危重、疑难病人，主管医师应及时向上级医师汇报，科主任应对本科危重病人病情了解，对入院三天以上仍未明确诊断或虽诊断明确但疗效不好的病人，要及时组织病例讨论，必要时请求会诊。紧急情况要进行急会诊。

(2)按新的病案规范要求：普通手术也要进行术前讨论，但讨论的方式可以从简。

(六)查对制度

(1)一切作用于病人的所有操作，都必须进行相关内容的核对：如服药、注射、输液、输血查对，检查、治疗和手术查对，并要做到三查(操作前、操作中、操作后)、七对(对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。所有治疗执行后要在规定时间内签上自己的全名。易致敏药物，使用前应询问有否过敏史。检查、治疗、手术的患者事前还必须查对部位，必要时重新定位。需要进行局部麻醉的，麻醉针剂必须医护共同核对并由操作医师亲自吸取。凡进行体腔或深部组织的检查、治疗和手术，操作前后必须清点有关的物品和器械，避免遗留在病人体内。

(2)医嘱查对每天进行一次，转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，经两人查对后方可执行。执行医嘱者要签全名，临时医嘱要记录执行时间，对有疑问的医嘱，必须问答清楚后方可执行。非紧急情况下，不接受口头医嘱，抢救时的口头医嘱，执行者必须复述一遍，并保留用过的注射器和针瓶，经两人核对与医嘱相符方可弃去。

(3)送检标本查对：需要送检的标本，由操作者或护士贴好标签，由医师填好申请单然后送检。检查科室应注意查对，包括病人姓名、科室或病区、检查目的和标本。由检查科室自采标本时，注意查对科别、床号、姓名、检验目的。

(4)药房配剂查对：配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，发药时，查对姓名、药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，检查药品质量，有否过期。

(七)病案书写制度

(1)门诊病案、急诊病案中的各种记录及住院病案中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求即时完成，有特殊情况也必须当班完成。

(2)“住院病历”、“住院记录”、“死亡记录”要求在接诊或死亡二十四小时内完成。首次病程录八小时内完成。

(3)“交班记录”、“转出记录”要求事前完成。

(4)“病程记录”要求及时准确、文字简练，重点突出。入院及手术后的前三天，至少每日记录一次;危急重症患者，应随时记录;病情稳定者每周至少记录二次。着重记录病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。要对病情的变化进行详细记录;对特殊检查的回报结果，要有前后对比和分析;新开和停用医嘱的内容及依据;原诊断的修改、新诊断的确定要说明理由;特殊的诊疗操作要详细记录操作情况;上级医师查房记录(危、急、重、难病例的病程记录必要时由上级医师审核或签名)等。

(5)关于各种知情同意书的签名记录。病人因病情需要进行手术、麻醉、输血、术后镇痛、有创检查、贵重仪器检查和自费药品使用时，值班或主管医师应将有关内容向病人、家属或单位负责人阐述清楚，在取得他们同意并签字后方能进行处理。如病者拒绝正常的医疗处理或因某种原因自动出院，病情特殊时与患者本人及其家属或单位负责人谈话的内容等，亦应在病历中做好记录，请病人或其家属签名。(6)对危急重症或病人病情突然变化，所有记录时间要精确到“分”。“抢救记录”四字要标记出来。

二.确保急诊及院内急救“绿色通道”正常运转

(1)切实做好急诊接诊和抢救工作，争分夺秒抢救病人。

(2)病人需立即手术或住院时，从到院时间始不得超过1小时，各科必须积极协助。需紧急送往手术室抢救的病人，应由护士护送，必要时医护共同护送。手术科室尽量做好术前准备工作，并通知手术室及相关科室人员。手术医生要在手术室接诊病人，负责与家属交代手术意向，签署手术同意书。特重病人手术完毕，术者应协助过床。病情稳定后由麻醉科医护人员护送回病房。并向病房医生或护士床边交班，手术医师要即时完成术后记录。值班医师必需严密观察

病人术后情况。

(3)院内建立急救网络，住院病人病情突然变化，需要紧急处理时，如：突发呼吸心跳骤停、急性呼吸困难或衰竭、突发抽搐、意识障碍或昏迷等，值班护士在紧急抢救的同时，立即通知本病区值班医师，同时呼叫麻醉科或上级医师前来参与抢救。有关科室值班人员接通知后应立即赶赴抢救现场，不得拖延。各病区平时必须备齐急救药品、物品和抢救器械，并臵于显眼位臵，每班清点，药品、物品不过期，设备处于良好应急状态，便于抢救时能快速及时发挥作用。

三.做好节假日医疗安全工作。

(1)凡节假日前，各有关科室必须做好急救药品、物品和器材的准备。安排好值班、备班人员，视病人流量增加上班人员。院总值班人员随时掌握各科工作量情况，及时处理发生的各种问题。

(2)所有节假日安排上班的人员，上班不迟到、不早退，不擅离职守。确因工作需要离开岗位时，要报告科室其他值班人员。

(3)一切工作按规范程序进行，严格执行各项规章制度。病区查房要掌握病区病人情况，特别是对危重病人、病情不稳定病人、新收病人、手术后病人以及其他情况特殊的病人。凡班内处理过的病人，其病情变化及处理经过要有记录。新收入院病人的各种处臵(包括手术、必要的特殊检查以至会诊等)必须及时，绝不能因节假日而贻误或拖延治疗。

(4)门诊夜诊跟班医生处方要由主诊医师阅改签名，不能擅代签名。除本院进修、实习生外，与本专业无关人员，不得跟随夜诊工作。

四.医技、药剂和其他部门的密切配合

(1)医技部门的一切检查都要认真细微，各种数据要做到准确无误，为临床医疗工作提供可靠的参考依据。

(2)医生对复查或临床已确诊病人，在检查申请单上要提供有关的临床资料。急诊和病房病情变化的病人、如需做X光、、B超等检查，其检查结果应予即复，紧急时可用口头报告方式与主诊医师联系，之后再书写报告结果。

(3)临床科室如要急诊检验时，应注明开单及送检时间。检验科、对要求即复的项目尽快检测，结果口头或书面

报告病区，特急情况即时用口头报告的方式。对普通检查项目如发现检查结果明显异常时，应进行复核及双签名，确实无误后立即报告送检医师。检验后的标本应按规定保留备查。

(5)药剂科要保证临床用药的需要，特别是急救药品和一些特效药品必需备有。必需做好麻、毒药品的管理，医师要严格掌握用药适应症，严格按照处方制度中要求的内容、项目书写。

(6)设备科要按规定对各大型设备定期检修、保养。急救器材要保持良好状态，随时能应急使用。

五.其他。

注意用氧安全，已用空的氧气瓶要及时更换。

各科室要对照以上规定完善各项工作。

第四篇：医疗质量与医疗安全管理试题[精选]

医疗质量与医疗安全管理

科室 ___姓名____分数__

一、填空题。每题5分，共60,。

1.为指导，以病人为中心，为主题，把维护群众利益，和，关系，作为主要内容。

2.是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

3.医疗事故包括：、、、。

4.医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照组织鉴定。

5.当今影响医疗纠的两大因素，鉴定：医院不能作用，不能控制病历：医务人员及医院掌握主动权、不主张医院完善病例。

二、简答题。每题20，共40.

(1).如何实施医疗质量管理?

(2).质量与安全管理的指导思想?

第五篇：医疗安全管理制度

服务质量、医疗安全是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，杜绝医疗纠纷，全面提高我中心医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我中心的实际情况，特制订本制度。

一、指导思想

1、建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证医疗质控措施的落实。

2、以各种规章制度(门(急)诊、病房工作制度、首诊负责制度、医疗文书书写基本规范与管理制度、查对制度、交、接班制度、危重病人抢救制度、护理安全管理制度、消毒隔离制度、护理技术操作规范、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、药房管理制度等)和医疗常规为依据，有重点的对制度的执行进行监督检查并不断修订完善。

3、强化各种医疗技术把关制度，如会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

4、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，持续改进。

二、医疗质量管理分为中心级管理、科级管理、和医务人员自我管理三级管理体系。

1、中心级管理

由中心领导、医务科、合疗科、临床医技科室负责人和有关职能科室组成，其职责为： ①、在主任领导下，依据有关法律、法规、标准、文件，结合我中心实际，修订和完善中心质量管理方案，落实医疗质量管理目标。

②、并对全中心医疗质量进行不定期全面监督、检查、评价。

③、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，促进医疗质量持续提高。

2、科级管理

医疗技术服务质量、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。科室医疗质量管理是微观质控的关健。科室医疗质量管理控制小组由科主任、护士长负责。其职责为：

①、在中心级管理组织的指导下，经常性检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、中心规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，发现问题及时改进。 ②、每月25日向中心级管理组织报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。

3、医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制度、会诊制度和病例讨论等制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员，按要求进行自我管理。

三、医疗质量管理的具体措施及要求

针对各项规章制度进行中心医疗质量管理的中心级监控与科级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。结合我中心现状，短期对以下内容重点检查落实。

1、工作人员应按时上下班，无迟到、早退现象，衣帽整齐，胸前佩戴工作证，坚守工作岗位，为病人提供优质服务。做到上班时间不干私活，不上网聊天、玩游戏。不顶撞、冷淡、推诿病人，礼貌热情、语言文明、态度和蔼可亲、耐心解答，主动为病人排忧解难，保证良好的工作秩序。

2、落实和检查《门(急)诊病历书写规范》、《住院病历书写规范》、《病历管理规定》、《传染病报告制度》、《首诊医师负责制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》等制度。各位医师诊治疾病，必须要有相应的实验室检查为依据，以提高诊断的可靠性和科学性，应避免印象诊断和盲目治疗疾病，避免医疗差错，杜绝医疗事故发生。

3、落实和检查《护理安全管理制度》、《消毒隔离制度》、《护理技术操作规范》等制度。护理人员应加强工作责任心，严格按照护理规范要求去做，做好各种护理记录及消毒记录。加强巡视，密切观察患者病情变化，及时发现医疗质量、安全隐患，迅速报告医师，及时处理。

4、落实和检查《药房工作管理制度》、《处方管理制度》、《合疗用药制度》、《单病种质量控制方案与考核制度》、《合理使用抗生素实施细则》等制度。

5、门诊检验、医技、放射等辅助科的检查报告，必须做到准确及时;发检验报告单时要核对病人的发票，避免错发。

6、调剂人员认真执行 “三查七对”制度，发药时应将病人姓名、用药方法及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，并耐心地向病人交待清楚，杜绝错发。按照药品性质、分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，应定期检查药品的有效期，防止药品过期失效，虫蛀霉烂变质。

7、落实和检查《医疗废物管理制度》、《医患沟通制度》和《病情告知制度》。医疗废物应分类收集、运送、暂时贮存、处理等，做的每天有登记，送出有记录;落实和检查各种病情告知书的书写执行情况。

8、全中心职工各负其责，职责明确，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高医疗质量，为患者创造一个干净、和谐、科学、文明的就医环境。

9、中心级管理组织对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般在每个月对每个科室或个人考核1-2次。

10、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按甲级、乙级、丙级三个级别进行定性标化，与科室或个人绩效挂钩。

四、建立医疗质量评价和反馈机制

1、现场反馈和处理：在平时的中心科两级质控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患予以及时处理。

2、院委会通报：重点及普遍一些医疗质量问题在院委会上通报，点名到个人、科室。

3、与个人、科室奖金分配挂钩：根据我中心制定的各项医疗质量文件的规定，对中心级监控的各项医疗质控、统计指标等质量信息结果整理汇总评价分析后，得出各科的医疗质量评分，送主任审定后，交财务科从当月工资中兑现。