在医疗质量和医疗安全工作会议

在医疗质量和医疗安全工作会议（精选9篇）

篇1：在医疗质量和医疗安全工作会议

在医疗质量和医疗安全工作会议”上的主持词

同志们：

伴随着春节的喜庆，我们又开始了农历新的一年的奋斗历程，细细回味刚刚过去的一年，我院借“医疗质量万里行”、“医疗窗口亮起来”和“三级综合医院等级复审”的东风，科学管理、规范实施、注重落实，建立全面质量管理体系、引进先进循证医学模式、落实单病种质量控制、导入临床路径管理等现代管理理念，使医院管理逐渐向规范化、科学化、标准化、程序化转化，促进了医疗各项工作又上一个新台阶，取得了医院历史上的最好成绩。展望今年，我们将面临更大的挑战，塑三甲形象，建和谐名院，实现医院的等级复审，将是我们的核心任务，我们有信心在院党政的正确领导下，扎实工作，实现年初制订的总体战略目标。

今天，是节后我们举行的第一个隆重会议，即医疗质量和医疗安全工作会议，凸显了医疗质量和医疗安全在医院管理中的核心地位和这项工作的极其重要性。此次会议的目的，就是通过对上年的工作进行总结分析，找出不足，缩短差距，不断进步。同时表彰在工伤抢救、维护集团公司安全生产和医疗工作中表现突出的先进集体和个人，以此彰显先进，促进今年各项工作全面展开。

现在我宣布，医疗质量和医疗安全工作会议现在开始。

首先，会议进行第一项议程：请同志，宣读受表彰人员名

1单。

（宣读完毕）让我们用热烈的掌声对获得表彰的先进集体和个人表示祝贺！

下面，会议进行第二项议程：请院长助理、质控部部长作《2009年质量管理工作分析报告》。

（报告完毕）

会议进行第三项议程：请医护部部长作《2009年医疗安全工作报告》。

（报告完毕）

下面，会议进行第四项议程：让我们以热烈的掌声欢迎院长、党委书记同志发表重要讲话。

（讲话完毕）

同志们：

刚才，院长助理、质控部部长同志和医护部部长同志分别就医疗质量和医疗安全工作进行了工作报告，对去年的工作作了精细总结，对今年的工作作了具体安排，展现了我们今年将在医疗质量和医疗安全方面加大管理力度，以“塑三甲形象，建和谐名院”为目标，推进医疗质量和

安全工作整体水平进一步提高。

特别是院长、党委书记同志发表了重要讲话，对年医院医疗质量和医疗安全工作给予了足够的肯定和认可，对今年的各项工作提出了殷切希望和具体要求，并从：持续深入开展全面质量管理、抓好质量管理重点薄弱环节、健全医疗安全管理规章制度、提高卫技人员队伍整体素质、加强医患之间和谐良好沟通、落实医院感染管理工作措施共六个方面，就今年如何提高医院医疗质量，保障医疗安全，建立健全质量管理体系进行了深入浅出的讲述，以此促进医疗质量和医疗安全工作再谱新篇章。会后，各科室要深入学习宣传会议精神，深刻领会，注重落实，把思想和行动迅速统一到院党政的部署和要求上来，奋力开创医院科学管理的新局面。

为进一步贯彻落实好此次会议精神，做好今年医疗质量和医疗安全工作，我提四点要求如下：

第一，夯实基础，以医疗质量的超严要求为目标

新世纪的医疗质量要求必定是超严的，这也是新世纪医疗质量管理的目标，这种超严将意味着医疗质量要求将向更深、更广、更高标准的方向发展，如诊断治疗质量的提高、病人满意度的增加、医疗效率的提高、缺陷率的下降等，以此引导全院医护人员的医疗行为，尽可能地向更高的目标挑战。因此，首先要注重基础质量的落实，特别是医疗质量和医疗安全核心制度的落实，关键环节、重要部门、要害岗位的管理，确保医疗安全；其次要树立全员的质量理念，质量不是院长、职能部门几个人或几个部门的事，也不是科主任的事，要靠每一个人；第三要重视环节质量、重视内

涵质量，要特别加强对薄弱环节、对危重病人的管理、围手术期管理，要服务到位，讲规范、讲质量、讲全程、讲理念。

第二，强化意识，以持续质量改进和管理创新为手段

持续质量改进和质量管理创新是医院适应日益激烈的市场竞争的有利武器，是达到未来超严质量要求的重要手段。持续质量改进帮助我们不断寻求过程中的不良因素，不断关注病人的需要，通过高层的、持续的、预防性的管理和改进，持续不断地提高医院治疗水平。质量管理创新不同于持续质量改进，要求我们突破习惯性思维，去寻求一种更新、更有效的质量管理方式，从而促进医院质量质的飞跃。品质管理大师克劳士比认为：“质量就是符合要求，首先要知道什么是对的，如何做才能达到这个标准”，所以要强化质量意识，用我们的制度、措施、流程、方法来规范和指导临床医务人员的医疗行为，进一步促进临床诊断、治疗的科学化、规范化和标准化，使医务人员的临床医疗工作有章可循、有法可依。

第三，注重人人，以科学管理和“文化管理”的有机结合为根本 20世纪80年代兴起的企业文化理论，强调科学管理和“文化管理”的有机结合，全院各级领导干部要以人为中心，通过尊重人、关心人、培养人、激励人，开发人的潜力，充分发挥每个人的积极性和创造性，提高管理绩效。要重视文化管理，通过一个良好的院、科建设文化，引导激励医务人员为病人提供优质、高效、低消费的服务。“人的质量将成为质量管理的核心”，医疗质量的高低，关键在于提高卫生技术队伍整体素质，而提高医疗质量安全，关键是医疗管理者和医务人员的执业行为必须建立在制度

化、标准化和规范化的基础上，我们服务面对的是人，其质量直接关系到人的生命，必须要通过提高每个人的工作质量来保证医院的全面质量。

第四，防范风险，以医疗安全的科学管控为基本着力点

近年来，有关医疗安全、医疗风险、医疗危机、医患纠纷等的不良事件频频见诸于媒体和报端，院方深感困惑，患方怨声载道，怎么办？答案只有一个，就是：完善制度、规范行为、强化管理、落实措施、全面防范、突出重点。要在工作中树立警惕观念、防范风险发生、加强医疗质量、规范医疗行为、改善医疗服务、促进医患和谐，要切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，落实医疗核心安全制度，主动地研究医疗过程中存在的风险因素，掌握医疗风险的规律和预防、处理的方法、技巧，避免风险的发生，这不仅是新形势下提高医疗质量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措，更是保障患者生命安全的关键环节，也是我们化解医疗风险，消除医疗隐患，保证我们医务工作人员自身平安的工作要求。

同志们，今年挑战与机遇同在、创新与发展并存、奋进与开拓同行，让我们在院党政的正确领导下，共同努力，加强和规范医院管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，增强医院的竞争实力，为保证我院可持续的健康发展而努力奋斗！

会议到此结束，散会

篇2：在医疗质量和医疗安全工作会议

按照会议议程，首先，由副院长秦胜卿作“2012年医疗质量管理委员会工作总结及2013年工作计划”报告，报告对2012年的医疗质量管理工作予以充分肯定，对2013年的质量工作提出了更高要求，要求全院医务人员发扬成绩，严格落实医疗质量管理制度，提升医疗质量，再创2013年医疗质量工作新成绩。

其次，由医务科长谢志刚作了“2012年医疗安全管理委员会工作总结及2013年工作计划”的报告，结合医院实际情况，对2012年医疗安全管理取得的成效给予了充分肯定，对存在的医疗安全隐患进行了分析，强调从以下几方面紧抓医疗安全管理工作。一是严格执行医疗核心制度，严禁流于形式；二是各科严格执行交接班制度，不允许出现推诿病人现象；三是加强对病人的管理，认真及时书写医疗文书，严格执行疑难

及死亡病历讨论制度等。随后，要求逐步建立管理长效机制，切实加强医疗质量和医疗安全管理的法制、体制和机制建设，改善医疗服务，规范医疗行为，持续推动医院全面、协调、可持续、健康发展。

再次，主要临床医技科室代表，就本科室医疗质量、安全管理工作经验及亮点进行发言。

最后，院长黄赤豆作了总结发言，他说：医疗质量是医院工作的重心，医疗安全是医疗工作的重中之重，2012年的医疗质量、安全工作成绩显著，是全院上下齐心协力的结果，我代表医院党政对在医疗质量、安全管理工作中的各位同志表示感谢。成绩只能说明过去，希望2013年要吸取医疗纠纷的教训，引以为戒，始终不渝的加强医疗质量管理，提高医疗安全，我特别强调以下三方面：一是提高认识，高度重视医疗质量和医疗安全工作；二是认真履行职责，积极工作，努力钻研，严格执行各项诊疗常规和操作规程，不断提高医疗质量和医疗安全；三是医务人员应有的基本要求：要保护自己，这是医生的首要任务，其主要的证据就是病史，病史的书写直接关系到医生的职业生涯；要注重医生的职业特点，就是“内敛”----即：说话不说满、高兴不外溢、悲伤不展露；医师最基本的课程就是如何安抚病人的情绪；医学大师吴阶平评价好医生的三个条件是：

篇3：在医疗质量和医疗安全工作会议

随着现代科技发展的日新月异,各种医疗设备在医学领域的应用范围越来越广泛,各医院中医疗设备总值在医院固定资产中所占的比重也越来越大,同时,也为医院医疗工作的开展、医院综合效益的提高提供了强有力的保证。因此,如何加强医疗设备的管理,更好地保证医疗设备的使用安全和应用质量,成为目前医院关心的重要内容,并且这一内容贯穿于医疗设备管理的整个过程[1]。本文就医疗设备的应用安全和质量控制进行综述,结合我院工作实际,对医疗设备管理过程中的各个环节进行分析,旨在论述在目前情况下如何加强医疗设备的管理,对医疗设备的安全和质量控制体系进行完善,以保证医疗设备的使用安全和应用质量,减少医患纠纷,更好地为医院创造效益。

2 医疗设备应用安全和质量控制的重要意义

在现代医学工程中,质量控制工作的重要性非常明显。随着现代科学技术的不断进步,越来越多的计量仪器和检测方法应用于医学研究和临床应用[2]。在诊断中使用的血压计、心电图机、脑电图机、X线机、超声波诊断仪、CT及MR设备,在治疗中使用的激光治疗仪、紫外线治疗仪、高压氧舱和用于放疗的直线加速器、中子刀,等等,如果量值不准确或误差过大,则很难保证诊断和治疗的质量。

随着人们对健康的关注程度和要求不断提高,法律意识和自身保护意识的不断增强,特别是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》[3]中有关医疗行为侵权诉讼的举证责任倒置的实施,都对医学计量工作提出了更新、更高的要求。

近几年来,我国地方、军队医疗卫生部门的体制、机制改革仍然在艰难探索中前行。医学工程学科的成立、成长同样面临诸多问题。虽然医学工程学科的出现至今已有20余年的历史,但与其他临床医学相比,发展潜力仍然很大。然而近几年,由于种种原因,该学科却出现被边缘化的趋势。今后的路怎么走,走向何处,值得业界人士深思。因此,要求我们立足于本职,对医疗设备的应用安全和质量控制进行关注和重视,保证医疗设备正常并且高质量地服务于临床。

3 医疗设备应用安全和质量控制体系建立及实施

3.1 建立检测中心

我院结合总后下达的《军队卫生装备质量控制工作的要求》建立了卫生装备质量监控检测中心,2008年8月购进了总后统一指定的美国FLUKE公司的7项检测设备:呼吸机质量检查仪、高频电刀监测仪、无创血压监测仪、血氧饱和度检测仪、多参数模拟器、输液泵检测仪、电气安全测试仪等相关检测设备,并由原来承担维修工作的工程技术人员负责所维修设备的质量检测工作。

3.2 完善各项规章工作制度

建立了《医疗卫生装备质量控制监督检查制度》和《质量环节考评制度》等,制定了各项工作流程,把每个具体工作环节跟责任人联系起来,及时调整改正各工作环节的不足之处,并定期进行考评。

3.3 医疗设备应用前的例行检查

医疗设备使用前的例行检查是检验或确认其性能特性能否满足正常诊断及治疗质量的要求。不同医疗设备具有不同的工作机理,例行检查的项目、内容、方法也不完全相同。对于不同类型的医疗设备,应分别制定各自的使用前例行检查技术规范及相应的程序化文件。由于对医疗设备使用前的例行检查没有明确规定,一般由厂家工程师进行安装即可,部分医院临床工程技术人员在医疗设备使用之前并不进行例行检查,或这种检查属于“有无故障检查”的层次,未涉及其质量特性如精度等级、安全特性等。因此,需要我们加大使用前例行检查的力度。

3.4 医疗设备质量控制履历记录

医疗设备的质量履历记录是指对可能影响医疗设备质量特性的要素进行记录,如安装质量状态、故障发生与处置信息、计量检定结论、使用前的例行检查结果等。建立医疗设备质量履历记录表旨在为其质量评定、质量审核及采取质量控制措施提供依据。质量履历记录表由医疗设备使用者负责完成。

3.5 医疗设备安全和质量控制的内审机制

质量内部审核是自律机制。在医院内部选拔责任心强的质量管理人员,到认证机构进行注册审查员的培训,考核合格者成为医院内部的注册医疗设备质量控制审查员。审查员按预先建立的质量控制文件,定期对医疗设备质量控制情况进行审核,向医务管理部门反馈相应质量状态信息,并加以总结整理。

3.6 医疗设备应用安全和质量信息的反馈

医疗设备应用安全和质量信息是指对其诊断、治疗效果判断或评价而形成的结论。医疗设备使用者是其诊断特性或治疗特性的第一感知者,而且,医疗设备使用者是经考核合格并且要持证上岗,熟悉所用设备的基本构造原理、性能特点以及故障规律,医疗设备使用者反馈的质量信息对其质量控制具有重要价值。

3.7 计量检测

国际标准化组织ISO/IEC导则第25条中对计量检定进行定义[4]:通过检查和提供客观证据表明已满足规定要求的确认。计量检测最早用于工业产品的质量控制,对保护社会公众利益发挥了重要作用。对使用中的医疗设备进行计量检测,是检验或检查其技术参数是否满足相应标准、规程或技术规范的要求,从而对其质量特性或其可用性进行确认,其作用在于排查并处置不合格的产品,确保医疗质量及医疗安全。自《中华人民共和国计量法》颁布以来,国家相继明确规定了近60项约120种强制检定项目,其中与医疗卫生安全密切相关的医学计量项目占到总数的2/3。所以,关于计量检定的项目和内容,国家法律有严格的界定。

质量控制所涉及到的范围更宽、更广、更深、责任重大,但它不受法律的约束,弹性较大。它所涉及到的范围和项目,有的与计量检定项目交叉,有的在强制检定项目之外。在实际工作中涉及到的部分项目就是如此。医疗质量管理往往忽视医疗设备质量控制。

3.8 预防性维修

预防性维修是指医疗设备尚未发生故障时,将诊断或治疗暂时中断,对其性能、安全性、工作状态等进行检查,排除故障隐患或进行技术改造,以维持、改善或提高医疗设备的质量。实施医疗设备的预防性维修,是贯彻预防为主的质量管理理念,使医疗设备的良好诊断及治疗特性具有一贯性的必要之举。

医疗设备应用安全和质量控制体系具体流程图[5]如图1所示。

4 小结

医疗设备应用安全和质量控制是一种过程质量控制方法,其目的是排除医疗设备使用质量隐患及缺陷所导致的医疗服务质量下降。因此,在实施这一体系过程中,需要各相关部门能够增强责任心。医疗设备在医院中的投入、使用、维修和报废各个过程中,应始终做到有章可循、有法可依,使之发挥最大效率;应根据医院的实际情况,建立行之有效的工作流程,明确各部门的工作责任,以期任何环节出现问题都能够找出原因,进而在今后的工作中不断地调整和改进。医疗设备应用安全和质量控制是一项比较系统的工作,目的是提高医疗设备的投资水平和管理水平,既要注重经济效益,更要注重社会效益,同时应兼顾装备自身以外的价值[6],以充分发挥医疗设备的效益,造福社会。

总而言之,医疗设备应用安全和质量控制对医疗服务质量有决定性影响。医疗服务的质量不仅能够通过最后效果得以验证,而且对医疗设备使用过程各项技术参数及其变动性进行连续性控制,使医疗设备对人类健康发挥重要作用。

摘要：通过对当前医疗设备应用现状的分析,阐述了医疗设备应用安全和质量控制体系建立的必要性和意义,探讨了在此基础上建立一套完整的医疗设备应用安全和质量控制体系的方案及其实施方法,同时阐明了在该体系的实施过程中对相关人员的要求。

关键词：医疗设备,应用,安全,体系

参考文献

[1]吕文生.加强计量管理工作的重要性[J].医疗卫生装备,2005,26(9):11.

[2]郭勇.医学计量[M].北京:中国计量出版社,2002.

[3]杨寄春.医疗器械科建设管理规范[M].南京:东南大学出版社,2006:40.

[4]陈燕踢,张洁.浅析医院计量管理的现状及强化措施[J].医疗卫生装备,2007,28(2):72.

[5]陈宏文,廖伟光.浅谈医学计量管理[J].医疗卫生装备,2007,28(4):63,72.

篇4：在医疗质量和医疗安全工作会议

[关键词]离休干部 医疗保险 管理

[中图分类号]C93 [文献标识码]A [文章编号]1672-5158（2013）06-0458-02

一、地勘单位离休干部医疗保险管理现状

1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发[1998344号）》，开始对实行了近50年的机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。到2008年12月，城镇就业人员参保19996万人，适应社会主义市场经济体制、满足城镇就业人员基本医疗保险需求的新型医疗保险制度已经确立。各地地勘单位在职和退休职工，经过单位积极争取，参加了属地医疗保险属地统筹。

国发[1998]44号文第六条规定：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按公费医疗政策下的原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理，支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

2000年12月14日，中共中央办公厅、国务院办公厅联合转发中共中央组织部等六部委《关于落实离休干部离休费、医药费意见》（中办厅字[2000161号文），该文规定：企业和原来享受公费医疗的事业单位离休干部的医药费，实行单独统筹，即在城镇职工基本医疗保险统筹之外，专门对离休干部实行的医疗保险统筹形式。行政单位和原享受公费医疗的事业单位离休干部的医药费，可维持现行资金渠道不变，也可纳入单独统筹。各地还可以根据本地区实际情况，采取其他行之有效的离休干部医疗费保障形式。

该文同时规定，离休干部的医疗保障，由劳动保障部门统一管理。各地可以参照基本医疗保障的有关规定，制定和完善离休干部就诊、用药、报销等具体管理办法，既要保证离休干部医疗待遇，方便离休干部就医，又要加强管理，防止浪费。有关部门要加强监督，确保离休干部医疗待遇的落实和资金合理使用。

为贯彻落实中办厅字[2000]61号文件精神，各省市、地市先后出台离休干部医药费保障和管理工作办法，将市属离休干部纳入属地医疗保险统筹，进行规范管理。

部分地勘单位经过积极争取，离休干部加入了属地医疗保险统筹。但是，一些地方医疗保险部门因为管理难度大等原因，拒绝接收中央企业及省直驻外单位离休干部加入属地医疗保险统筹。相当一部分地勘单位仍然采取原来单位内部医疗的管理模式，也有部分地区采取有地方医保部门审核后，发票在原位报销的管理方法。

离休干部未有参加属地医疗保险统筹的地勘单位，两种医疗保险制度并存，给离休干部医疗保险管理带来不少问题和困难。在职和退休职工实行的是新型的基本医疗保险制度，门诊费不再报销，而是以现金形式返回其医疗IC卡。离休干部不论住院和门诊，实报实销。所以，离休干部医疗保险监管难度较大，各单位职工参加属地医疗保险后，离休干部药费剧增，就拿我单位为例，7名离休干部人均药费连年均在5万元以上，单位负担沉重。

二、做好地勘单位离休干部医疗保险管理工作的途径

离休干部是党和国家的宝贵财富，安排照顾好他们的晚年生活是各级党委和政府的重要职责，也是一项重要的政治任务。坚持和完善“离休干部医疗待遇不变”和“单位尽责、社会统筹、财政支持、加强管理”的政策原则和工作措施，按照“严格管理，充分保障”的原则，把地勘单位离休干部医疗保险纳入属地化管理是做好离休干部医疗保险工作的根本途径。

离休干部医疗保险加入属地统筹，是离休干部医疗保险工作的一项改革，是沿袭多年的管理模式的变革，在具体的实行过程中，必然遇到各方面的问题，需要各部门有关人员配合。只有领导重视，统一协调，才能做好此项工作。

医疗保险经办人员，要积极同地方医保保险部门、老干部局联系，积极争取。加入地方离休干部医疗保险属地统筹。加入医疗保险属地后，地勘单位要积极筹措资金，按时缴纳统筹费。

管理人员要以高度的责任感做好离休干部医疗保险属地化管理后的各项服务工作。离休干部医疗保险工作加入属地统筹后，并不意味着管理服务工作减轻，在两种管理制度的衔接过程中，服务工作量明显加大。离退休管理工作者要热爱离退休工作，把离退休同志当成自己的贴心人，争取他们的理解和支持。

三、如何进一步做好离休干部医疗保险工作

做好离休干部医疗保险工作，是一项系统工程。这项工作不仅涉及到医疗保险管理部门，离休干部所在单位，离退休管理工作者，医疗保险定点医院，还涉及到医疗保险单位所在周边环境。

医疗保险工作者首先要强化学习、规范管理，加强自身建设。按照劳动保障部门要提高“五种能力”的要求，严格管理、规范程序、创新机制，使自身的业务水平和各项能力得到了加强；有关部门及工作人员，要以高度的责任心和使命感，做好此项工作。主管部门不能以管理难度大为借口，拒绝接受中央及省属驻外企事业单位离休干部参加属地医疗保险，应按照中央组织部、老干部局有关规定，把所有离休干部医疗保保险纳入属地化管理。同时，尽量简化管理手续，方便参保人员就医和基层单位管理工作。在离休干部医疗保险定点医院管理上，一些地市采取比城镇职工基本医疗保险更为严格的管理办法，设有专门的门诊和住院定点医院，定点医院少了方便管理，却给离休干部就医带来不方便。特别是如腰椎突出等需要按摩治疗的疾病，门诊定点医院没有，定点医院较少，给离休干部就医带来不便。所以，主管部门要合理布置定点医院，不断提高管理水平，增设定点医院。同时，随着国家经济发展，医疗保障能力的不断提高，要逐步增加医疗医保保险药品和服务项目，方便离休干部就医。

在两种医疗保险制度衔接过程中，管理人员要做好有关政策宣传工作，对因两种制度衔接过程中出现的医疗保险中心不能报销的项目，单位要尽量同医保中心做好协商，适当放宽报销范围给予妥善处理。医务人员要加学习，尽快熟悉离休干部医疗保险管理知识，特别是自费药品目录学习，尤其是是注意甄别就医的离休干部是否参加了属地医疗保险。我单位离休干部参加属地医疗保险后，就发生过一名离休干部在住院就医过程中，主治医生按未参保人员给予治疗的案例，结果造成4000余元药品不能报销，给医院及就医干部个人造成经济损失。

加强征缴、健全制度，确保医保基金收支基本平衡。医疗保险统筹基金是医疗保险的大坝，如果医保统筹基金入不敷出，将直接关系到医疗保险制度的健康运行。近几年来，我单位所在地因困难企业统筹基金不能按时缴纳，地方政府财政补贴资金不能及时到位等原因，影响离休干部外诊及门诊药费不能及时报销现象时有发生，严重影响了离休干部医疗保险制度的运行。地方政府及离休干部所在单位，要按照离休干部“两个确保机制”的要求，高度重视离休干部医疗保险工作，积极筹措资金，按时拨付财政补贴资金，及时交纳缴纳离休干部医保统筹资金，确保离休干部医疗保险制度健康运行。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为我国医疗卫生体制改革指明了方向，随着国家经济发展水平的发展，离休干部医疗保障水平将不断提高，离休干部医疗保险工作必将不断得到深化和提高。

参考文献

篇5：医疗质量和医疗安全工作目标

1、实施层级监督，确保质控要求落到实处

（1）抓好医疗质控管理网络建设。医院结合实际，构筑了一个全员参与、多层次的动态二级医疗质控管理网络，即院级质控、科室质控。医院制定质控目标，明确各质控网络的工作职能及责任分工，形成了分片、分点自控和互控的闭环监督体系。

（2）抓好临床科室质控小组监督。各科室设立兼职质控员，严格按照质控标准实时监控本科和相关科室的医疗质量动态，检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行情况和医疗文件书写质量，及时报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。同时，科室成员亦行使自控和互控职责，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。

（3）抓好职能部门质控监督。医务科每季度组织各科室质控小组进行一次全面检查，收集反馈各层面质控信息，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室和具体医务人员，召开医疗安全工作会议开展医疗调研工作，根据实际情况调整考评标准和质量控制方案，推进医疗安全工作管理。

（4）抓好医疗质量管理委员会质控监督。医院质量管理委员会以定期召开会议研讨、分析、处理质量管理重要问题的方式进行监督

管理，对发生医疗风险的情况和典型案例分析情况，及时通报临床科室，引起高度重视，预防各类医疗事故发生。

（5）建立医疗风险责任追究制度。对违反医疗规章制度的科室与个人进行严肃处理，对未及时汇报医疗安全隐患的科室与个人加重处罚，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室和个人，承担相应的经济赔偿责任。

（6）建立激励与约束制度。医院充分运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量考评分数纳入科室目标管理，并作为科室的绩效评价指标。

2、加强质控管理可以增强纪检监察的效能

医疗安全、医德医风建设、廉政建设工作息息相关，不断加强质控管理，可以及时有效发现问题、处理问题，将预防“关口”前移，确保医院安全无事故。

3、深化质控管理可以促进队伍建设的长足进步

篇6：在医疗质量和医疗安全工作会议

科医疗质量和医疗安全管理

工作计划与考核方案

一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医务科、护理部、医技、药剂科、中医科室负责人组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

四、健全规章制度：

1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查

（1）首诊负责制度；（2）三级查房制度；（3）会诊制度；（4）分级护理制度；（5）值班和交接班制度；（6）疑难病例讨论制度；（7）急危重患者抢救制度；（8）术前讨论制度；（9）死亡病例讨论制度；（10）查对制度；（11）手术安全核查制度；（12）手术分级管理制度；（13）新技术、新项目准入制度；（14）危急值报告制度；（15）病案管理制度；（16）抗菌药物分级管理制度；

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《中华人民共和国执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考核内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、医疗质量管理小组应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、医疗质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、院医疗质量管理小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）医疗质量管理小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理小组定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报。

（3）、医疗质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

篇7：在医疗质量和医疗安全工作会议

县委常委、宣传部长、副县长

(2012年 月日）

同志们：

我县近期连续发生几起医患纠纷，特别是近两个月来县医院和妇保院发生的医疗纠纷事件，对我县医疗机构产生较大不良影响，为我们的医疗安全再一次敲响警钟，我县医疗安全形势较为严峻。根据县委、政府主要领导的安排，今天，我们在此召开全县医疗安全工作会议，其目的就是要大家提高医疗安全防范意识，强化医疗质量监管，确保医疗安全。我认为，召开这次会议非常必要，也十分重要。刚才xx局长对县医院及及妇保院近期发生的医疗事件有关情况进行了通报，详细地分析了事件发生的原因，并对今后的医疗安全工作提出了要求，希望大家要认真抓好落实。下面，我再强调几点意见：

一、要加强医疗质量管理。医疗安全是医疗质量的核心内容，院长必须从维护医院自身发展、保障人民健康的角度出发，加强医疗安全工作管理，制定医疗安全管理制度，规范医疗行为，改进医疗服务，确保医疗安全和生产安全，创建平安、稳定、和谐的医疗环境。

二、要提高医疗安全防范意识。医务人员要牢固树立医疗安全防范意识，时时以安全为重，医疗过程中要有高度的责任心、敏锐的警觉性，从接诊病人开始，严格按照规章制度、临床诊疗规范和技术操作规程开展各类诊疗服务，规范处方和病历等医疗文书的书写，防范医疗纠纷于未然，减少医疗安全事件的发生，保护医患双方的合法权益。

三、要提高医疗纠纷处置能力。前几天发生患者家属上街游行的事件，反映出我们医疗机构处置医疗纠纷的能力非常欠缺，处置方法单一。各级医疗卫生机构要提高医疗纠纷处置能力，遇到医疗纠纷要及时向县卫生局和县政府报告，要及时稳定患者及家属的情绪，作好解释和安慰工作，制止不利于稳定的事件发生。要争取通过第三方进行医疗纠纷调解，从司法和法律程序圆满处理医疗纠纷。

四、要提高医疗技术水平。近期发生的这几起医疗纠纷，也反映了我们医务人员的医疗技术水平还有待提高，有些疾病没能够及时正确诊断出来，造成了纠纷的发生。各级医疗机构要通过招聘高技术人才、送医务人员到上级医院进修等形式提高医务人员的医疗技术水平，避免因误诊和漏诊引起的医疗纠纷的发生。

五、要加强医德医风建设。全县医疗机构要继续全面深入开展“学精神、明目标、整作风、增效能”、“三好一满意”等活动，加强医务人员医德医风建设，树立良好的行业形象。要树立“以病人为中心”的现代服务理念，注重维护医患双方的权利、利益和义务，在医疗行为的每一个过程中，充分体现“一切为病人”的服务理念。一是要做到及时服务，提高服务质量和工作效率；二是要端正服务态度、尊重病人、善待病人及病人家属；三是要尊重患者的知情权，履行告知义务，提高沟通的水平和技巧，建立良好的医患关系，使患者有信任感和安全感。

六、要建立健全建立健全医疗差错和医疗事故责任追究制度。县卫生局和各级医疗机构要加快建立健全医疗差错和医疗事故责任追究制度，明确医疗机构和医务人员在医疗差错和医疗事故中的职责和承担的责任，增强各方的责任感，规范医院管理和医务人员的行医行为，一旦发生医疗差错和医疗事故，将严格按照相关制度追究相关单位和人员的责任。

篇8：在医疗质量和医疗安全工作会议

关键词：放射诊疗,放射防护与安全,医疗设备,应用安全,质量管理

医学影像迈进数字化时代,更使得X射线诊断学、介入放射学、临床核医学、放射肿瘤学等各类放射诊疗,充分凸显其不可替代的独特作用,已经成为现代医学不可或缺的重要组成部分[1]。各类放射诊疗技术和设备的方兴未艾发展,生动反映出计算机科学技术、信息科学、电子学、生物医学工程同基础与临床医学密切交叉融合的杰出成果。各类放射诊疗在数字医学发展进程中占据着很重要的地位[2]。

电离辐射在医学上的广泛应用统称医用辐射(medical uses of ionizing radiation)[3]。其所形成的各类放射诊疗(radiodiagnosis and radiotherapy),必须特别借助各种密封放射源、开放型放射性核素标记的药物和各种各样射线装置等所发射的各类型电离辐射,才能够在临床医学实践中达到施行健康查体、疾病诊断和肿瘤治疗的目的。由此就存在着特殊的既专业性强又比较敏感的放射防护与安全问题[1]。尤其当下X射线诊断学、介入放射学、临床核医学、放射肿瘤学等各类放射诊疗的新技术方法和高新技术设备(许多又均属于大型医疗设备)层出不穷,并且越来越广泛地普及至基层乡镇医院。所以,当前在落实卫生部《2010年卫生工作要点》所确定的第四项“加强医疗质量管理和医疗服务监管”[4],并具体贯彻实施2010年新颁发实施的《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》中[5],施行各类放射诊疗所独有的放射防护与安全问题,毫无疑问是各地各级从事放射诊疗服务的医疗机构,开展所有医疗设备应用安全和质量管理的重中之重。

1 各类放射诊疗的突飞猛进是数字医学发展的显著特征

正如“简明不列颠百科全书”所指出,X射线的发现“宣布了现代物理学时代的到来,使医学发生了革命”。而后X射线诊断学又再次发生一场革命,即20世纪70年代,与发现X射线同为荣膺诺贝尔奖成果的X射线计算机断层扫描装置(X-CT)问世,从此开辟了医学影像数字化的新时代。此后X射线CT接连经历了五代更新,近二十多年来探测器排数不断翻番直至涌现256排、320排的多排(层)螺旋CT(MDCT/MSCT),以及新近问世的双X射线源螺旋CT等,已经迅速在临床医学实践中大显身手[1]。

近代接连不断涌现的数字化医疗设备可概括划归五大类别,即:(1)诸如各类X射线CT、数字减影血管造影机DSA、计算机摄影CR、数字摄影DR、数字胃肠点片DSI等各种数字化X射线诊断设备;(2)单光子发射计算机断层显像装置SPECT、正电子发射计算机断层显像装置PET等临床核医学显像设备;(3)PET/CT、SPECT/CT等各种多图像融合一体机;(4)彩色超声成像、核磁共振成像装置MRI、功能磁共振成像装置f MRI等非电离辐射医学影像设备;(5)还有与这些主流诊断设备的数字化医学影像传输及管理等需要相适应,随之迅速发展起来的图像存储与传输系统PACS、医学数字影像通信DICOM、医院信息系统HIS等。这些不仅在近代X射线诊断、介入放射学、临床核医学等临床医学实践中建立了丰功伟绩;而且在肿瘤放射治疗的模拟定位、治疗计划设计与剂量验证、治疗效果及预后判断评价中发挥了突破性的重要作用,还显著推动了基础医学和生命科学研究发生质的飞越,例如迅速崛起了分子影像学(molecular imaging)[6]。至于放射肿瘤学中的数字化放射治疗设备以及图像导引四维放射治疗IGRT、自适应放射治疗ART等新方法,均无不渗透与融入了数字化技术[1,2]。这一切表明,从医学影像数字化开始,实际上是催生并促进了数字医学的发展。由此可见,近代X射线诊断学、介入放射学、临床核医学、放射肿瘤学等各类放射诊疗,缘于计算机科学技术、信息科学、电子学、生物医学工程、基础与临床医学等诸多学科密切交叉融合而突飞猛进,正生动反映了数字医学发展的显著特征。

现代各级医院,必须采取有力措施适应数字化医院时代的到来;尤其是开展各类放射诊疗服务的医院,其医疗设备的应用安全和质量管理,必须积极应对因数字化所产生的观念转变和新挑战[7],并且足够重视相应的放射防护与安全。

2 各类放射诊疗的放射防护与安全问题影响面非常广泛

X射线诊断学、介入放射学、临床核医学、放射肿瘤学等各类放射诊疗,已经成为现代医学不可或缺的重要组成部分。其蓬勃发展的态势和独有的放射性特征,凸显既十分特殊又非常敏感的放射防护与安全问题,必须引起充分重视并按国家有关规定加以严格的特殊管理[8]。

各类放射诊疗所固有的放射防护与安全(radiological protection and safety)问题[9],首先,涉及到许多医学放射工作人员所受职业照射(occupational exposure)的防护。我国大陆有超过4.4万多家各级医院开展程度不同的各类放射诊疗服务,大约已有十四五万相关临床医学科室的医学放射工作人员,他们是因工作需要而接受职业照射的放射工作人员队伍中很大的一个分支[10]。《中华人民共和国职业病防治法》(2002年5月施行)赋予保护他们的合法权益必须得到贯彻落实。第二,涉及到数以亿计的众多受检者与患者所受医疗照射(medical exposure)的防护。联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)的报告书明确指出,受检者与患者所受的医疗照射,是公众所受最大的并且将继续不断增加的人工电离辐射照射来源[11]。例如仅X射线诊断检查,我国大陆31省份在1998年就约施行了2.45亿人次[1]。随国民医疗保健需求和数字化放射诊疗设备的不断剧增,因健康查体和疾病诊治需要而接受各种医疗照射的人数势必越来越多,各类放射诊疗年应用频率的不断持续增长是不可避免的。基于“趋利避害”这个放射防护宗旨,从合理减少电离辐射照射诱发癌症等随机性效应发生几率出发,受检者与患者所受的医疗照射防护与安全已经成为国际、国内放射防护领域新进展的重点[1,12]。第三,不断增加的各类放射诊疗设备,所安装的各机房工作场所及其周围环境,涉及到有关公众成员的放射安全;临床核医学还涉及到使用各种开放型放射性物质可能导致的固态、液态、气态放射性污染和医用放射性废物处置问题;由此产生的公众照射(public exposure)防护不可忽视。可见各类放射诊疗所特有的放射防护与安全问题影响面非常之广[9],各类放射诊疗的质量保证十分重要。

无论国外或者国内,施行各类放射诊疗实践均可能由于贯彻执行有关法规与标准不严格、形形色色的设备故障、各种人为失误等不慎发生意外医疗照射事故,甚至引发有关受检者与患者或医务工作人员、维修人员的放射损伤以及导致事故人员死亡[13],尤其肿瘤放射治疗和介入放射学发生事故的几率相对多些。而放射事故往往容易与“核恐怖”联系到一起,具有专业性较强和社会公众敏感及心理影响大等特点,更需要培植安全文化加以认真防范和相应加强应急准备[1]。因此,各类放射诊疗的放射防护与安全必须得到特别的重视和切实的加强。

3 必须充分重视加强各类放射诊疗设备的质量控制和医疗照射防护

卫生部《2010年卫生工作要点》要求今年必须对各地各级医院“加强医疗质量管理和医疗服务监管”。必须通过建立与健全医疗质量管理的控制、评价与监督体系和监管制度,“全面提高医疗质量,保证医疗安全”[4]。针对具有特殊性的各类放射诊疗设备及其应用,更必须借此东风充分重视和大力加强相应的质量控制和医疗照射防护。

各类放射诊疗设备及其应用,除了属于医疗器械共同的电气安全、机械安全、温度与环境适应条件等普遍通用性要求外,还专门有独特的放射防护与安全要求[9]。同时,前面述及的诸多数字化放射诊疗设备,许多均属于高新技术的大型医疗设备,占据了各级医院很大比重的医疗资源。世界卫生组织WHO早在20世纪80年代就估计,放射学经费占医疗卫生保健事业费可达到10%[14]。如今的各类放射诊疗设备的价格均相当高,往往可占到一些大型医院全部医疗设备固定资产的1/3甚至一半。因此,充分发挥这些高新大型放射诊疗设备效能,必然是各级医院质量管理的重中之重。这也是全面贯彻执行《医疗机构管理条例》(国务院1994年第149号令发布)、《医疗器械监督管理条例》(国务院2000年第276号令发布)和2010年卫生部医疗服务监管司组织制定实施的《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》的特殊需要。各类放射诊疗的放射防护与安全,不仅旨在保护诸多科室的医学工作人员、广大受检者与患者以及有关公众,而且是有效防范放射事故的迫切需要,同时更直接关系到放射诊疗临床医学实践的质量水平和诊治效果。所以,务必把各类放射诊疗的放射防护与安全,作为医疗设备应用安全和质量管理的重点。

我国大陆31省份已有4.4万多家各级医院需要加强各类放射诊疗的放射防护与安全。随着放射诊疗的发展,还会有更多医院引进各种放射诊疗设备。各类放射诊疗的放射防护与安全,包括放射诊疗设备的放射防护与安全性能、相关设备机房工作场所的放射防护设施与用品、临床使用中正确的安全防护操作等三大方面。我国迄今已有专门的放射防护法规与标准体系来加强具体规范和约束[15],限于篇幅这里不再展开具体阐述,读者可查阅各参考文献。尤其卫生部2006年发布实施了针对性很强的《放射诊疗管理规定》[16],强化了放射诊疗的审批与许可制度,必须遵照这些法规和标准认真贯彻实施。

篇9：医疗质量和医疗安全的核心制度

首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入、分级护理制度等核心制度

⑴ 诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。

⑵ 三级医师查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查房时应注重查房质量。⑶ 疑难病例讨论制度：入院3天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。

⑷ 会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。会诊结果应以专页记录于病历中。

⑸ 危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。讨论结果应以专页记录于病历中。⑹ 手术分级管理制度：医院应根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对不同专科手术特点，明确不同职称医师作为术者主持施行不同等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。

⑺ 术前病例讨论和大手术上报审批制度：II类及以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论内容记录于病历中。

⑻ 死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论（讨论记录在病历中）。

⑼ 值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交班制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，书写内容应符合相关规定。⑽ 查对制度：制定医疗质量和医疗安全查对制度。包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。

⑾ ⑾病历书写基本规范与管理制度：真实客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整，要有重点、有分析、完整地记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不得弄虚作假。上级医师对下级医师书写的病历要及时检查修改。住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成。⑿ 分级护理制度，分级标识清楚、明确，护理措施到位。

⒀ 临床用血审核制度，执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签（代签名现象视为未审签）。

⒁ 实行医疗技术准入制度并严格落实。

医疗质量和医疗安全核心工作制度

1、首诊负责制度

①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。③两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。④属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。⑤首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。⑥属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。⑦凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

2、三级查房制度

对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。

①经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

②主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行‚三基‛训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

⑶副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果臵于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。

⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。

4、分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。

①特级护理 依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。②一级护理 依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15—30分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。

③二级护理 依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1—2小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。

④三级护理 依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2—3次，注意观察病情变化；进行健康宣教。

5、疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

6、危重病人抢救制度

凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

7、手术分级制度 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。

8、查对制度

医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行‚三查七对‛（摆药后查，服药、注射、处臵前查，服药、注射处臵后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据。

药 房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。血 库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要‚双查双签‛，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。

医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。

理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。

其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

9、病历书写基本规范与管理制度

严格落实卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。

10、交接班制度 医师交接班： 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

护士交接班：病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

11、临床用血审核制度

医院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核（代签名现象视为未审签）。

12、会诊制度

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。

医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。

科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。

科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

13、术前讨论制度

住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。

普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。

重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。

14、死亡病例讨论制度

讨论时限：一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页‚是否同意尸检‛栏内进行签字。

参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。