院医疗护理安全管理

院医疗护理安全管理（通用6篇）

篇1：院医疗护理安全管理

医疗质量缺陷管理办法

第一章 总

则

第一条 医疗质量缺陷是指医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律法规、医疗制度,诊疗操作规范而引发的诊疗过失行为。医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗操作规范，恪守医疗服务职业道德。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和医院发展，特制定本办法对违反制度、规范的医务人员予以处罚其目的在于规范医务人员的医疗行为。

第二条 本办法适用于在本院从事临床、医技诊疗工作的执业医务人员、尚未取得执业资格但在上级医师指导下从事临床诊疗工作的医务人员。

第三条 本办法中针对的违规执业行为，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未对患者造成严重损害，及尚未引发医患纠纷或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。对患者造成严重损害的情况按医疗事故论处，提交医疗质量管理委员会认定责任及处罚措施。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者按照《医疗事故（纠纷）争议赔偿及解决办法的暂行规定》执行。

第四条 检查与奖惩由医务部负责组织与实施，采取抽查的形式每月对医疗科室的医疗质量进行检查。对查实的医 疗缺陷以发放书面《整改通知书》的形式通知科室，科室有不同意见的科主任可在接到通知后72小时内向医务部提出申诉。对违规责任人按本办法的相应条款予以经济处罚。经济处罚一般从当月绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。对违反医疗核心制度的违规行为将记录在医师个人技术档案。条款中未特别注明责任人的，责任人为当事医师。

第二章 基本要求

第五条 执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工号卡，诊察病人需随身携带基本诊疗器具（如听诊器等），执行诊疗操作时需做好院感防护、无菌操作的按无菌操作技术规范要求执行）。违者扣30元/例。

第六条 诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语。因服务态度差引发投诉的扣30元/例。禁止酒后诊视病人，如酒后诊视病人被查实或被投诉的扣200元/例。

第七条 服从医院管理，尊重同事，按正常渠道和规定程序反映意见和问题，不在背后议论其他同事或散布不利于医院或科室医疗工作开展的“信息”，更不得在病人面前诋毁同事，发表不负责任的言论。违者扣50元/例

第八条 遇有突发事件、重大公共卫生事件和指令性任 务需无条件服从医院的调遣和安排，不得推诿、拒绝执行。违者扣100元/例。

第九条 在医疗工作中遵守医院工作制度。上班期间需在岗在位，离开科室须保持通讯畅通，不得串岗、脱岗、酒后上岗。所有医务人员休假应严格按医院相关制度执行。科室医务人员临时因事离院应向科主任请假，科室主任临时因事离院应向医务部请假并保持通讯畅通。违者扣100元/例。

第十条 科室每月开展医疗质量控制工作，并作好工作记录，内容：医务人员医疗缺陷个案记录及整改情况，科室医疗文书书写质量检查情况，对不达标的医疗指标要有分析记录。质控工作不符合医院要求的扣50-100元/例，未开展扣200元/例，责任人：科主任。

第三章 临床科室医疗缺陷认定与处罚

第十一条 医疗文书书写，严格按照卫生部下发的《病历书写规范》的要求书写及完成病历并及时打印，以《四川省住院病历质量评分标准》进行评分，丙级病历100元/份，乙级病历50元/份。模仿他人签名的500元/例。

辅助检查申请单正确完整填写，空项或错填5元/项。第十二条 医疗核心制度执行

（一）严格执行《首诊医师负责制度》，因违反制度导致患者治疗延迟的扣500元/例；无故拒绝收治患者扣1000元/例。

（二）严格执行《三级医师查房制度》，管床医师医师每日至少查房两次，病房组长每日对所管小组的患者至少查房一次，科主任每周至少进行一次大查房；上级医师应根据下级医师的申请及时查看病人。检查通过询问患者证实未按规定查房200元/例，导致患者诊疗延误500元/例，导致患者病情恶化1000元/例。

（三）严格执行《疑难病例论制度》，科主任按规定开展疑难危重病例讨论并做好记录每月至少两例，达不到要求扣50/次；对属于讨论范围应讨论而未进行讨论者50元/例，责任人：科主任。

（四）严格执行《死亡病例讨论制度》，凡死亡病例均需在一周内进行讨论。内容不符合要求50元/例，未在规定时限内讨论的扣100元/例，责任人：科主任。

（五）严格执行《危重患者抢救制度》，住院患者的抢救需要有副主任医师以上人员在场指挥，上级医师接报后白天10分钟内到现场，夜间30分钟内到现场；下级医师未通知上级医师的扣下级医师50元/例；上级医师延时到达视延时情况扣责任上级医师50—200元/例延时1小时以上到达的视为未到场；上级医师联系不到或不到场的扣责任上级医师500元/例。

（六）严格执行《会诊制度》，普通会诊被邀请科室在24小时内完成，急会诊被邀请科室在10分钟内到达请会诊 科室进行，超出时限扣50元/例。责任人：科主任。

（七）严格执行手术管理制度（手术核查、手术分级管理、术前讨论、手术审批制度等）。

以下情况扣100元/例：

1、手术医师未按照医院的授予的手术权限开展手术，擅自越级开展手术的；

2、未取得手术审批擅自开展手术的；

3、择期手术未签署手术知情同意书，而手术通知单已送达手术室的；

4、手术离体组织未按要求送病检的；

5、择期手术未在预定时间内完成术前准备，导致手术延迟的；

6、主刀医师未做到术前一日查看患者，并书写查房记录；

7、手术知情告知未做到由主管医师告知，三级手术及疑难特殊手术由主刀医师告知；

以下情况扣200/例：

1、执行《手术核查制度》时主刀医师或负责本台手术的麻醉师、手术室护士未亲自到场核对的；

2、择期手术知情告知签字未履行，而患者已进入手术室的；

3、重大手术未按规定进行审批的；

4、急诊手术无特殊原因未及时施行，延误患者救治的；

5、未按照《术前讨论制度》要求进行术前讨论的，责任人：科主任；

6、术中改变手术方式未向患者代理人告知并取得签字同意而施行手术的。

模仿他人签署手术通知单的1000元/例。

（八）严格执行《医疗查对制度》，在进行诊疗前要仔细核查患者信息，因违反制度导致诊疗缺陷的视情节严重程 度处20—100元/例

（九）严格执行《医患沟通制度》，完整详细填写医患沟通记录单，对新入院患者要在入院当日完成首次沟通，未完成50元/例；对住院患者在病情发生重要变化，关键诊疗措施发生改变时均应进行沟通而未沟通的扣100元/次。

（十）转院转科制度。转院，医院因技术和设备条件，对不能诊治的病员，经由科主任批准后可实施转院，但不得以转院的名义推诿患者。如出现推诿情况扣200元/例，责任人：科主任。

危重患者转院需有相关科室具有执业医师资格的医务人员护送，并准备好相应抢救物品。如未做到100元/例，责任人：科主任。

转科，因患者病情变化需要转入相关专科治疗的，相关专科不得无故推诿，发生无故拒转情况扣100元/例，责任人：科主任。

对转科的危重患者应进行病情评估，无法转送的应请相关科室就地抢救；有条件转送的应有本院具有执业资质的医务人员护送，并准备好相关抢救物品。如因上述工作不到位，导致患者病情恶化的扣100元/例，责任人：科主任。

（十一）严格执行《患者知情告知制度》，入院后及时对患者进行相关告知并完整填写相关告知书。未告知50元/例，填写不完整5元/项。

（十二）严格执行《危急值登记报告制度》，各医技科室制定有危急值报告项目，建有报告登记本，并完整填写。无危急值报告项目扣100元/例，责任人：科主任；抽查科室工作人员，不知晓报告项目扣20元/例；漏报危急值50元/例；

各临床科室建有《危急值报告登记本》，并完整记录，接报护士应及时报告医师，医师接报后应及时查看患者并进行处理，并在登记本上签名及记录处理时间。无登记本100元/例，登记项目不全5元/项，结合病程记录发现出现危急值但未对患者进行处理的扣100元/例。

第十三条 急诊急救管理，急诊出诊要求在接报警后3分钟内出诊，超时扣责任人50元/例；有完整的出诊登记及出诊记录，在责任人班内完成，未完成20元/例，缺项5元/例；科室制定有危重症抢救流程和处臵预案，医务人员能熟练掌握，以抽查的形式进行检查，不能掌握者50元/例；急诊医务人员能熟练使用急救设备，以抽查的形式进行检查，不能掌握者50元/例。

第十四条 医学证明管理,执业医务人员必须经亲自诊查、调查病人后，方可出具与自身执业类别相一致，符合客观事实和医学诊疗规范的各类医学证明书，不得出具与自己执业范围无关或者与自身执业类别不相符的医学证明文件，更禁止出具各类虚假证明、人情证明、关系证明。同时应在 登记本上进行登记，门诊开具的应在门诊病历上对患者病情进行记录；无登记无记录者20元/例，违反上述其余规定者50元/例。

第十五条 合理用药管理，临床药学室每月对各科室用药情况进行评定。对以下情况评定为用药缺陷：无指征用药、给药时间不合理、输液顺序不合理、溶媒选用不当、配臵质量浓度不当、超剂量用药、使用同一抗生素时间过长、更换抗生素过频、给药途径不当、给药方案不合理、配伍禁忌或配伍不当等药学室根据规范指南判定为不合理用药的情况。对评定为不合理用药的处20元/例，造成不良后果的50元/例。

第十六条 合理用血管理，输血科对各科用血进行评价，对违规的不合理用血视情节处50—100元/次。

第十七条 诊疗质量管理，临床科室根据临床诊疗指南、规范开展诊疗活动。出现以下情况扣50元/例：

1、主要诊断错误或遗漏，导致诊治延误；

2、疑难危重不及时向上级医师请示延误诊治；

3、重要检查未及时安排施行延误诊治；

4、对患者病情观察不细致，延误诊治甚至导致病情恶化；

5、违反诊疗规范或违背医疗原则实施诊治延误患者诊治。

第四章 医技科室违规认定与处罚 第十八条 放射影像科医疗质量管理。

（一）危急值管理按本办法第十二条第十二项的规定执行。

（二）报告的出具由本院具有诊断资质的医师出具，违者50元/例；

（三）执行报告审核双签名制度，未执行50元/例；

（四）错照病人部位，错排或漏排X光号，需重新检查者50元/例；

（五）诊断报告写错重要信息已发出者100元/例；

（六）遗漏重要影像信息，延误诊治者100元/例；

（七）定期召开疑难病例影像分析与读片会，每月至少一次，未开展100元/次，责任人：科主任。

（八）诊断报告的出具及时准确规范，1、急诊影像检查报告出具≤30分钟；

2、常规影像检查（X线平片、超声检查）结果报告时间≤2小时；

3、大型影像设备（CT、MRI)、各种造影检查、核医学检查结果报告时间≤48小时；报告未按要求时限出具30元/例。

（九）不得无故拒绝临床开具的检查申请单，违者30元/例。

第十九条 检验科医疗质量管理。

（一）建立有临床检验分析前质量保证措施的标准操作规程，无100元/月，责任人：科主任。

（二）检验报告单信息填写准确，报告单发放错误10元/例；

（三）危急值管理按本办法第十二条第十二项的规定执行。

（四）检验结果报告时限，1、急诊临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时；

2、普诊临检常规项目≤30分钟，生化、免疫项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日。超过时限出具报的10元例。

（五)检验结果错误，影响诊疗的扣20元/例

（六）科室建立有标本接收、拒收标准流程，并有记录。无流程50元/月,责任人：科主任；未记录扣责任人10元/次；记录缺项扣责任人5元/项。

（七）建立有检验报告发放登记本，交接应签名；无登记本50元/月,责任人：科主任；未记录扣责任人10元/次；记录缺项扣责任人5元/项。

（八）常规开展室内质控，覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型保证每批次试剂至少有一次室内质控，并有室内质控结果报告，科室负责人签字确认。未做到扣50元/次，责任人：科主任。

（九）定期参加省级室间质量评价，并有记录。未做到扣50元/次，责任人：科主任。

（十）有完整的试剂登记，有效期及使用记录。无扣50 元/次，使用过期、不合格试剂扣100元/例，责任人：科主任。

（十一）不得无故拒绝临床开具的检验申请单，如发生扣20元/例

第二十条 心电图室医疗质量管理。

（一）急诊心电图，能在十分内到达申请科室，违反扣20元/例；

（二）导联连接错误，并发出错误报告，扣30元/例

（三）诊断报告发放≤30分钟，未达到10元/例；

（四）对异常心电图形要有测量数据及描述，无扣30元/例

（五）诊断与图像不一致，并以发放报告者，30元/例；

（六）不得无故拒绝临床开具的检验申请单，如发生扣20元/例。

第二十一条 病理科医疗质量管理。

（一）病理诊断报告信息填写准确，描述规范。报告发放错误扣100元/例，基本信息漏项5元/项；

（二）有标本交接登记记录本，交接双方签字，无登记本100元/次，无记录20元/例，登记漏项5元/项；

（三）诊断与组织图像不一致，并以发放报告者，30元/例；

(四）病理报告发放时限：

1、冰冻切片病理诊断报告30 分钟内发出；

2、普通病理诊断报告三个工作日内发出；

3、细胞病理诊断报告2个工作日内发出；超过规定时限10元/例

（五）参加业内组织的实验室质控活动及省级室间质量评价活动，未按规定参加50元/次,责任人：科主任。

（六）有完整的试剂登记，内容包括有效期及使用登记，无登记本100元/次，责任人：科主任；项目填写不全5元/项。

（七）有冰箱运行登记记录，无100元/次，责任人：科主任；项目填写不全5元/项。

第二十二条 康复、理疗科医疗质量管理。

（一）对每位患者均应有康复、理疗治疗及评定的书面记录，应记录康复、理疗治疗计划，每次治疗情况、阶段性的康复治疗效果评价，未记录扣20元/次；

（三）针灸完成忘记取针，导致患者带针离科者扣30元/例

（四）治疗中观察不严密导致患者烧伤、电解伤者扣50元/例。

（五）其他由于违反诊疗规范对患者造成损伤的视情节轻重扣10—100元/例。

第二十三条 输血科医疗质量管理

（一）血液存放环境符合规定，不同血型的全血、成分 血分层存放或在不同冰箱存放，标识明显，不符合要求扣50元/项，责任人：科主任；

（二）储血冰箱温度符合《临床输血技术规范要求》，冰箱要有不间断的温度监测记录，未记录10元/次；

（三)血库禁止存放血袋标签不合格的血液，如有50元/袋，责任人：科主任；

（四）血液管理记录完整（血液入库记录、储存记录、血液发放记录、血液报废记录、血袋回收记录）不齐全扣100元/次,项目填写不完整5元/项

（五）血袋按规定保存、销毁，并做好记录，违反规定50元/次，项目填写不完整5元/项 第二十四条 麻醉科医疗质量管理

（一）严格执行患者麻醉前病情评估制度，择期手术患者必需于术前一日到病房查看患者，并签署《麻醉知情同意书》，严禁患者已进如手术室，才签署《麻醉知情同意书》，违者50元/例，责任人：科主任。

（二）严格执行麻醉分级管理制度不得超越权限开展手术麻醉，违者50元/例；

（四）执行手术核查制度时，麻醉实施医师必需亲自在场，不得由他人代替核对，违者50元/例；

（五）麻醉医师在麻醉监护中影严密监护患者生命体征，不等脱岗，违者50元/例；

（六）麻醉完毕麻醉医师应准确完整填写麻醉记录单，缺项5元/例；

（七）麻醉完毕买醉医师应亲自护送患者到病房，并向主管医师、护士交待注意事项，未护送患者者50元/例；及时做好麻醉后访视记录单，缺项5元/项。

第五章 其它缺陷处罚

第二十五条 对查实的医疗缺陷，医务部将以书面的形式通知科室，接到通知的科室，自接到通知之日起三日内完成整改，同时向医务部提交整改报告，未在规定时限内完成的扣50元/单，责任人：科主任。

第二十六条 发生医疗纠纷时先在科室内处理，如科室未处理好，投诉到医务部的扣100元/例，责任人：科主任。

本办法未提到的其他违反医疗制度、影响医疗质量、医疗安全的行为，经医疗质控管理人员确认为医疗质量缺陷的，报上级领导确定后视情节严重程度予以处罚。

篇2：院医疗护理安全管理

关于开展医疗安全专项整顿活动实施方案

各科室：

为进一步扎实贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗安全管理,防范医疗安全风险,切实维护好人民群众的身体健康和生命安全,根据国家卫计委下发的《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》以及省、市、县卫计委的有关要求，制定我院“医疗安全专项整顿活动”实施方案，现通知如下。

一、活动目的

以“提高医疗质量，加强医疗安全管理”为主题，围绕医疗服务质量与医疗安全各重点环节，通过查找、讨论、培训、考核等有效措施，强化安全和责任意识，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、实施步骤

（一）宣传发动阶段（2月23日—2月28日）

于2017年2月23日我院召开了全体科主任、护士长会议，在会议上传达了国家卫计委下发的《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》以及省、市、县卫计委的有关要求，布置了我院“医疗安全专项整顿活动”实施方案，要求各科室要对此次医疗安全专项检查活动进行动员，传达到每一位职工，统一思想，提高认识，明确目标，落实措施，形成整体合力。利用多种形式，宣传开展“医疗安全专项整顿”活动的重要意义，形成人人重视、人人参与的良好氛围。

（二）自查阶段（3月1日—3月14日）

各科室要对照国家卫计委《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》有关要求和本方案，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。对医疗安全情况进行全面检查，特别是急诊科、新生儿科、手术科室、麻醉科（手术室）、药剂科、供应室等重点部门、重点科室以及护理管理等。自查结束后各科室务必于3月15日前将自查报告报至院医务科。

（三）集中检查、整改阶段（3月15日—3月25日）

针对各科室自查中发现的问题及医疗安全工作方面存在的缺陷，我院将组织集中检查。对成功经验积极推广，对在医疗安全专项整顿活动中积极主动、态度认真、成绩显著的科室和个人予以表彰。

（四）总结提高阶段（3月26日--3月29日）针对此次专项整顿活动，进行认真总结和效果评估，按时将汇总信息上报。

三、有关要求

（一）加强组织领导。按照《医疗质量管理办法》和落实“两个责任”的要求，科室应实行“一把手”负责，科主任具体抓，科室质控组织负责实施和督查。各科室要建立健全医疗质量和医疗安全的管理组织，做到组织、人员、责任、任务“四落实”，切实把医疗安全专项整顿活动抓紧抓好抓实。

（二）加强学习，提高认识。要通过学习牢固树立医疗安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。

（三）加强检查，督促落实。各科室要组织对本科医疗质量、医疗安全工作进行自查和整改，医院将组织相关职能科室进行督导和检查，特别是对重点部门、关键环节进行重点检查，对自查、督查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的科室和个人要严肃处理。

篇3：院医疗护理安全管理

1重新认识现实背景下医院医疗质量的极端重要性

随着现代医学技术发展、 人民生活水平提高、维权意识增强,医疗质量涵义也在随之变化,由最早的技术水平(微观质量),逐步向技术服务水平(中观质量)转变, 发展为目前由医院技术、服务、管理、费用、绩效、满意度等多因素构成的宏观质量,任何一个环节均有可能引发医疗质量问题[2,3]。

医疗质量是病人的生命,也是医院管理的生命线。医疗质量高低决定着医院的命运,医疗质量水平直接关系到患者的生死存亡,新时期医院的竞争,归根结底就是医疗质量管理水平的竞争。

2医院推行医疗质量严管的实践

2.1坚持医疗质量严管制度

近年来, 我院探索建立 “ 日巡查、周督查、月质控、季读课、半年判、年警示”医疗质量安全品管圈,作为医疗质量严管工具,收到了良好的成效。 一是坚持每日医疗、护理总值班对当天全院各监护病区的重症病人的处理、记录、预后及医患沟通进行检查,解决医疗隐患; 二是坚持每周或双周一次 “医疗、护理、行风联合督查”行动,抽查内容为近期重点工作落实或医政核心制度执行情况,由院领导轮流带队,各职能部门参加,对于检查中发现的问题,明确整改期限并作为下次周督查“回头看”内容;三是坚持院领导、科主任与名医、 首席专家每月进行一定数量的病历质控,通过病历质控来查找问题,提升医疗质量与水平;四是坚持“死亡病例讨论”季读课,医院每季度选择数例具有典型意义的死亡或纠纷病例,邀请院外知名专家进行过细筛查、点评,全院副高以上医务人员参加,举一反三,促进医疗质量的整体提升;五是坚持每半年举行医疗纠纷追究与评判, 组织医院专家委员会,对发生纠纷的病例从质量、技术、制度执行等方面进行科学评判,责任到人;六是坚持每年一次“医疗安全警示教育周(月)”活动,结合院内外质量、安全重大事件进行集中学习和全员大讨论,提升质量安全意识。

近3年来,医院先后发放《医疗质量简报》40余期,通报医疗质量运行动态;开出整改通知85张,罚单40张。此项工作开展以来,有效规范了医务人员的日常医疗行为。

2.2推行死亡病例讨论季读课

死亡病例是一本活生生的“教科书”,是一部最具提高医疗质量应用价值的医院管理案例[4]。对死亡病例诊疗进行抽丝剥茧式的讨论,对于汲取经验教训、防止类似问题再次发生意义重大。

医院独创季读课制度, 建立了 “五个不放过”的医疗反思要求: 患者死亡了, 死亡原因不明不放过;手术失败了,失败原因不明不放过;患者投诉了,患者不满意的原因不明不放过; 患者出现并发症,并发症的原因不明不放过;纠纷处理了,当事人认识不到位不放过。医院提前一周将拟讨论的死亡病历复印件交至外院点评专家,必要时由主管医生与专家当面或电话汇报具体诊疗过程,确保专家对病人信息的全面熟悉;季读课出席对象为医院副高以上医务人员及涉及科室的全体医生,讨论时首先由主管医生汇报诊疗过程,医务处如实反映患者家属提出的异议及要求, 最后点评专家从诊疗规范、医疗及护理文书、服务流程、抢救过程等进行客观的分析,讨论中专家不留丝毫情面,重点强调问题所在,涉及科室主任如坐针毡,但参会人员受到的刺激和获得的教育却极为明显。

3年来,医院共邀请40名院外专家,院内典型病例讨论14起,其中胸外科3起,心血管科、神经外科、泌尿外科、急诊科各2起,肝胆外科、 肾内科、血液科各1起,有效强化了尊重生命、关注患者安全的意识。

2.3医疗质量PDCA循环与循迹追踪

循迹追踪法和P D C A循环是医疗质量管理最常用也是最有效的方法。PDCA循环为医疗质量管理提供了直观的管理回路模型,按其4个阶段进行制度和规范的制定、检查的实施、总结反馈、落实整改;循迹追踪法,就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗经历进行追踪[5]。

医院以“五个不放过”作为切入点,找到医疗质量存在的问题,一方面通过采用PDCA循环,分析原因、 制定措施、落实整改;另一方面采用循迹追踪法,以此为发散点,以点带面,可以发现系统内其它相关方面的问题,同样可以运用PDCA循环加以改进,管理回路形成,促进医疗质量的持续改进,见图1。

有一段时期,外科医生反映多个手术科室接连发生手术患者术后出现烦躁、兴奋表现,甚至有一例因使用镇静药物导致患者死亡。以此为切入点,医院调取所有出现上述情况患者的病历,逐一分析调查, 在排除术前管理、手术原因、术后用药等情况下,最终将原因初步确定为麻醉管理。医院请省内知名麻醉专家来院进行分析指导,通过对麻醉术前评估、麻醉用药、术后复苏、PACU管理、术后访视等多个环节的评估,发现在镇痛镇静肌松的处理、麻醉药物的选择及剂量、 术后复苏拔管的时机、PACU的管理存在较多问题,均可能导致患者术后兴奋、烦躁现象的发生。医院针对性地制定整改方案,对存在问题加以落实整改。此后,再无类似事件发生。

2.4每年开展“医疗安全警示周”教育活动

质量安全,意识先行。针对近年来发生的医疗意外事件、院内感染事件等,医院每年一个主题,开展警示教育,进行全院大讨论。医院将年内国内、市内的医疗纠纷或投诉案例做成幻灯片,主要领导在大会上进行宣讲;全院分成手术片及非手术片,由分管院领导组织宣讲,各临床、医技科室结合案例、本科室工作实际进行剖析,提出本科室质量安全持续改进方案。医院还组织十二项核心制度及相关法律法规考试,确保人人掌握,人人过关。

医院高度注重医务人员人文意识的养成,一方面邀请南京、上海、 北京等地大医院权威专家现声说法,结合自身成长经历谈医学人才的培养;另一方面开展“学习半小时、运动半小时”、“领略医学” 征文等活动,寓教于乐;同时邀请法学专家进行侵权责任法等方面的讲座, 邀请医政管理专家进行医患沟通方面的培训,积极构建全员重视质量安全的文化氛围,努力实现医护人员质量意识从“自发”到 “自觉”的转变。

3成效与思考

医院医疗质量严管的推行,有效保障了医疗质量和患者安全,提升了社会满意率。2014年医院三、四级手术12363例,同比增加8.93%, 手术并发症减少了79例,非计划二次手术较2013年下降了18%;手卫生执行率由2013年的69%提升到2014年的90%以上,急诊抢救成功率由91%提升到96%;近三年来,医院医疗纠纷数同比三年前下降25.6%,其中医源性纠纷占比下降至37.5%,赔款逐年下降。医院先后荣获“2014年中国医疗机构公信力示范单位”、首批“全国百姓放心示范医院”,连续3次在江苏省等级医院评审中获当年第一。

3.1医疗质量管理需要全员全程参与

一段时期以来,部分医务人员认为医疗质量管理是医院职能部门的工作,医生只要看好病就行,却不知医疗质量本身就贯穿于医疗服务全过程,社会的发展和病人人文意识的提升,“看好病”并不等同于 “患者满意”。宏观医疗质量管理强调全员、全部门、全过程参与。 从医院的主要领导到每位医生、护士,从职能科室到后勤班组,从挂号到发药,乃至医院清洁工、电梯工、运送工人都是医院质量管理不可或缺的一部分。如清洁工未认真履行职责,导致病人跌倒,增加了病人痛苦同时增加了医疗负担;运送工人在公开场合宣讲病人病情, 侵害了病人隐私权,可能将临床医生辛辛苦苦的努力“毁于一旦”。 在这其中,院长应切实发挥第一责任人作用。

医院员工不仅仅是医疗质量的落实者,同时也是医疗质量的管理者。医疗质量管理全员参与要求全院医务人员都要建立质量安全意识,在医疗服务的每个环节自觉、 主动执行医疗质量安全相关规章制度,从而促进医疗质量的持续整体提升。

3.2医院要构建医疗质量品管圈

纵观医疗质量管理的全过程, 无外乎下列问题:一是无制度、无规范,形成管理“真空”;二是有制度但无落实,更谈不上检查与改进; 三是有制度、 有落实、 有检查,但缺乏改进措施。总言之,未形成医疗质量管理的回路,医疗质量就无法有效持续改进[6]。

品管圈是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈体,其特点就是集思广益、团队协作、持续改进。医学本身就是协作性要求很高的学科,将品管圈引入医疗质量管理已逐渐成为医院管理的共识。2013年,医院在借鉴了品管圈(QCC)和PDCA循环的基础上,构建了医院医疗质量品管圈,形成了医疗质量管理的规范化、标准化流程,根据时间节点,为医政管理者有序安排医疗质量管理的内容,日、周、月、季、 年各个时间点具体做什么,都具有计划性、针对性、持续性,有效解决了医疗质量管理“三天打鱼两天晒网”的窘境。

3.3医院绩效考核要增加医疗质量的比重

医疗质量应成为医院考核的首要指标,但目前大多数医院更侧重于效率效益指标的考核,而关于医疗质量的考核更多停留于“不出事、 保基本,出了事则要倒扣”的粗放型状态[7]。 科室抓与不抓医疗质量一个样,用心管理与惯性管理一个样,医疗质量指标比重低,医院考核不能体现差异性,不能发挥激励性、导向性功能。

篇4：院医疗护理安全管理

【关键词】风险管理；神经外科；在院患者；皮肤护理安全

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0452-02

神经外科跟胸外科、妇产科以及骨科的风险率相差不大，是内科风险的10倍。风险管理对于现有或者潜在的临床医疗风险进行识别、评价和处理，把临床风险事故发生率与由于风险事故给病人和医院带来的危害以及经济损失几率大大地降低[1]。本文笔者选取2013年1月～2015年1月我院收治的神经外科在院患者共120例，探讨风险管理对神经外科在院患者皮肤护理安全的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月～2015年1月我院收治的神经外科在院患者共120例，其中男性65例，女性55例，年龄21～71岁，平均年龄（39.2±8.7）岁，体重43～86公斤，平均体重（60.1±11.3）公斤。文化程度：初中以下23例，初中及初中以上45例，高中及高中以上36例，大专及大专以上16例。全部患者随机分为实验组和对照组各60例，两组患者在年龄、性别、体重、文化程度等方面比较，差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受一般的护理干预，由护士长带领护士们给予日常给药及护理服务，观察和记录患者的临床症状，发现情况及时进行有效的措施，若超出护士自身能力范围的临床情况及时地上报到临床医生给予处理。实验组患者在此基础上进行风险管理干预，内容包括：（1）建立一个监督小组适时地监督护理质量，并不断地完善好皮肤护理制度。这个小组的成员6人，经验丰富的1名护士作为护士长，其检查日常护理工作；联络员1名，其针对工作的开展进行负责督导，其余4人是组长，将每日医疗器械的操作和使用情况以及病人接触的生活用品详细检查[2]。充分地利用不定期随访以及交接班时间间隙，预见性地评估护理的效果，护士主动地上报病人皮肤损伤的情况及原因，在每周会中讨论，并讨论出更好的预防手段，从而避免类似原因所致的皮肤损伤出现。每月底进行一次护理质量分析大会，关于本月神经外科病人出现的全部皮肤损伤情况、皮肤损伤的发生原因于大会上进行回顾性分析及研究，制定出有效的措施进行解决与预防。（2）加强专业知识学习，注重预防意识。护士在接诊病人时，对病人的皮肤问题填写的时候应认真地对病人行一次全身检查，采用 water-low压疮量表对病人进行评价，若患者>20分则需给予一定的预防方法。在护士交班的时候，应针对有可能预见的风险进行详细地描述，同时对病人的皮肤受损情况给予有效积极预防措施。加强跟病情严重的病人家属间进行有效的沟通，且每隔半小时护士应该进行一次巡视检查，从而保证病人的生命安全，亦提高病人和家属对护士的信任，从而利于病人尽早地康复。此外，把可能存在的引起病人皮肤损伤的原因事先告知病人及家屬，使他们对这些风险因素有所了解，同时做好足够准备[3]。

1.3 评价标准

护士对两组患者均给予不定期的查房，观察病人是否出现皮肤损伤状况，若出现皮肤损伤则及时向病人及其家属查询原因。

1.4统计学分析

全部数据均采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，其中计数资料采用百分数表示，并进行x2检验。P<0.05，说明差异具有统计学意义。

2 结果

护理后两组患者的皮肤损伤情况比较见表1。结果显示，护理后两组患者发生皮肤损伤、静脉炎、角膜炎、压疮情况比较，差异均存在统计学意义（P<0.05），说明护理后实验组患者发生皮肤损伤、静脉炎、角膜炎、压疮的情况均明显低于对照组患者。

表1 护理后两组患者的皮肤损伤情况比较（n，%）

3 讨论

在护理服务过程中往往因护理工作不到位或者不及时而给病人造成皮肤损伤，或是因为家属缺乏护理知识而导致病人皮肤损伤，亦有可能为病房室内空气、医疗用具和生活用品等四周环境给病人造成皮肤损伤。所以应该注重给予病人有效的护理干预，及时采取风险管理手段进行干预，把不安全的护理事件转为发生前的积极预防，从根本上控制病人皮肤损伤的出现。综上所述，在神经外科住院病人的皮肤护理中，风险管理的效果明显优于一般的护理效果，其对降低病人皮肤损伤发生率有着很好的效果。

参考文献

[1] 陈明凤. 神经外科护理风险管理的对策分析[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（30）：67-68.

[2] 唐运香， 胡君娥， 汪靖， 等. 神经外科住院患者皮肤护理风险管理效果观察[J]. 护理学报， 2011，18（5）：38-39.

篇5：来院进修护理人员管理细则

进修护理人员作为临床的重要辅助力量，在上级护士的指导下，在临床一线各岗位上发挥了一定的作用。为了进一步提高我院的医疗和服务质量，积极推广优质护理，提高病人的满意度，加强院、科两级对进修护理人员的管理，完善各项制度，经研究特拟订本管理办法，希望各科室和进修护理人员认真参照执行。

一、进修申请审核

（一）凡到我院进修的护理人员，均需持有有效护士执业资格证，在执业资格范围内进修学习，不得跨专业及超范围。

（二）进修人员需经所在单位部门批准同意，任何科室或个人不得私自安排人员到我院进修学习。除外特殊情况，少于1月的进修学习不予接收。

（三）进修学习人员需到护理部办理相关手续后，方可安排进修学习。

二、进修管理程序

（一）在接收单位规定的时间内，持相关报到手续在我院护理部报到。

（二）进修人员均需持有进修申请表，内含个人基本信息、单位各相关部门负责人意见栏、个人进修总结、进修科室鉴定及护理部鉴定。

（三）进修学习护理人员，医院如不出具进修申请，则由护理部出具学习鉴定表。

（四）进修人员必须与护理部签订进修协议。

（五）护理部及接收进修科室分别进行入科前教育和岗前培训。

（六）进修人员根据护理部安排进行进修学习，不得私自调换进修科室，如需请假根据进修请假规定办理。

（七）进修学习期满前一周完成自我鉴定并由各科室主任或护士长签字盖章，方可到护理部办理进修结业手续。

（八）对患有传染病、慢性疾病、结婚、怀孕、哺乳期及在进修期间有晋升、调动、考试、上学等特殊情况者，拒绝当月来我院联系进修学习。

三、进修管理规定

（一）进修人员必须严格遵守我院的工作制度，严格履行请假制度，不得迟到、早退、无故旷工，一经发现不论情节轻重一律严厉惩处，立即终止进修，退回原单位。

（二）进修人员必须服从医院领导，服从科室安排，规范服务。

（三）护理部统一管理进修人员的教学工作，各科室由带教老师负责进行教学指导。

（四）进修人员实行挂牌上岗，接受病人和带教老师的监督。

（五）进修人员应在带教老师指导下进行相关护理工作，不得独立值班和独立进行护理活动；如出现危重、疑难问题应及时向带教老师汇报；必要时在带教老师指导下参加公共突发事件的抢救工作。

（六）进修期间积极参加护理部及科室组织的业务学习和技能培训。

（七）进修人员经过带教老师考核，具备一定能力者，可授权按照本人执业范围开展基础护理活动，但应在带教老师的指导下执业。

（八）进修人员开展护理活动授权范围按照医院管理规定执行。

（九）进修结束期满填写科室学习小结，并由科主任或护士长做出评价，经考核合格者发给进修结业鉴定。

属下列情况之一者不发鉴定：

1.不请假擅自离院者，退回原单位。

2.进修期三个月及以上者，期间病事假累计超过半个月，或进修不满1个月者不发给进修鉴定。

3.不按期完成进修计划，随意更换进修科室者。

4.因服务态度不好或工作责任心不强，违反医院规章规定造成医疗事故、差错或引起医疗纠纷者。

5.道德品行不端，触犯治安条例者。

四、进修人员护患矛盾处理与解决

（一）因服务态度不好，病人投诉情况属实者，第一次给予警告，第二次记录在本人鉴定上，第三次退回原单位。

（二）无论何种原因由进修人员引发护患矛盾或产生纠纷，患方要求解决问题的，进修人员要参与处理，直至解决。

（三）在带教医师指导情况下出现的护理差错、纠纷，视情节轻重给予相应处理。在没有请示和带教医师指导的情况下，违反医院规定私自处理病人出现的护理差错和护患纠纷由当事人负直接责任，违犯法律的承担法律责任。

（四）凡病人投诉或出现护患纠纷有赔偿情况的，视当事人引起纠纷的原由、事态程度及认识态度，根据医院医患纠纷处理规定承担相应经济责任。

五、进修人员请假规定

（一）凡请事假者，必须由原单位出函请假或传真，其他一概无效。

（二）进修人员请病假须持我院证明到护理部请假。

（三）进修人员请假1天以内的，由带教老师或护士长批准登记。请假超过3天的，需持原单位证明，到护理部请假，护理部审批签章后，交由所在科室护士长或带教老师后方可

离院。请假期间发生意外，本院不承担任何责任；期满后到护理部销假。对逾期不归者按旷工处理，取消进修资格，退回原单位。

篇6：院医疗护理安全管理

各科室：

为了进一步规范我院护理管理工作，促进各项护理工作有序高效开展，根据2011年版《三级综合医院评审实施细则》、《国家卫生计生委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知》（国卫办医函[2014]522号）、《护士条例》（国务院令第517号）的规定以及河南省卫生计生委相关文件精神，结合我院护理工作实际，重新修订护理行政管理常用制度。日常工作护理行政管理制度主要包括：护理部工作制度、护理质量与安全管理委员会工作制度、护理会议制度、护士长总值班及夜间查房制度、护理薄弱时段（午夜及节假日）护理质量督导制度、护理执业人员准入制度、护理人员紧急替代制度、护理人员请假制度、护理服务管理制度、护理人员奖惩制度、新业务新技术准入管理制度、护理文件管理制度、护理工作中登记制度、护理部与有关科室协调沟通制度共14个护理行政管理制度，请认真组织学习并执行。

一、护理部工作制度

1、根据医院功能与任务，在院长（或副院长）领导下，负责完善并实施护理组织管理体系建设，对护理工作实施目标管理；按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，明确并落实岗位职责和管理目标，实施护理人员的分层次分类别管理，对各层次各类别护理人员有考核，有评定，建立健全各层级各类别护理人员资质认定聘用考核评价管理规定并组织落实，确保护理管理体系有效运行。

2、护理人力资源管理，建立全院护理人员的人员名册、薪酬、福利待遇、参加社会保险等信息，负责和相关人事部门协作制定适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准；保障各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。制定日常人力资源 弹性调配及紧急状态下人力资源调配方案并组织实施。建立基于合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

3、根据医院总体工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作规划、计划，并具体组织实施。达到在全院所有护理单元实施优质护理服务工作，并在特殊单元推进并深化优质护理服务工作。

4、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

5、负责全院护理人员的业务培训提高。组织实施各层级各类别护理人员的培训管理制度。

6、不断结合临床需要更新技术操作规程和疾病护理常规，加强护理专业及技术管理，定期开展业务知识学习和操作技术训练，定期进行护理业务教育和举办短期学习班，开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

7、全面实施“以患者为中心”的责任制整体护理工作模式，逐步提升护理人员责任心、护理水平及患者满意度。

8、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化舒适化。

9、定期对各科常备药品、护理工作必须器械物品、急救仪器设备领取、保管和使用情况进行检查，保障日常工作有效运行。

10、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救、病例讨论、危重患者讨论、护理安全讨论等工作。组织落实护理部的月份、季度、质量安全分析制度。

11、做好过程护理管理，重点注意加强重点环节重点部门管理。经常有计划、有目的、有针对性的深入科室了解实际护理工作情况，督促检查各项工作及制度的落实情况，保障重点环节、重点部门的护理工作质量，杜绝护理事故，减少不良事件的发生，分析护理工作质 量，发现问题及时解决，并作好记录。

12、做好终末质量控制管理。定期组织各级质量控制组织做好三级终末质控工作，并积极运用科学质量管理工具进行质量分析，保障质量持续改进。

13、定期向院长汇报护理工作情况，结合各类上级卫生行政部门要求及医院工作实际提出改进护理工作方案。

14、关心护士生活，掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，营造良好工作氛围。

二、护理质量与安全管理委员会工作制度

1、院长（或分管院长）作为护理质量与安全管理第一责任人，护理部主任负责具体工作。

2、每周进行业务查房，每月至少一次护理管理大查房，指导日常护理工作不断改进，提高临床护理服务水平。

3、每月组织一次全院护理质量与安全以及护理优质服务质量的综合检查。

4、每月检查一次护理核心制度的落实情况。

5、每季度对全院护理质量与安全工作进行全面检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施。

6、委员会每年召开两次会议，全面分析医院护理质量与安全管理情况，依据规范要求作出正确评估，找出缺陷、做好缺陷管理、提出改进措施；并部署下一步护理工作重点，优化护理工作流程。

7、年底做好总结，并向全院护理人员反馈，确保护理质量持续改进稳步提高。

三、护理会议制度

1、护理部每年召开两次全体护士大会，进行半年或全年工作总结，部署下半年或下一工作计划。

2、每两周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本月护理工作，公布质量安全检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及护理发展新动态等内容。

3、各护理单元每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护理交接班，护士长传达会议精神和安排工作计划，进行护理教学提问等。

4、各护理单元每两周进行一次业务查房、一次业务学习，每月进行一次危重患者讨论、一次护理质量与安全及不良事件讨论、一次护理科务会；护理部每季度进行一次全院质量与安全分析会。

四、护士长总值班及夜间查房制度

1、值班人员由全院符合条件的年资高、综合能力强的护士长担任、实行轮班制，每天由1名护士长值班，不分节假日，保证每日24小时在岗。

2、护理部统一排班，每月1号出排班表，报院长、值班院长、办公室与相应参与值班人员。护士长每日在薄弱环节加强查房和督导，真实客观的反映各护理单元护理工作状况。

3、了解掌握我院各护理单元危重、抢救、急诊、新入院、手术后等病人的病情及护理情况。

4、重点负责协调解决院内护理工作中的复杂疑难问题、危重病人的抢救、解决突发事件、护理人员应急调配、设备调配、物质供应等。

5、负责检查夜班护士岗位职责履行情况，包括个人仪容仪表、劳动纪律、病区环境卫生、护理文书动态记录以及危重患者管理等执行情况。

6、检查病区备用抢救药品、仪器设备、各项安全措施落实等情况。

7、考核当班护士对病区危重病人、新入院病人的护理及病情掌握情况。

8、每日夜班统计患者总数、出入院数、危重、一级护理、手术人数。夜间发生的特殊情况等。

9、把以上检查情况记录在夜班工作本上，每天8:30分到护理部交班。

10、护理部定期对值班记录情况汇总整理，对于工作中出现的共性问题在护士长例会上进行通报并讨论解决，做到有检查、有记录、有反馈、有改进，保障护理安全。

11、护士长参加值班及值班工作纳入护士长考评，并与岗位管理、津贴发放、晋升评先等工作挂钩。

五、护理薄弱时段（午夜及节假日）护理质量督导制度

1、执行“河南省职工医院护士长总值班及夜间查房制度”。

2、由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。日常护士长注意“五查”：晨查、医嘱高峰时段查、医嘱查对后查、午查、下午下班安全查，保障各关键时段护理安全。

3、各病区护士长加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。

4、重点科室如急诊科、手术部、ICU等高风险科室重点检查。

5、日常各级护理管理者根据科室特点重点检查人员在岗情况、服务态度、优质护理服务举措落实情况、抢救时药品、物品、器材的配备情况与运行管理情况、抢救程序及措施落实情况、基础护理及服务质量的到位情况等。

6、督导过程中发现的问题要及时反馈，重要问题及严重缺陷以 5 质量持续改进表的形式书面反馈，护理部反馈于护士长，护士长反馈于个人，限期分析原因提出整改措施，下达人进行跟踪验证，达到持续改进的目的。

六、护理执业人员准入制度

1、执行“河南省职工医院各级各类护理人员资质认定聘用考核评价管理制度”。

2、护理部负责全院各级护士的督导落实，各级护士长负责本部门本单元的制度培训落实。

七、护理人员紧急替代制度

1、各科室护理人力资源采取排班制，排班实行周排班与每日动态调配相结合。日常实行人力资源弹性安排，各科室安排一线排班的同时，安排二线、三线班，因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科室内进行调配，及时替代。

2、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。

3、所调人员应是N1层级以上具备独立工作能力的护士，完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量与安全。

4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或医院总值班护士长汇报，及时顶替完成工作任务。

八、护理人员请假制度

1、护理人员请假按照医院人事管理制度执行。

2、病假需凭本院“诊断证明”。

3、护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假并院长批准。

3、护士病假或事假，原则上须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。

4、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。

5、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事 假计算。

九、护理服务管理制度

1、全院各个单元全面开展优质护理服务工作，病房落实责任制整体护理服务模式，特殊单元及其他单元分别落实5条以上的优质护理服务举措。

2、执行“河南省职工医院常用护理工作流程”。

3、各个护理单元张贴“护理服务承诺”，护士参照执行。

4、服务过程中要突出“以人为本、以患者为中心、满意服务”的服务理念。

5、门诊导医人员及时动态巡视了解就诊患者需求，及时解决就诊过程中出现的问题。

6、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。

7、住院患者外出检查应有人员负责陪送至检查科室。责任护士首接负责制，接待安排好住院患者，做好入院健康教育达到患者“八知道”，护士长原则上在半小时以内见到新入院患者并作相应的指导，消除患者的陌生感。在当班完成各类评估及健康教育资料归运行病例中。

8、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；住院期间做好疾病不同阶段的康复指导、各种检查的注意事项宣教、生活常识指导、各种治疗的配合指导以及用药宣教等各类健康指导，出院时做好健康宣教，热情送出病房。

9、护理部和各科护士长采取科学动态的督导措施，不断督促护理服务质量，提高护理服务满意度。

十、护理人员奖惩制度

1、奖励制度：

（1）助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。（2）见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。

（3）服务态度好，技术精湛，受到患者、家属、周围同志及领导好评，在满意度调查中得票高；受到媒体表扬；在公开报刊杂志或媒 体上受到报导扩大医院影响。

（4）及时发现问题，有效地杜绝护理不良事件、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。

（5）认真临床带教，实习调查满意度高。

（6）主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难，得到患者点名表扬经查属实者。

（7）全年全勤，全年上夜班多于120天。

（8）每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、著书成绩显著。

（9）为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。

（10）在市级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。（11）及时解决并主动上报护理不良事件，无不良影响，为医院护理工作提供缺陷学习材料利于改进护理工作。

凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或根据医院相关制度上报医院给予奖金奖励等。

2、惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）：（1）有下列情况之一者给予劝导批评。①上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰。②违反护士仪表规范。

③在病房中扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。

④穿工作服到院外、食堂。

⑤对意外事故或重大事件未及时报告。⑥在医院内喧吵，干扰医院正常秩序。（2）有下列情况之一者给予警告处分： ①未经许可在工作时间内擅离职守。②散播错误的、恶意的信息或谣言。③未按请假规定无故缺勤。④违反公共道德或礼仪标准。

⑤护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。⑥不服从调配。

⑦不能完成正常工作任务。

⑧临时送假条，致使护士长无法调班。⑨不虚心接受批评、检查、指导。⑩对上级交待的工作任务不按时完成。（3）有下列情况之一者给予停职检查处分：

①由于工作疏忽、责任心不强，发生护理不良事件、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。

②在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。

（4）有下列情况之一者给予免职处分：

①伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。

②偷窃或有意毁损医院或他人的财物。

③工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。④以任何方式殴打或伤害患者及他人。

⑤护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。

⑥拒绝主管及上级领导的正常指导或正常工作安排。⑦值班时脱岗造成严重后果者。

⑧索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。（5）说明：

①停职指暂停1周以上，停职期间停发工资及绩效工资费。②出现不良事件、事故而发生护理纠纷按医院规定给予相关处理。

十一、护理新业务新技术准入管理制度

1、拟开展的护理新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。经过医院护理伦理委员会的审批后方可实行。

3、拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4、拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供加盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

十二、护理文件管理制度

1、各项护理文件书写要及时、准确、真实。

2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公护士或 护士长指定的护士负责管理。

3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。

5、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（各类评估单、一般、危重患者护理记录单、压疮护理记录单、基础护理落实记录单）、手术护理记录单等护理文书归档由病案室统一保存。

6、各类登记本如查对记录本、交接班记录本、体温测量单等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存三年，测温本保存三个月，以备查阅。

7、护士长应每周检查各种护理文书的书写质量1－2次，做好日常过程质量控制记录，每月进行一次全员全面护理文书及护理记录终末质量控制工作，保证书写质量持续改进。

8、护理部定期、不定期进行督导抽查，确保各类护理文件管理到位。

十三、护理工作中登记制度

1、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。

2、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的工作。

3、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原则。

4、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，贯彻落实规章制度。

5、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。

6、严格执行护理工作中的各项登记制度。建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重病人上报登记、护理事故不良事件上报登记、皮肤压疮登记报告、输血登记、病人出入院转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、护理质量与安全讨论登记、危重患者讨论登记、住院患者公休座谈登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度。

7、各级护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，落实到相应的登记记录中，各类登记要求100分，发现问题、坚决予以纠正。

十四、护理部与有关科室协调沟通制度

1、护理工作的很多环节需要多部门协作解决，为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。

2、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施。

3、涉及重大事项或部门之间协调解决不了的，要及时按程序向分管领导、院长请示汇报，不能延误工作的正常开展。

4、协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。

5、护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决，保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。