医疗安全质量管理重点

第一篇：医疗安全质量管理重点

医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施

各临床医技科室：

为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：

一、手术系列科室

(一)标准

1、 诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、 病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药(住院药品费用≤35%)。

3、 住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤14天，择期手术术前住院日≤3天等。

4、 患者对医疗服务满意度达到95%以上。

5、 病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行

6、 甲级病历≥95%，无丙级病历。

7、 消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。

(二)措施

1、 严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、 积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。

3、 严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。

4、 加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字;

5、 按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字;

6、 加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、非手术系列科室

(一)、标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准;

3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时;

4、病人对医疗服务的满意度≥95%以上;

5、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥95%，无丙级病历。

(二)措施：

6、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

7、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次病程记录;24小时内完成病历及一般辅助检查;48小时内完成三级医师查房记录;3日内确诊(以上执行中特殊情况除外)。绝不允许拖延诊治时间;

8、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率;

9、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准;

10、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率;

11、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、医技系统

(一)标准：

1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。

2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值;

3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范;

4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查;

5、热情服务，耐心解释;病人对辅助检查满意度达到95%以上。

6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

1、 严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、 报告单要有复核人签字(只有一人的辅助科室除外);

3、 杜绝无资质人员出报告单;;

4、 认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查;

5、 杜绝进行非医学性别检查。

6、 服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度;

7、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

关键环节、重点部门和重要岗位

一、急危重病员质量安全管理标准及措施

㈠标准：

(1) 急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。 (2) 病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(3) 会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。 (4) 门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

(5) 紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术

(6) 急危重病员抢救成功率≥80%。

(7) 急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

(8) 消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

㈡措施：

(1) 认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。 (2) 为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

(3) 急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

(4) 参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

(5) 在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

(6) 严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。 (7) 严格执行交接班制度和查对制度，

(8) 及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

(9) 及时完成病历书写和记录。 (10) 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、手术、围手术期安全管理标准和措施

(一) 标准：

(1) 术前检查齐全，准备完善。

(2) 术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

(3) 择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

(4) 麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。 (5) 病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

(6) 术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 (7) 手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

(8) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(9) 手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。 (10) 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二) 措施：

(1) 严格执行手术和围手术期管理制度。 (2) 择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。 (3) 做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。

(4) 术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。 (5) 严格执行手术分级管理制度。 (6)

(7) 严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

(8) 麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

(9) 严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 (10) 严格手术器械管理，术前术后清点无误。 (11) 严格查对制定。

(12) 严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。

(13) 及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。 (14) 标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

(15) 麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

(16) 主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

(17) 病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。 (18) 急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术

(19) 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、有创诊疗操作安全管理标准和措施 (一) 标准：

(1) 操作人员必须具有相应资格。

(2) 有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。 (3) 病员及家属同意。

(4) 配备必要的抢救药品和设备。

(5) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (6) 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二) 措施：

(1) 严禁无资质人员操作。

(2) 充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。 (3) 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

(4) 认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

(5) 及时完成相关操作记录。

(6) 操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

四、急救急诊安全管理标准

(一) 标准：

⑴、 急诊急救人员相对固定(75%)，具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

⑵、 院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

⑶、 急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

⑷、 病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑸、 各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

(二) 措施：

⑴、 加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

⑵、 医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

⑶、 严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。 ⑷、 遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

⑸、 加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

⑹、 进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救 ⑺、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、新生儿室安全管理标准

(一) 标准：

⑴、 新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 ⑵、 新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 ⑶、 工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。 ⑷、 病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。 ⑸、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二) 措施： ⑴、 室内每日通风换气、进行空气消毒。 ⑵、 新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏49度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。

⑶、 工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。

⑷、 新生儿室内的器械、物品均应固定专用。 ⑸、 新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。

⑹、 新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。 ⑺、 新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。 ⑻、 及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。

⑼、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

六、婴儿(小儿)病房安全管理标准

(一)、标准：

⑴、 婴儿(小儿)病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。

⑵、 婴儿(小儿)病房工作人员无传染病和流行病。 ⑶、 婴儿(小儿)住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。 ⑷、 病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑸、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)、措施：

⑴、 室内每日通风换气或空气消毒。 ⑵、 医务人员接触婴儿(小儿)前后洗净手。 ⑶、 患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。 ⑷、 患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。 ⑸、 严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。 ⑹、 无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。

⑺、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、内窥镜安全管理标准

(一)、标准：

⑴、 诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 ⑵、 检查室必须配备必要的抢救药品和设备。 ⑶、 消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。 ⑷、 检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。 ⑸、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)、措施：

⑴、 操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、(相对)禁忌症，检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等)，应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。

⑵、 HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。

⑶、 对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。 ⑷、 对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

⑸、 检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。 ⑹、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

八、产房安全管理标准

(一)、标准：

⑴、 产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 ⑵、 产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 ⑶、 产房严格执行24小时值班制。 ⑷、 工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。 ⑸、 产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。 ⑹、 出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。

⑺、 病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑻、 工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程

⑼、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)、措施：

⑴、 值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。 ⑵、 产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

⑶、 应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。

⑷、 产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。

⑸、 接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 ⑹、 新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。 ⑺、 产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。 ⑻、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

九、ICU安全管理标

(一)、标准：

⑴、 ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。 ⑵、 ICU床位?张、人员配备：医生：?人，护理?人。 ⑶、 执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。 ⑷、 执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。 ⑸、 执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。 ⑹、 病历书写按照《病历书写基本规范》执行。 ⑺、 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 ⑻、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)、措施：

⑴、 严格执行《ICU工作常规》。

⑵、 ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。

⑶、 及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。 ⑷、 严格交接班，班班交接、床头交接。。

⑸、 非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。

⑹、 患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、 保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

⑻、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

十、实验室安全风险管理

1、 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

2、 临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、 临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

4、 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

5、 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

6、 室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，质控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

7、 室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

8、 临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

9、 试剂购进渠道正规，无三无产品(生产许可证、批准文号、营业执照)，无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物(药)品、污物、废弃标本的管理。

12、 检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

13、 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

第二篇：医疗重点环节质量管理制度

1、确定各科质控员，归属相关职能科和临床科双重管理。

2、制定环节医疗质量考核项目，质控办每月对临床科室和医技科室的医疗重点环节质量进行工作质量检查考核，检查结果及时反馈给科室立即进行整改或提出整改措施，使医疗管理纳入日常工作，检查结果与科负责人管理奖、绩效工资挂钩。

3、医务科定期组织临床科室与医技科室质控员座谈，使环节医疗质量不断提高和完善，不断提高整体医疗质量。

4、每周院长行政查房对环节医疗质量考核项目进行督导。

5、环节医疗质量考核项目

(1)三级查房率100%。

(2)病历书写及时率100%。首次病程录须在8小时内完成，入院记录须在24小时内完成，抢救记录须在结束后6小时内据实补记，手术记录须在术后24小时内完成，术后病程录须即时完成。

(3)疑难病例讨论率100。住院一周，诊断不明确;住院期间实验室有重大发现，导致诊断治疗改变;治疗效果不好等情况均要开展讨论。同时核查疑难讨论记录本。

(4)死亡病例讨论率100%。死亡记录须在24小时内完成。死亡讨论在一周内完成。同时核查死亡讨论记录本。

(5)术前小结、讨论率100。

(6)输血告知病人并签署同意书签字率100%，查对率100%。

(7)特殊检查、特殊治疗、手术前告知﹑病情变化告知签字率100%。疑难病例、重大手术病例必须及时上报医务处，必要时组织院内、外会诊。

(8)入、出院诊断符合率>95%。

(9)临床与病理诊断符合率90%。

(10)手术前后麻醉访视率100%。

(11)无菌手术切口甲级愈合率>97%。

(12)院内急会诊10分钟内到达。

第三篇：医疗质量关键环节、重点部门岗位标准措施与质量指标

院字[2014]xx号

关于印发《医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施(试行)》的通知

各临床医技科室：

为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，根据《三级肿瘤医院评审标准实施细则(2011年版)》要求，现将我院《医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施(试行)》印发给你们，请认真学习，遵照执行。

二〇一四年八月十六日

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医疗质量关键环节、

重点部门岗位安全管理标准与措施(试行)

为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：

一、手术系列科室 标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药(住 院药品费用≤48%)。

3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤18天，择期手术术 前住院日≤3天等。

4、抗菌药物等临床使用符合相关规定。

5、法定传染病报告率100%。

6、完成政府指令性任务比例100%。

7、患者对医疗服务满意度达到95%以上。

8、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行

9、甲级病历≥95%，无丙级病历。

10、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。 措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。

3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。

4、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规。

5、严格按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》

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等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。

6、严格执行《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，承担辖区内突发公共事件的医疗救援任务。

7、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字;

8、按规范书写病历，及时、认真，字迹清楚，内容完整，科主任实施动态管理，最后审查签字;

9、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、非手术系列科室 标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准;

3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时;

4、抗菌药物等临床使用符合相关规定。

5、法定传染病报告率100%。

6、完成政府指令性任务比例100%。

7、病人对医疗服务的满意度≥95%以上;

8、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥95%，无丙级病历。 措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、严格执行三级医师查房制度并及时诊治：入院即完成首次病程记录;24小时内完成病历及一般辅助检查;48小时内完成三级医师查房记

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录;3日内确诊(以上执行中特殊情况除外)。绝不允许拖延诊治时间;保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率;

3、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准;

4、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规。

5、严格按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。

6、严格执行《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，承担辖区内突发公共事件的医疗救援任务。

7、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率;

8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、医技科室： 标准：

1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。

2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值。

3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范。

4、同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认。

5、医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)熟悉临床危急值报告制度与工作流程。

4

6、法定传染病报告率100%。

7、完成政府指令性任务比例100%。

8、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查;

9、热情服务，耐心解释;病人对辅助检查满意度达到95%以上。

10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、报告单要有复核人签字(只有一人的辅助科室除外);

3、杜绝无资质人员出报告单;

4、严格按照河南省卫生厅《关于深入推进同级医疗机构医学检验和 医学影像检查结果互认工作的通知》(豫卫医[2013]136号)要求，实行同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认。

5、执行临床危急值报告制度与工作流程，医技部门(含临床实验室、 病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表，在临床工作中不断补充完善。

6、严格按照《传染病防治法》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。

7、严格执行《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，承担辖区内突发公共事件的医疗救援任务。

8、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误 后进行检查;

9、杜绝进行非医学性别检查。

10、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可 能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度;

11、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩 效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交

5

司法部门。

关键环节、重点部门和重要岗位

四、急危重病员质量安全管理标准及措施 标准：

1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则， 快速、高效。

2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写基本规范》及《河 南省病历书写基本规范实施细则》执行。

3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分 钟到达现场。

4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或 病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术 前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院

(1) 急危重病员抢救成功率≥80%。

(2) 急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

(3) 消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 措施：

1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手 续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好 准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

6

4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程 序和技术操作标准。

5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病 人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复

8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治 措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

9、及时完成病历书写和记录。

10、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与 绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、手术、围手术期安全管理标准和措施 标准：

1、术前检查齐全，准备完善。

2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。

5、病历书写按照《病历书写基本规范》《河南省病历书写基本规范实施细则》标准执行。

6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

7

8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 措施：

1、严格执行手术和围手术期管理制度。

2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。

4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

5、严格执行手术分级管理制度。

6、

7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。

11、严格查对制定。

12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。

13、及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。

14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

15、麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

16、手术医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

8

17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

18、换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术

19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

六、输血安全管理标准和措施 标准：

1、医务人员必须具有相关资格。

2、输血必须严格掌握适应症。

3、患者及其家属同意并签字。

4、输血要严格掌握输血等级权限，严格按临床用血申请分级管理制度执行。

5、在病程中详细记录输血过程，必要时进行临床用血讨论。

6、完善输血前各项检查。

7、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 措施：

1、严禁无资质人员操作。

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

4、严密观察病情，记录要及时详细，处置要准确。

5、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

6、及时完成相关操作记录。

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7、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

七、肿瘤治疗药物安全管理标准和措 标准：

1、开药医师、调配药师、执行护士必须具有相应资格，按照等级权限操作。

2、肿瘤治疗药物的用药必须严格掌握适应症和禁忌症，用药前进行病情评估，有明确的诊断(具有细胞学支持)。

3、高额自费药品、化疗、生物治疗、靶向治疗等药物使用需经患者及其家属同意，并签字。

4、药物治疗方案实施前由副主任以上医师签字确认，实施后进行评估和总结。

5、对化疗(内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗)相关的特殊及严重不良反应及时报告，临床药师参与严重不良反应处理。

6、严格按《肿瘤化疗药物分级管理制度(试行)》执行，对开具肿瘤化疗药物的医师按肿瘤化疗药物分级授权管理制度执行;实施《肿瘤内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗医师分级准入管理制度》。

7、在病程中详细记录特殊用药过程，必要时进行病例讨论。

8、完善肿瘤药物治疗前的各项检查。

9、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 措施：

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1、按照《抗肿瘤药物临床应用管理办法》、肿瘤药物分级管理制度、“内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗”医师的分级准入管理制度执行，严禁无资质人员操作。

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

3、严格执行肿瘤化学治疗药物分级管理制度和特定肿瘤治疗药物(肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品)分级授权管理制度;

4、严格执行相关法律法规、规章制度和肿瘤内科治疗管理制度与流程，严格执行诊疗操作规范和常规，严格执行药品使用规范和常规。内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗前须获得病理学诊断(包含EGFR)为依据，及其它必要的检测与检查项目。

5、严格执行药品不良反应报告制度、不良事件报告制度。

6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，执行患者病情评估制度，进行疗效评估。

7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

8、及时完成病历书写和记录。

9、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

八、有创诊疗操作安全管理标准和措施 标准：

1、操作人员必须具有相应资格。

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2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

3、病员及家属同意。

4、配备必要的抢救药品和设备。

5、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 措施：

1、严禁无资质人员操作。

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

5、及时完成相关操作记录。

6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

九、急救急诊安全管理标准与措施 标准：

1、急诊急救人员相对固定，必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

2、急救人员24小时待命，接到指令后，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

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4、病历质量按照《病历书写基本规范》及《河南省病历书写基本规范实施细则》执行。

5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。 措施：

1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。

4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救

7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

十、手术室安全管理标准与措施 标准

1、严格执行无菌操作规程：无菌手术感染率<0.5%;Ⅱ类切口感染有追踪登记制度。

2、有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻落实。

3、每月定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人员的手及物品进行监测，定期进行灭菌效果监测，并有登记。手术室各项消毒隔离灭菌合格率 100%。

4、无过期的灭菌物品。

5、手术室清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。

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6、工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。

7、对参观人员、实习人员有管理制度。

8、急救设备完好率100%，并处于应急备用状态。

9、各种应急预案及流程健全。

10、健全各项登记制度，交接班本书写完整，护理文件书写合格率100%。

措施：

1、建立并完善手术室规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程。

2、严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，防范各种护理缺陷的发生。

3、手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。

4、规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护士与手术间比达到3:1。

5、执行术前访视制度，做好病人安全核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。

6、规范护士各类职前带教、上岗培训及职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。

7、规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，有专人负责定期维护。

8、根据国家卫生部法律法规，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。

9、健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。

10、成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录。

十一、内窥镜按安全管理标准 标准：

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1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 措施：

1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、(相对)禁忌症，检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等)，应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。

2、HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。

3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。

6、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

十二、重症监护室安全管理标准与措施 标准：

1、重症监护室应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

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2、重症监护室床位3张，人员配备：医生：3人，护理9人(暂按实际使用床位数核定人员)。

3、严格执行《重症监护室病人转入转出制度》。

4、执行《重症监护室交接班制度》、《重症监护室医生值班制度》，24小时专人值班监护。

5、执行《医务人员进入重症监护室的管理制度》、《重症监护室探视制度》。

6、病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 措施：

1、严格执行《重症监护室工作常规》。

2、重症监护室医生全权负责医疗工作，专科医生参与，重症监护室医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。

3、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。

4、严格交接班，班班交接、床头交接。

5、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。

6、患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：30—4：00。

7、保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

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第四篇：医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

xxx医院

医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

医疗质量关键环节管理标准与措施

一、急危重患者质量安全管理标准及措施

(一)标准：

(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

(2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

第1页，共20页 (6)急危重病员抢救成功率≥80%。

(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(二)措施：

(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。 (2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

(9)及时完成病历书写和记录。

第2页，共20页 (10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、手术、围手术期安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)术前检查齐全，准备完善。

(2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。 (5)病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 (7)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。 (8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

第3页，共20页 (1)严格执行手术和围手术期管理制度。

(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。 (4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

(5)严格执行手术分级管理制度。 (6)提前通知手术相关部门做好手术准备。

(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。 (8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 (10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。 (11)严格查对制定。

(12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。

(13)及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。 (14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

第4页，共20页 (16)主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

(17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术

(19)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、输血与药物管理安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)医务人员必须具有相应资格。

(2)输血与用药必须严格掌握适应症。 (3)患者及其家属同意，并签字。 (4)药品要严格掌握等级权限。

(5)在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。 (6)完善输血前各项检查。

(7)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (8)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)严禁无资质人员操作。

第5页，共20页 (2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。 (5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

(6)及时完成病历书写和记录。

(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

四、有创诊疗操作安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)操作人员必须具有相应资格。

(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

(3)病员及家属同意。

(4)配备必要的抢救药品和设备。

(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

第6页，共20页 (1)严禁无资质人员操作。

(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

(5)及时完成相关操作记录。

(6)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

重点部门安全管理标准和措施

一、急诊室安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)急诊急救人员相对固定(75%)，具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

(2)院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

(3)急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

第7页，共20页 (4)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(5)各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

(二)措施：

(1)加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

(2)医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。 (3)严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。

(4)遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。 (5)加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

(6)进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救

(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、手术室安全管理标准和措施

(一)标准：

第8页，共20页 (1)严格执行无菌操作规程：无菌手术感染率<0.5%;II类切口感染有追踪登记制度。

(2)有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻落实。

(3)每月定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人员的手机物品进行监测，定期进行灭菌效果监测，并有登记。手术室各项消毒隔离灭菌率100%。

(4)无过期的灭菌物品。

(5)手术室清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。 (6)工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。 (7)对参观人员、实习人员有管理制度。

(8)急救设备完好率100%，并处于应急备用状态。 (9)各种应急预案及流程健全。

(10)健全各项登记制度，交接班本书写完整，护理文件书写合格率100%。

(11)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)建立并完善手术规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程。

(2)严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，防范各种护理缺陷的发生。

(3)手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。

第9页，共20页 (4)规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护士与手术间比达到3:1。

(5)执行术前探访制度，做好病人安全核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。

(6)规范护士各类职前带教、上岗培训及职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。

(7)规范手术室国定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，有专人负责定期维护。

(8)根据国家卫生部法律法规，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。

(9)健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。 (10)成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录。

三、血液透析室安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)诊疗操作按照相关血液透析技术操作规范和流程执行 (2)治疗室必须配备必要的抢救药品和设备 (3)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)、建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等

第10页，共20页 制度。

(2)、血液净化室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

1、清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅲ类环境的要求;

2、清洁区每日进行有效的空气消毒;

3、每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

(3)、建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

(4)、设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

(5)、医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

(6)、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质监测，确保符合治疗要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

(7)、建立透析液和透析用水质量监测制度。

1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过100cfu/ml;

2、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位

第11页，共20页 置收集标本，细菌数不能超过100cfu/ml;

3、透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过1EU/ml;

4、定期进行自行配置透析液溶质浓度的监测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定;

5、透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯监测每周进行1次，结果应当符合规定。

(8)、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。

(9)、建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

(10)、为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

(11)、使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

(12)、建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

(13)、建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

(14)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

第12页，共20页

四、内镜中心安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

(2)检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

(3)消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

(4)检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

(5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、(相对)禁忌症，检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等)，应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。

(2)HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。

(3)对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。 (4)对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

第13页，共20页 (5)检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。

(6)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、介入(导管)室安全管理标准和措施

一、标准：

(1)、凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术间必须佩戴鞋、帽、隔离衣、口罩。

(2)、药品、器材、敷料有专人负责保管，放在固定位置。麻醉药品、剧毒药品加锁保管。

(3)、介入手术前应经患者或家属同意。 (4)、消毒灭菌隔离符合医院感染管理规定。 (5)、接手术病人时进行身份核对、识别，防止差错。 (6)、由操作者亲自、及时完成介入手术记录。

(7)、X线机透视及摄片的最高照射标准条件应在安全范围之内。

二、措施：

(1)、按照高风险诊疗操作权限执行，严禁无资质人员操作。 (2)、严格执行知情告知制度，履行告知义务，签署医疗文书。 (3)、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

第14页，共20页 (4)、严格执行查对制度和患者身份识别制度。 (5)、操作医师及时书写有介入病程记录。

(6)、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

(7)、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

六、ICU安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

(2)执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。

(3)执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。

(4)执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。

(5)病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

(6)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(7)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)严格执行《ICU工作常规》。

(2)ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管

第15页，共20页 病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。

(3)及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。 (4)严格交接班，班班交接、床头交接。

(5)非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。

(6)患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：00—3：15。

(7)保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

(8)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、产房安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 (2)产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

(3)产房严格执行24小时值班制。

(4)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。

(5)产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。

第16页，共20页 (6)出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。

(7)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(8)工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程

(9)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。 (2)产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

(3)应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。

(4)产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。

(5)接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

(6)新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。

第17页，共20页 (7)产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。 (8)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

八、新生儿室安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 (2)新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

(3)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。 (4)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)室内每日通风换气、进行空气消毒。

(2)新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏49度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。

(3)工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。

第18页，共20页 (4)新生儿室内的器械、物品均应固定专用。

(5)新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。

(6)新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。

(7)新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。 (8)及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。

(9)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

九、婴儿(小儿)病房安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)婴儿(小儿)病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。

(2)婴儿(小儿)病房工作人员无传染病和流行病。

(3)婴儿(小儿)住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。

(4)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

第19页，共20页

(二)措施：

(1)室内每日通风换气或空气消毒。 (2)医务人员接触婴儿(小儿)前后洗净手。

(3)患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。 (4)患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。

(5)严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。

(6)无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。

(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

第20页，共20页

第五篇：XX人民医疗质量关键环节、重点部门管理办法(精)

XX人民医院

医疗质量关键环节、重点部门管理办法

为一进步提高院我院医疗质量管理,保障医安全疗,切实保护人民群众生命健康,持续改进医疗质量,制定本管理法办。

一、医疗质量关键环节、重点部门范围 (一医疗质量关键环节 1.急危重患者管理 2.围手术期管理 3.有创诊疗操作管理 4.输血与药物管理管理 (二医疗质量重点部门 1.急诊科 2.新生儿科 3.胃肠镜室 4.产房 5.重症医学科 6.手术室 7.血液透析室

二、管理方法

(一医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。 (二职能部门进行跟踪督查。每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。对检查存在问题及时反馈相关科室,限期科室整改。具体检查方式如下: 1.重点部门每季度检查一次,结合质控考核评价表考核,总分90分合格。 2.关键环节每季度检查一次,具体如下: (1急危重患者管理:每季度抽查,按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。

(2围手术期管理:手术科室每季度抽查一次,按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核,合格率≥85%,其中知情告知项目合格率达100%。

(3有创诊疗操作管理:每季度抽查,按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价,总分90分合格。

(4输血与药物管理:由每季度抽查,按照《XX人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价,从而规范管理。

三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施 (一急危重患者安全管理标准及措施 1.标准: (1急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则,快速、高效。 (2病历书写及时、准确、规范,按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》执行。

(3会诊讨论按照相关制度执行,急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

(4门诊、急诊留观不得超过72小时,住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论,尽快明确诊断,制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

(5紧急手术上班时间由科室主任(或副主任决定,非上班时间的急诊手术由当天值班最高级别医师决定,主管医师或接诊医师应在病程记录中体现该授权,必要时应请示科主任或专科医师会诊。决定手术后,立即电话通知麻醉科。尽快完成必要的术前检查、配血、

术前准备。决定急诊手术后,主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况,征得患者和家属签字同意。如患者因特殊原因(如昏迷或未成年等又无家属在身边,由科主任(或副主任在手术同意书中签署意见后报医务科或总值班备案,由医疗机构负责人获推授权负责人批准签字后实施。一般急诊手术由手术室安排人员到临床科室接患者,特急手术由临床科室的医师、护士与麻醉医师共同护送到手术室。一般急诊手术由手术室根据情况安排接台,原则上由本科室接台,患者等待手术时间不得超过 2 小时;对于特急手术,手术室应立即以最短的时间安排接台,由手术室护士长全权负责调配安排。

(6急危重病员抢救成功率≥80%。 (7急救药品物品齐全,设备处于正常状态。

(8消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 2.措施: 1.认真执行岗位责任制、首诊负责制,严格交接班。

2.为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”,简化手续和流程,保证各种措施和方案的有效落实。

3.急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合,提前做好准备,必须有医护人员陪同和护送,并准备必要的抢救药品和设备。

4.参加医务人员的培训,人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

5.在抢救的同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救。

6.严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确,对危急病人应就地抢救,待病情稳定后方可移动。

7.严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。

8.及时与病人家属联系,随时将病情进行通报,重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意,并签署医疗同

意书。

9.及时完成病历书写和记录。

10.加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(二围手术期安全管理标准和措施 1.标准: (1术前检查齐全,准备完善。

(2术前小结,大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论,制定有较详细的手术方案。

(3择期手术应予手术前一日通知麻醉科,急诊手术应立即通知麻醉科,参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到。

(4麻醉师术前必须查看病员,制定麻醉计划。

(5病历书写按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》标准执行。

(6术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文书。 (7手术人员安排按照《XX人民医院手术分级管理》标准执行。 (8消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (9手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

(10医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1严格执行医院手术和围手术期管理制度。

(2择期手术前,必须完成必要的辅助检查,尽可能明确诊断,按规定进行术前讨论。

(3做好各项术前准备工作,纠正手术禁忌症相对禁忌症。

(4术前履行告知义务,并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。 (5严格执行手术分级管理制度。

(6提前通知手术相关部门做好手术准备。

(7严格执行手术操作规范,仔细解剖,准确操作,爱护组织。

(8麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征,不得随意带管回病房。

(9严格遵守手术室工作制度,遵守无菌原则。

(10严格手术器械管理,术前术后清点无误。 (11严格查对制定。

(12严格请示汇报制度,手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任,必要时应立即向医务科。

(13及时书写认真填写各种录单,粘贴各种标签存放病历中。 (14标本必须病检,必要时展示给病员及家属。

(15麻师、术者、护士共同护送病员到病房,并做好交接工作。麻醉医师在72小时内作好随访记录。

(16主管(刀医生及时下达术后医嘱,及时完成手术相关记录,向值班医生做好交班。

(17病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

(18急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外,不允许开展其他手术

(19加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(三有创诊疗操作安全管理标准和措施 1.标准: (1操作人员必须具有相应资格。

(2有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。 (3病员及家属同意。

(4配备必要的抢救药品和设备。

(5消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (6医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1严禁无资质人员操作。

(2充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其 他相关医疗文书。

(3严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操作规范 和常规。

(4认真做好操作前的各项准备工作,如:病员心理准备、物质 器械、药品、人员等等。 (5及时完成相关操作记录。

(6操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

(四输血与药物管理安全管理标准和措施 1.标准: (1医务人员必须具有相应资格。 (2输血与用药必须严格掌握适应症。 (3患者与其家属同意,并签字。

(4药品要严格掌握等级权限。

(5在病程中详细记录输血及特殊用药过程,必要时进行病例讨论。 (6完善输血前各项检查。

(7消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执 (8医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1严禁无资质人员操作。

(2充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其他相关医疗文书。 (3严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗规范和常规。 (4严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确。

(5严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。 (6及时完成病历书写和记录。

(7加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确定有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(五急救急诊安全管理标准与措施 1.标准: (1急诊急救人员相对固定(50%,具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士,必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

(2院前急救人员24小时待命,接到指令后5分钟内出车,迅速到达现场开展急救,待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗,做好与转诊医院交接工作。

(3急诊抢救药品准备器材齐全,设备(包括车辆保证正常状态,能满足院内院前急救需要。

(4病历质量按照《XX区医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》执行。

(5各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预 2.措施: (1加强爱岗教育和医德医风教育,培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

(2医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

(3严密观察急诊病人的病情变化,做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。

(4遇重大抢救,应立即上报,主管领导应亲临现场指挥抢救。

(5加强与病员及家属的沟通,知晓急救的各种风险,及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

(6进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。

(7加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(六新生儿室安全管理标准与措施 1.标准: (1新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。

(2新生儿室应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和完好。 (3工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。

(4病历质量按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》执行。 (5医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1室内每日通风换气、进行空气消毒。

(2新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度,必须床旁交接。严密观察,及时发现处理异常情况。新生儿每天沐浴,沐浴盆每日消毒一次。

(3工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩,更换专用鞋。接触新生儿前后,应进行手卫生。

(4新生儿室内的器械、物品均应固定专用。

(5新生儿的面巾,奶瓶、奶头,新生儿的衣服、包被必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行终末消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时,应当予以隔离。

(6新生儿的手圈、床,均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。 (7新生儿应逐日称量体重,按要求接种预防疫苗。

(8及时与家长交流沟通,通报新生儿现状和观察治疗方案,并签署知情同意书和相关医疗文书。

(9加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(七胃肠镜室安全管理标准与措施 1.标准: (1诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 (2检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

(3消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

(4检查报告及时、描述准确、结论科学,有活体组织病理检查者以病理报告为准。

(5医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: 禁忌症,检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等,应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查,异常者,应严格消毒隔离。

(2HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后,必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。每天监测使用消毒剂的有效浓度,每季度进行卫生学监测,并记录。

(3对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

(4对个别高危病员必须进行此检查,应在临床科室做好充分的现场抢救准备,征得病员及家属同意后进行。

(5检查前必须履行告知义务,签署检查知情同意书和相关医疗文书。

(6加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(八产房安全管理标准与措施 1.标准: (1产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。 (2产房应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和完好。 (3产房严格执行24小时值班制。

(4工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。 (5产妇在产后一般留观1-2小时,无特殊情况才可送回病房。

(6出生后的新生儿须作全身检查,测体重,验留脚印、系手圈等,然后送母婴室。 (7病历质量按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》执行。 (8工作人员进入产房时,必须穿专用衣、裤、鞋,戴好工作帽、 (9医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1值班人员不得擅自离开工作岗位,严格执行交接班制度。

(2产房应备齐产程中所需要物,药品和急救设备,固定位置,专人保管,定期检查、维修,及时补充和更换。

(3应热情接待产妇,严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。

(4产房应保持清洁,定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,产后及时消毒处理,分娩结束后,及时整理用物、产床、被服,行常规清洁消毒,各种物品归还原位。每季度空气培养一次,各种消毒物品每周定期灭菌一次,各种消毒液按规定更换。

(5接生后,接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

(6新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况,指标新生儿标识卡。 (7产房应有速干手消毒液在规定有效期内使用。

(8加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(九重症病房安全管理标准与措施 1.标准: (1重症医学科应配备较齐全的抢救药品、器械和设备,随时保持完好状态。 (2按照《重症医学科收治患者规定》收治病人。 (3执行本院《医师交接班制度》,24小时专人值班监护。 (4执行本院《重症医学科医院感染预防与控制制度》。

(5病历书写按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》执行。 (6消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (7医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施:

(1严格执行《重症医学科收治患者规定》。

(2重症医学科医生全权负责医疗工作,专科医生参与,重症医学科医生分管病人,分工不分家,认真履行职责,随时掌握病情及变化,及时会诊和讨论,及时处理病情变化。

(3及时与病员及家属加强沟通,通报病情及治疗计划等。 (4严格交接班,班班交接、床头交接。

(5非本科及相关人员,未经许可不得入内,进入工作人员要穿工作服,戴工作帽,换拖鞋,必要时戴口罩。

(6患者的家属需留下电话号码,以便必要时及时取得联系,患者家属探视时间:下午:4:00—4:30。

(7保持仪器、设备完好,建立贵重仪器使用登记卡和交接制度,熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养,用后要整理完毕放回原处,关掉电源。

(8加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(十手术室管理标准与措施 1.标准: (1抢救药品配备齐全,器械和设备随时保持完好状态。 (2每季定期进行细菌培养,对手术室的空气、医护人员的手、

消毒液及物品进行监测,并有登记。手术室各项消毒灭菌合格率100%。 (3手术室清洁卫生、安静。

(4工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。

(5对参观人员、实习人员有管理制度。 (6各项登记制度健全,交接班本书写完整。 (7各种应急预案及流程健全。

(8消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (9医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1建立并完善手术室规章制度、岗位职责和操作规程、应急预案及流程,并严格执行,防范各种医疗安全不良事件发生。

(2手术室布局合理、标识清晰、工作流程合理,落实标准预防措施,符合预防和控制医院感染要求。

(3规范医护资质管理,明确岗位职责及工作标准。

(4执行术前访视制度,做好病人安全核查工作,术中全程护理,规范病人交接流程。

(5规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理,有专人负责定期维护。

(6规范使用一次性耗材,正确处置医疗废物弃物。 (7健全各类文书书写规范及各类档案管理,记录齐全。

(8加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(十一血液透析室管理标准与措施

1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

2.血液透析室保持空气清新,光线充足,环境安静,符合医院感染控制的要求。 (1清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求; (2清洁区每日进行有效的空气消毒; (3每次透析结束更换床单、被单,对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

3.血液透析室建立医院感染控制监测制度,包括环境卫生学监测和感染病例监测,分析原因并进行整改,如存在严重隐患,应当立即停止收治患者,并将在院患者转出。

4.血液透析室设立隔离透析区域,配备专门的透析操作用品车,对乙型肝炎患者进行隔离透析,工作人员相对固定。

5.对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。 6.根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒,定期进行水质检测,确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液余氯残留量,确定在安全范围。

7.血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。

(1透析用水每月进行1次细菌培养,采样部位为反渗水输水管路的末端,细菌数不能超出200cfu/ml; (2透析液每月进行1次细菌培养,在透析液进入透析器的位置收集标本,细菌数不能超过200cfu /ml; (3透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测,留取标本方法同细菌培养,内毒素不能超过2EU/ml;

(4定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测,留取标本方法同细菌培养,结果应当符合规定; (5透析用水的化学污染物情况每年测定一次,软水硬度及游离氯检测每周进行1次,结果应当符合规定。

8.透析管路预冲后必须4小时内使用,否则要重新预冲。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。

9.血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程,制定严格的接诊制度,实行患者实名制管理。

10.血液透析室为透析设备建立档案,对透析设备进行日常维护,保证透析机及其他相关设备正常运行。

11.血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准,并按照国家相关规定进行使用和管理。

12.血液透析室建立良好的医患沟通渠道,按照规定对患者履行告知手续,维护患者权益。

13.血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

14.血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

附:1.医疗质量关键环节管理考核评价表 2.重点部门质控考核表