股骨干骨折应用交锁髓内钉固定的临床探讨

2023-02-15

股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2~5cm至股骨髁上2~5cm的骨干。股骨干为3组肌肉所包围, 其中伸肌群最大, 由股神经支配;屈肌群次之, 由坐骨神经支配;内收肌群最小, 由闭孔神经支配。股骨干下部1/3处骨折时, 由于血管位于股骨折的后方, 而且骨折远段端常向后成角, 故易刺伤该处的腘动脉、静脉。股骨干骨折是常见的下肢长骨骨折, 交锁髓内钉目前广泛应用。我院2006年3月至2009年9月应用带三维远端瞄准器的交锁髓内钉治疗78例 (92侧) 股骨干骨折患者, 现将临床及预后情况进行回顾性总结分析。

1 病例资料

本研究共纳入78例 (92侧) , 其中男40例, 女38例;年龄17~64岁, 平均40.1岁。致伤原因:交通伤57侧, 坠落伤30侧, 摔伤5侧。近段、中段横断骨折分别为20、27侧, 近段、中段粉碎性骨折分别为16、29侧。受伤至手术时间为4h~17d, 平均5.5d。

2 治疗过程

采用武进三厂Stryker公司交锁髓内钉, 均配备三维远端瞄准器。股骨钉直径为8~12mm, 长度为320~400mm。手术平均时间2h, 出血量400~800m L, 术后均无外固定。92侧均采用小切口切开复位骨折端交锁髓内钉固定, 大块碎骨块行不游离钢丝捆绑固定, 全部患者行扩髓及静力固定。随访患者每2~3个月复查1次X线片。

3 结果

(1) 本组78例患者获6~36个月 (平均12.3个月) 随访。疗效按马元璋等[1]评定标准:优124例, 良14例, 可4例, 差1例, 优良率为92.3%。

(2) 78例中2例术后3个月复查x线片示骨痂生长少或无骨痂生长, 骨折线清晰, 经服用伤科接骨片和扶拐下地锻炼, 4个月后复查x线片示骨痂生长良好, 骨折临床愈合时间平均为6.2个月。1例断钉发生在术后3个月, 复查未见明显骨痂形成, 患者去拐行走, 用力负重造成骨折移位, 取出髓内钉, 重新用钢板固定加植骨, 术后1年复查骨折已骨性愈合。

4 讨论

4.1 引起股骨干骨折的原因

多数患者骨折由强大的直接暴力所致, 一部分骨折由间接暴力所致, 前者多引起横断或粉碎性骨折, 而后者多引起斜面或螺旋形股骨干骨折, 可能为不全或青枝骨折;有的患者股骨干骨折后内出血可达500~1000m L。本组病例交通伤57侧, 坠落伤30侧, 摔伤5侧。其中1例出血量达900m L。

4.2 扩髓

我们首先进行扩髓, 目的在于增加髓腔容积, 以可应用直径较大的髓内钉;并且髓内钉与骨的接触面积增加, 可有效对抗内收肌群的强大收缩力, 以减低主髓内钉断裂可能。扩髓或不扩髓髓内钉均可引起骨皮质血运受影响, 但对长骨干骨皮质血供的长期无明显影响。骨折愈合的血供情况亦无明显受损迹象, 扩髓时移位到骨折间隙碎骨屑可起植骨填充的作用, 可对骨折愈合起加速作用[2]。故扩髓对骨痂的生长、骨折愈合时间不会产生影响。

4.3 静力固定

静力固定的作用在于其对维持肢体长度和不稳定骨折抗旋转的坚强的生物力学效应。本组78例均采用静力固定, 骨折愈合时问和愈合率均无明显差异, 均获得满意愈合。虽然能够促进骨折愈合和防止交锁螺钉断裂, 但是增加了患者的痛苦。

4.4 骨折不愈合原因分析

开孔及扩髓的方向和体位不正确导致主钉置人后变形是远端锁钉放置失败的主要原因。其次, 远端锁钉放置失败与瞄准器有关, 股骨远端髓腔较大, 瞄准器导杆必须顶住髓腔内2的髓内钉, 顶住时有金属撞击声, 否则髓内钉远端浮起, 易导致远端锁钉锁定失败。在置入近端锁钉前, 回抽髓内钉, 确定锁钉锁定与否。

本组主钉断裂1例, 为股骨远端粉碎性骨折患者。术后3个月发现主钉自远端第2孔处断裂, 主要与手术方式和固定材料有关, 使用主钉过细。本身远、近端力臂相差悬殊, 承受弯曲应力差, 骨折端是弯曲应力的集中点, 主钉越短导致锁钉孔距骨折端越近, 此处承受的弯曲应力越大。特别是距离骨折处最近处的锁骨钉没有锁钉时此处更易折断。同时骨折呈粉碎性, 髓内钉承受剪力过大, 且应力均集中在锁钉处, 锁钉处又是最薄弱处, 所以容易断裂。同时主钉和髓腔不能紧密接触主钉将承受剪切应力, 长期作用将造成主钉折断。股骨远端骨折采用顺行交锁髓内钉固定, 避免断裂的方法主要是术中选择合适长度和直径的主钉。其次与患者过早负重有关。对于骨折粉碎或骨折延迟愈合的患者应避免过早的负重, 如需负重应采取适当的外固定。对股骨远端骨折 (粉碎性伴骨缺损) 应选择逆行交锁髓内钉固定。对骨折缺损较多者应予以植骨, 以促进骨折端早期骨性愈合。

摘要：目的探讨股骨干骨折应用交锁髓内钉固定治疗的方法及疗效。方法选取股骨干骨折患者共78例 (92侧) , 均采用交锁髓内钉固定, 进行回顾性分析。结果 65例患者获6～36个月 (平均12.3个月) 随访。按马元璋等评定标准评定术后效果:优51例, 良9例, 可4例, 差1例, 优良率为92.3%。结论交锁髓内钉治疗股骨干骨折临床治愈率高, 并发症发生少, 可以广泛应用。

关键词：股骨干骨折,交锁髓内钉,静力固定