股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折临床分析

2022-09-11

股骨远端髁上及髁间骨折的治疗临床较难处理。笔者自1998年3月至2008年6月采用Green, Seligson和Henry[1]医师设计的股骨髁上交锁髓内钉[Intra Medullary mailfor Supra.Londylar IMSC]内固定结合自体髂骨植入方法治疗股骨远端骨折38例疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例中40例股骨, 男30例, 女8例, 其中男女各1例为双侧股骨, 年龄21~56岁。致伤原因:高处坠地伤8例, 车祸伤26例, 重物压砸伤4例。闭合骨折32例, 开放骨折6例。根据AO/ASIF分类方法:A19例, A26例, A37例, B11例, C14例, C28例 (2例为双侧) , C33例, 并其他部位骨折11例。手术时间均在伤后10d内进行, 8例行自体骨移植。其中1例C3型骨折因内侧髁皮质崩解行2次翻修。

1.2 手术方法

(1) 术前准备:术前摄伤侧及健侧股骨正侧位X线片, 据此选择合适的IMSC钉及术中对髁间复位情况做对比。

(2) 手术方法:麻醉后即仰卧位, 患膝屈曲30~40°, 依据骨折是否累计髁间和闭合复位技术选择经皮或开放手术。我们仅对A1和A2型采用膑腱正中5CM直切口进入, 其余均采用膝前中线和膝内侧关节切口进入关节腔, 行骨折复位于髁前后前后1/3处克市针暂行固定将复杂C型骨折变为A型骨折前后针间距一般预留15mm左右 (能容纳髓内针插入) , IMSC钉于股骨髁间窝后交叉韧带上附丽点前方2~5mm内外髁中心处进入, 用钻头开口依次扩髓, 选用小于扩髓器1~2mm髓内钉置入, 针尾于软骨面下1~2mm, 维持肢体长度下导向器锁定远近两端各2枚锁钉, 如发现松质骨压缩较重或皮质骨缺损较大取髂骨植骨。术中投视或拍片满意后冲洗关节腔放置负压引流后关闭切口。

2 结果

38例君达软骨面平整, 随访3~24个月。平均12个月。骨折均临床愈合, 平均愈合时间10个月。其中1例C3型骨折因内髁皮质崩解后行翻修手术。术后随访无感染, 畸形愈合, 断钉及肢体短缩等。其中A1A2型和C1C2型术后3个月左右将静力锁定改为动力锁定膝关节评分标准依据:Hohl膝环节评分标准评定[2]:优10例, 良26例, 可2例, 优良率94.7%。

3 讨论

股骨下段骨折多为高能量损伤, 其特点髁部及髁上单纯或粉碎性骨折。以往我们多采用加压钢板, 髁钢板, 动力髁螺钉及股骨远端解剖钢板, 这些内固定方式存在着手术剥离范围广, 操作复杂, 复位固定困难。手术时间长, 固定不确实, 应力集中等问题。我们分析此种固定均为髓外固定, 钢板弯曲处压力大, 固定力线上存在缺陷, 骨折两端任何折弯力与扭曲力易使螺钉松动, 钢板断裂。因而不够坚强, 术后常需外固定, 不利于膝关节早期活动。L型钢板不能使髁间鎻固对髁部粉碎骨折及较小块内髁骨折不易保持解剖复位[3]髁钢板固定对三维空间的定位不准, 术后引发内外翻, 旋转等无法纠正动力髁螺钉在冠状面骨折及内髁皮质粉碎中的使用局限及去除骨质量, 主钉位置较低, 无法固定打入等问题均制约了使用使用范围。在AO交钢板动力髁螺钉及解剖支持钢板固定时, 均需较大范围地剥离膝关节周围的软组织, 如对髌上囊关节囊止点及伸膝装置周围软组织的剥离, 造成骨折愈合时间的延迟及膝关节周围组织, 尤其是伸膝装置的粘连, 进而影响术后膝关节功能的恢复, 其次在各种内固定材料中中心性固定较偏心性固定更接近下肢力线及更符合生物力学笔者通过研究认为: (1) IMSC钉的中心性固定坚强可靠, 利于术后早期功能锻炼, 减少关节粘连的发生率; (2) 操作简单, 充分缩短手术时间, 且和偏心固定相比几乎不占据软组织容积, 减少关闭切口时皮肤与软组织张力, 较有利于术后软组织的恢复; (3) 最大限度的保留了内外髁粉碎骨块的血运, 提高了术后愈合率; (4) 较容易纠正固定时出现的短缩及成角旋转畸形, 一些学者曾对C型尤其C2C3型骨折曾提出质疑及认为远端2枚锁钉无法对髁部形成有效把持, 从而无法使其坚强固定。针对此问题我们采用方法: (1) 先用多根克氏针固定先使其髁部完整, 使复杂C型变为A型在穿阵过程中预留髓内钉置入空间, 我们对C型均采用上述方法疗效满意。 (2) 再开口及扩髓方面的准备, 在确定入钉点后。我们采用钻头由小到大, 尽量避免三棱骨锥的开口的速度及力量使其已复位骨块在分离, 我们在手术过程中曾遇到过此类事情。充分开口, 再插入主钉过程中要做到尽量无阻力, 避免暴力, 因暴力同样会引起髁部骨折块分离, 我们多选用直径小于扩髓器1~2mm的髓内钉直至钉尾埋于关节面下1~2mm在通过导向器锁定远端两枚锁钉, 使髁部与主钉成为一体, 其中髓内钉长度应至少达股骨峡部。 (3) 参照健侧肢体长度及力线 (我们曾采用术前测量健侧股骨长度及手术时将两侧肢体均消毒术中测量及对比, 我们此2种方法均可) 置入近端2枚锁钉, 再次进行髁上骨块复位, 我们仅把碎骨块拢在主钉周围, 对其中的C型骨折中的8例均采用取髂骨植骨, 我们对髁部骨折线妨碍髁部锁钉螺钉固定时采用旋转主钉地方法, 我们认为只要不影响前方髌股关节面及穿透后方皮质危及血管神经均可。最后取下克氏针用松质骨螺钉代替。对于骨缺损者笔者认为均需采用植骨复位过程中应尽量对股骨髁胫骨面和髌骨面做到解剖对位, 充分恢复关节面平整骨折成角及髁部解剖结构如髁部宽度及髌股关节面与股骨纵轴的夹角应作为重点。对软组织的损伤如关节囊及伸膝装置的修复同时还要在曲膝90°的位置缝合切口, 如软组织缺损应行筋膜皮瓣修复, 关节内游离组织的清除及有效止血更重要, 术后功能锻炼, 我们认为除关节面以外, 骨折没有达到解剖复位而膝关节功能锻炼较好者远比为追求骨折的解剖复位而不考虑关节功能或寄希望于二期松解术更能得到病人满意及同道认可。

摘要：股骨远端髁上及髁间骨折的治疗临床较难处理。笔者自1998年3月至2008年6月采用Green, Seligson和Henry[1]医师设计的股骨髁上交锁髓内钉[Intra Medullary mailfor Supra.Londylar IMSC]内固定结合自体髂骨植入方法治疗股骨远端骨折38例疗效满意。

关键词：股骨髁上交锁髓内钉,股骨远端骨折