逆行交锁髓内钉+腓骨移植治疗股骨远端开放骨折伴大块骨缺损

2022-09-11

股骨远端开放骨折致巨大骨缺损的治疗手段较多。我院自2002年2月至2006年1月对15例不同致伤原因所致股骨远端巨大缺损患者采用逆行交锁髓内钉+腓骨移植术, 术后15例患者经1年6个月~5年2个月随访效果满意, 报道如下。

1 临床资料

本组男11例, 女4例。年龄20~47岁。均为外伤致股骨远端开放骨折伴有巨大骨缺损。进行手术的时间为伤后2.5~16h。骨缺损长度5~13cm, 股骨干短缩, 髁间分离, 纵向重叠, 髁部后倾, 骨折块明显移位, 并伴有不同程度的旋转, 股骨髁间完整或呈2个大的骨折块, 通过X线片进一步明确诊断。所选病人均为除骨折外无其他严重伴发伤。平均手术时间130min (90~200min) 。均为股骨中下段粉碎性骨折并股骨髁部骨折。

2 手术方法

术前止血抗炎包扎伤口, 生命体正平稳后拍片确诊, 做好术前准备后, 术中采用无创技术清创, 我们的经验是:清创后, 大量盐水 (18000m L) 冲洗伤口, 以1‰新洁尔灭浸泡伤口5min。重新消毒铺单, 更换器械及手术衣, 然后在整个手术过程中以滴状1‰新洁尔灭持续浸泡伤口。取出非关节面的完全游离骨块, 显露骨折断端时尽量不剥离或少剥离骨膜和有软组织相连的大块碎骨片, 仔细清创骨折断端, 以骨折周围软组织覆盖骨折断端及血管神经, 开放伤口, 下冲洗管持续冲洗, 清创术后, 于无菌间换药7~9d, 观察伤口无感染迹象后, 行植骨内固定术, 术中首先再次清创, 去除无活力组织, 若髁间有骨折, 则先以螺钉固定髁间骨折, 但要注意螺钉植入位置不能妨碍逆行交锁髓内钉的植入, 多沿股骨髁前缘打入。

于后交叉韧带股骨止点前方约1cm处以硬钻或DHS主钉扩髓用阶梯钻开口, 扩髓完成后, 根据骨缺损长度选择适宜的逆行交锁髓内钉, 在恢复长度及力线后将远端锁定。

腓骨部手术:取对侧小腿后外侧入路, 切取长约15cm腓骨, 至少保留下端腓骨8cm, 以保持踝关节外侧稳定性。纵向剖开骨膜及骨质, 形成2个条形骨块, 置于逆行交锁髓内钉两侧, 使骨折远近端与腓骨上下骨质相接触, 起到支架作用, 适当向近端+压后, 锁定近端锁钉, 骨与内固定周围以软组织覆盖, 活动患肢膝关节, 检查固定是否牢固。

3 术后处理

术后第2天开始股四头肌收缩锻炼, 并用CPM行膝关节功能锻炼, 6~8周后扶拐下地锻炼。术后4、6、8周复查X光片, 用长腿石膏固定膝关节于屈曲位15°2周。

4 结果

术后14例患者创口愈合顺利, 5例于二期植皮后愈合, 2例伤口感染, 经清创后持续冲洗、换药、理疗后愈合。患者出院后全部获随访1年3个月~5年7个月, 平均2年6个月。所有患者于术后6~10个月均能不扶拐行走, 9例膝关节屈曲受限, 其中最大的屈曲90°, 最小的50°, 生活自理, 于术后1年半左右取钉时行膝关节松解术, 膝关节功能得到10~15°改善, 效果可。X线片示:移植骨与受体骨之间愈合;术后19个月~3年1个月X线片示, 劈开腓骨间骨性愈合, 且总直径明显增大, 与股骨直径相似。

5 讨论

逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法, 使股骨远端骨折的疗效明显提高。但由于创伤大, 骨膜剥离多, 出血量大, 属于偏心性固定, 固定不够牢固, 术后进行膝关节的功能锻炼时间晚, 造成膝关节不同程度的僵硬、粘连。但是逆行交锁髓内钉的治疗则避免了上述缺点, 它具有操作简便、固定牢固、可明显缩短手术时间、术后早期锻炼膝关节的功能等优点。

逆行交锁髓内钉+腓骨移植适用于股骨远端开放骨折致巨大骨缺损但股骨髁间完整或呈两个大的骨折块, 伴或不伴血管损伤, 污染不重。该手术采用中心性固定, 并在骨干两侧形成连续的骨质支撑, 可使患者早期功能锻炼和负重, 保留了下肢肢体长度、负重和行走功能, 是一种治疗开放股骨远端骨折致巨大骨缺损的较好方法。

该术式与其它治疗开放伤伴骨缺损的方法相比具有明显优点: (1) 中心性固定, 基本不扩髓, 最大限度地保留了干骺端的血供, 负重能力强, 开始负重时间早, 长期随访X线片证实:应用腓骨移植, 骨缺损部位得到骨性支撑, 且随着时间的延长及逐渐负重而增粗, 即使在成年人其直径也与股骨几乎一致, 加强了患肢的负重功能; (2) 移植整段腓骨, 减少了骨质重塑时间, 起到坚强支撑作用, 可使患者较早地下地负重; (3) 采用自体腓骨移植, 避免了同种异体骨和人工骨替代材料术后机体排异、排斥反应的发生。

摘要：目的探讨逆行交锁髓内钉+腓骨移植对开放股骨远端骨折伴巨大骨缺损的治疗方法及疗效。方法 2002年2月至2006年1月对21例股骨远端开放骨折伴大块骨缺损患者 (年龄20～47岁) , 采用逆行交锁髓内钉+游离腓骨移植治疗。将腓骨自纵轴中心劈开后, 植于逆行交锁髓内钉两侧骨缺损处起到支撑作用, 患者可早期下地活动。结果术后15例获随访1年6个月～5年2个月 (平均2年6个月) , 术后X线示移植骨生长良好, 可以完全负重, 其中1例随访至3年时, 另1例随访至2年3个月时, X线片见移植腓骨骨皮质之间完全愈合, 直径增粗, 负重能力更强。结论逆行交锁髓内钉+腓骨移植可以增强骨的负重能力, 使患者早期下地活动, 是一种治疗开放股骨远端骨折伴大块骨缺损的有效方法。

关键词：逆行交锁髓内钉,腓骨移植,股骨远端骨折,骨缺损