人工股骨头置换术治疗高龄患者股骨粗隆部骨折疗效观察

2022-09-11

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一, 随着我国人口的老龄化, 股骨粗隆间骨折的发生率亦呈上升趋势。由于老年患者大部分患有骨质疏松症, 多数患者还伴有其他多种内科疾病, 给治疗带来一定困难。如果采取非手术治疗, 患者须长期卧床, 而由此引发的并发症, 如肺部感染、褥疮等对有基础疾病的高龄患者来说往往是致命的。为使高龄患者能早期下地活动, 实现早期功能锻炼, 提高生活质量, 因此目前大多数学者主张采取手术治疗。2005年1月至2008年1月采用人工骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折21例在迅速恢复髋关节功能、减少并发症等方面取得了良好效果现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共2l例, 男性5例, 女性16例;年龄75~102岁, 平均84岁。致伤原因:摔伤18例, 车祸伤3例;左侧9例, 右侧l2例, 按Evans分型Ⅲ型骨折5例, Ⅳ型骨折10例, V型骨折6例, 合并症以冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、神经系统疾病等为主。

1.2 术前处理

诊断明确入院后即行患肢皮牵引, 减少患者痛苦, 同时全面了解病人术前生活情况、所患疾病、治疗用药情况, 详细评估及调整身体状态, 积极治疗内科疾病。结合内科疾病, 针对不同情况选择内科用药。一般在伤后4~8d内手术, 手术前1d应用低分子肝素钙6000u。

1.3 手术方法

采用持续硬膜外麻醉, 侧卧位, 后外侧入路, 显露骨折部, 取出股骨头和小的碎骨块, 保蟹大、小糖隆及大的骨折块。高龄病人骨质疏松, 骨皮质强度变弱, 扩髓过程中尽量不损伤骨皮质, 插入髓腔锉作为支撑物, 将大、小粗隆及大的骨折块复位, 用张力带钢丝或松质骨螺钉方法将大粗隆骨折固定坚强。取股骨头内松质骨填充骨折闯隙, 冲洗髓腔, 填充骨水泥, 在骨水泥固化后复位关节, 调整外展肌张力, 活动关节检查假体的稳定性。缝合关节囊及各层软组织, 放嚣负压雩|漉管。在注入骨水泥、穿绑钢丝、剥离周圈软组织时注意保护坐骨神经, 尽量缩短手术时间, 术中注意止血。

1.4 术后处理

术后严密监测患者生命体征及各项生化指标的变化, 继续加强术前合并症的治疗, 术后12h开始应用低分子肝素钙 (7~10d) , 24~48h拔出负压引流管后开始行CPM及下肢静脉泵治疗, 鼓励患者坐起行床上功能锻炼, 3~6d复查X光片:根据恢复情况分别于4~28d下床, 在监护下早期负重或行走。

2 结果

随访人工股骨头置换术治疗的患者, 术后并发下肢深静脉血栓形成2例, 肺部感染l例, 泌尿系感染1例, 一过性精神障碍2例, 经治疗后均好转。6例行走能力下降, 但可独立行走, 2例因其他疾病至体力虚弱不能独立行走, 在他人扶助下可站立。2例患者分别在术后8个月及14个月死于心肌梗死, 1例于术后16个月死于肺部感染, 2例分别在术后27个月及31个月死于心力衰竭, 1例术后29个月不明原因死亡, l例术后37个月死于脑出血。人工股骨头置换组无术后脱位、假体松动、再骨折的患者, 无髋部疼痛的患者。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是一种骨科常见疾病, 多见于老年人, 常因跌倒致伤。由于该处主要是松质骨, 血运丰富, 骨折容易愈合, 股骨头发生坏死的几率低。以往主要采用非手术治疗, 治疗关键是防止髋内翻, 卧床时间常在8周以上。但老年患者长期严格卧床后体力衰减较快, 加之如果缺乏有效的护理, 常并发褥疮、肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等并发症, 严重影响生活质量, 甚至致命, 特别是伴有脑血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎等老年性疾病的者。近年主张手术治疗, 以方便护理, 缩短卧床时间, 使患者能早期下床活动, 减少并发症及死亡率。只要术前正确评估, 纠正原有疾病, 能耐受手术, 应积极行手术治疗, 这对于促进患者骨折愈合及提高患者的生活质量都有积极意义。

人工股骨头置换术治疗高龄患者股骨粗隆部骨折疗效观察得知, 人工关节置换术在治疗股骨粗隆间骨折具有优点在于: (1) 能提供早期的关节活动及负重, 解决了一般内固定不牢的弊端, 避免因内固定不良造成的畸形愈合及骨不连; (2) 固定牢固。根据生物力学原理, 人体负重时, 髋部所承受的压力为体重的3~5倍, 骨水泥型人工股骨头置换术可承受人体负重时的轴向载荷, 可增加髋关节的力学强度;骨水泥型也避免了骨折局部的过度塌陷并可允许患者较早负重; (3) 可早期下地行走有利于护理及康复; (4) 能减少卧床时间过久而引起的并发症, 明显提高生存期内的生活质量。本组的经验证明绝大多数的病人关节功能能早期恢复到受伤前的水平, 避免了因长期卧床或反复手术造成的诸多并发症。虽然人工关节置换术在治疗股骨粗隆间骨折上具有很多优点, 但在病例选择及指征方面需严格掌握, 股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换的手术指征: (1) 严重骨质疏松或不稳定型粗隆间粉碎性骨折, 内固定困难者; (2) 高龄, 年龄>75岁, 不能耐受长期卧床; (3) 粗隆间陈旧性骨折、骨折不愈合或畸形愈合者; (4) 并存骰关节骨性关节炎者。然而对于高龄患者手术风险相对较高, 这需要与患者及家属良好地沟通, 根据患者的病情、全身状况等对人全面衡量, 客观估计手术及预后情况, 让病人及家属有充分思想准备, 取得其支持与配合。充分做好术前准备, 积极控制内科基础疾病。必要时请相关科室协同处理以及术中监护。由于高龄患者多有不同程度的骨质疏松, 术中都采用骨水泥固定假体柄。该类患者多为不稳定或粉碎性骨折, 部分患者可见股骨上段纵行骨折线。对小粗隆和股骨矩尚完整的, 复位后用钢丝捆扎固定;对小粗隆、股骨矩粉碎严重或骨缺损, 则予骨水泥充填重塑局部结构。碎骨块镶嵌骨水泥外, 再用钢丝捆扎固定, 根据随访观察亦能取得较好效果。术后早期功能锻炼有助患者康复, 有效防止血栓形成等发症。术后患肢固定于外展中立位, 2~3d开始进行关节功能锻炼。1周后可在陪护下逐渐下床活动。人工关节置换术在我国已广泛开展, 但人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折目前文献报告不多。我们试行此种手术方法体会到手术操作简单、创伤小, 住院时间短、并发症少, 疗效满意, 可明显提高患者的生活质量。但远期疗效有待进一步观察。

人工股骨头置换术治疗老年人股骨粗隆间骨折的关键是掌握老年人的生理和心理特点及原发病和并发症的预防。观察病情、做好心理护理、特殊体位的护理、饮食护理, 采取有效止痛措施, 早期进行患肢功能锻炼和下地活动, 减少长期卧床导致的肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症的发生, 改善患者心理状态, 重视并做好患者的术后护理、出院指导及健康教育, 是保证手术成功的关键。

摘要：目的探讨人工股骨头置换术治疗高龄患者股骨粗隆部骨折疗效观察, 总结护理经验, 提高治疗质量。方法回顾性分析21例人股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术的疗效观察, 均给予认真细致的术前、术中及术后观察。结果临床效果满意, 术后关节功能恢复良好。结论有效的护理措施对老年人股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术后康复具有重要作用。

关键词：人工股骨头置换,老年人,股骨粗隆间骨折,疗效