PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折对比分析

2023-02-27

我院对2007年7月至2009年10月共收治的68例老年股骨粗隆间骨折患者分别采用PFNA固定和DHS固定的治疗方法, 现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共68例患者, 其中男57例, 女11例, 年龄60～83岁, 平均72岁。左侧30例, 右侧38例。受伤原因:摔跌伤45例, 交通伤及其他原因所致伤23例。骨折类型按AO分类:A1型13例, A2型44例, A3型11例。47例合并内科疾病:冠心病、高血压病、糖尿病、脑血栓后遗偏瘫、老年性痴呆症等。手术时间为伤后3～12d, 平均6.8d。随机分为2组:PFNA组33例与DHS组35例, 2组在性别、年龄、AO分类、并发症、手术时间等均无差异。

1.2 手术方法

PFNA组:手术在全麻或硬膜外麻醉下进行, 患者仰卧, 进行牵引复位, C型臂X线机透视正侧位位置满意后, 在粗隆以上5～10cm范围内做1个3～5cm的外侧切口, 触到大粗隆尖内侧0.5cm处作为进针点, 插入导针。沿导针充分扩髓, 轻轻旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击, 切忌暴力, 以免导致骨折移位或医源性骨折。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度, 螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分, 但不要紧压股骨矩, 否则不易打入。主钉位置满意后, 连接侧方瞄准器, 经过瞄准器插入保护套筒, 然后经套筒插入股骨颈内导针, 直至关节面下5mm, 测深, 扩外侧皮质, 将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度, 锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉, 根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽, 再次透视证实位置满意, 固定牢固后, 冲洗切口并逐层关闭伤口, 结束手术。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。

DHS组:采用全麻或硬膜外麻醉, 患者平卧, 取患肢轻度内旋位, 患侧臂部略垫高。根据X线片及骨折类型选择合适DHS螺钉长度、钢板长度。电视X线机监控下行牵引外展、内旋位闭合复位, 复位满意后, 牵引下维持颈干角, 选择股骨大粗隆顶点向下做股骨干外侧纵行切口, 在大粗隆顶点下方约2cm处用135°颈干定位器定位, 选外侧皮质前后位中点, 从导针孔前倾10～15°钻入直径2.5mm的内固定导针, 导针深达股骨头关节面下0.5cm, 以防扩孔使导针脱出, 使导针居中或偏后, 再从大粗隆向髋臼钻l枚导针做临时固定, 防止旋转, C型臂X线机下定位, 测定导针进入的深度, 选取合适长短的DHS螺钉, 调整三联扩孔器, 沿导针进行扩孔、攻丝、拧入DHS加压螺钉, 螺钉钉尖距离股骨头皮质在1.5～2cm以内。拔出导针, 套入适当长度的套筒钢板, 用螺钉将钢板与股骨干皮质相固定, 最后将加压螺帽拧入加压螺钉尾孔内。术毕在C型臂机下确定DHS的合适位置。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。

1.3 术后处理

常规应用抗骨质疏松药物益盖宁, 应用低分子肝素钙 (速避凝) 预防术后下肢深静脉血栓形成。骨折位置稳定, 移位不明显, 术后可不做皮牵引, 切口引流量<50mL。可拔引流管。术后1d行股四头肌锻炼, 术后4d起行髋、膝、踝三关节的被动活动, 1周可在床上半坐位或坐起, 对于身体条件较好的患者, 4周扶拐下地活动, 部分负重。其他患者8～10周摄X线片见有骨痂形成后方可去拐负重活动。

注:2组对比, 手术时间、术中出血量, PFNA组明显少于DHS组, P<0.01, 有差异性;骨折愈合时间与术后髋关节评分, 2组无差异性, P>0.05

1.4 观察指标

用统计学软件SPSS 13.0进行统计分析。比较2组手术方法的手术时间, 术中出血量, 随访患者的骨折愈合时间。

2 结果

本组病例均得到有效随访, 随访时间6～24个月, 平均15个月。2组患者均无术后下肢深静脉血栓形成, 无一例死亡。但DHS组出现3例术后并发症:内固定断裂失效、髋内翻、股骨干骨折各1例。功能评定:根据骨折愈合情况及患者是否满意分为优、良、差3级[1]。优:髋关节屈曲达到110～150°, 无髋内翻或外翻畸形, 骨折愈合, 股骨头无坏死, 行走无疼痛;良:髋关节屈曲达到90～110°, 髋关节轻度内翻, 行走无疼;差:髋关节屈曲<90°, 有重度髋内翻及外旋畸形, 髋关节功能明显受限, 需扶拐行走。

2.1 2组手术记录指标 (表1)

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型, 致伤原因以较小外力作用下低能量跌落伤为主。在无手术禁忌证的情况下应当尽早手术治疗。

DHS动力髋螺钉属于髓外固定, 适用于顺粗隆间骨折, 但逆粗隆间骨折 (A3型) , 因动力髋螺钉不能对骨折线起到滑动加压作用, 不利于骨折的稳定和愈合, 应用时须慎重。对于小转子移位者, AO认为小转子的骨小梁对股骨距有一定支撑作用, 同时小转子为髂腰肌的附着处, 髂腰肌又是主要的屈髋肌肉, 应尽可能建立股骨上端后内侧稳定, 而不能只依靠动力髋螺钉维持稳定。不固定小转子将影响屈髋功能, 远期将导致髋内翻畸形, 因此, 尽可能使小转子复位, 可用1枚拉力螺钉固定。对于严重骨质疏松病例, 可不用丝锥攻丝, 尽可能一次性完成螺钉拧入, 以免引起内固定不稳。

PFNA是在PFN基础上改进的新一代产品, PFNA主针顶端有6°的外翻弧度能够使主钉顺利地插入, PFNA螺旋刀片芯的直径是逐渐增加的, 从而确保填压骨质。当打入PFNA螺旋刀片时, 可以很明显地感觉到填压的过程, 在骨质很疏松的患者中也是如此。生物学实验证明, PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和2枚螺钉系统相似。但是螺旋刀片本身不能加压, 这要求术前需要更好的复位, 在术中需要透视下扩转到股骨头软骨下骨0.5～1.0cm处, 否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离。在PFNA系统中, 取出螺旋刀片手柄就可以自动锁定, 不仅简单可靠而且还节约了手术时间。此外螺旋刀片增加了与骨质的接触面积, 使其能够承受更大的支撑力, 其抗切割能力也要强于螺钉系统。

总之, PFNA与DHS相比具有操作简捷, 出血少, 并发症少的优点, 是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的理想方法之一, 尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折。

摘要：目的分析比较PFNA、DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法回顾性分析68例分别采用PFNA固定和DHS固定治疗的老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料和随访情况。结果 PFNA组的手术操作时间、术中出血量、术后并发症等均较DHS组小, 但骨折愈合时间无显著的差异。结论 PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效优于DHS。

关键词：PFNA,DHS,粗隆间骨折,老年