PFN治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效评价

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一, 占全身骨折的3%～4%[1], 随着社会老龄化现象的加剧, 人均寿命延长, 骨质疏松人数增加, 老年人股骨粗隆间骨折发生率也呈上升趋势。为了降低老年患者的并发症和死亡率, 大多数学者提倡早期手术治疗[2], 我院自2005年1月至2009年8月采用股骨近端交锁髓内钉PFN治疗老年股骨粗隆间骨折38例, 同时加强围手术期的相关治疗, 取得满意疗效, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例, 男18例, 女20例, 年龄63～86岁, 平均74.5岁, 伤后至手术时间3～11d, 平均4.3d。左侧21, 右侧17例。按Evans分型Ⅰ型6例, Ⅱ型15例, Ⅲ型8例, Ⅳ型6例, Ⅴ型3例。按AO分型A1型7例, A2型20例, A3型11例, 其中合并心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血栓等老年疾病13例, 占34.2%。致伤原因:摔伤20例, 交通事故10例, 高处坠落8例。

1.2 术前准备

所有患者入院后行皮牵引或胫骨结节牵引3～5d, 全面完善术前检查, 对所发现的内科疾病请相关科室会诊协助治疗, 尽量保证手术安全, 如全身情况允许, 越早手术越好, 多数病例入院后3～5d即安排手术。

1.3 手术方法

采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉, 患者仰卧于牵引床。健肢外展, 患肢与躯干保持10～15°内收, 足内旋以纠正前倾角。C型臂X线机透视引导下牵引床闭合牵引复位, 颈干角>125°, 前倾角于10～20°间, 确认骨折复位满意后, 在股骨大粗隆顶端以上5～10cm做一约5cm的纵行切口, 分开臀中肌与臀小肌至大粗隆顶点, 以大粗隆顶点或稍偏外侧为进针点, 插入髓腔导针, 透视下观察导针在髓腔中央, 沿导针充分扩髓, 选用直径比髓腔>1mm的PFN主钉沿导针插入股骨髓腔内, 在瞄准臂引导下, 经近端套筒向股骨头颈内方向打入专用2枚导针, 透视下确定导针位置满意后, 依次旋入近端拉力螺钉和防旋螺钉, 然后远端套筒旋入远端1～2枚交锁螺钉, 最后在主钉尾端安装尾帽。所有固定装置安置后, 经透视证实骨折固定复位满意, 冲洗缝合切口。

1.4 术后处理

术后应用抗生素3～5d, 继续治疗并存的内科疾病, 预防深静脉血栓, 同时指导功能锻炼, 鼓励患者进行肌肉主动舒缩活动和伸屈踝、膝、髋的功能练习, 根据患者全身情况及骨折粉碎程度, 骨折复位内固定牢固者, 术后3d可扶拐站立部分负重;对于粉碎性或复位欠满意者, 平均3～4周后开始扶双拐下地, 肢体部分负重, 定期复查X线片, 逐步过渡到完全负重。

2 结果

本组38例手术时间60～120min, 平均90min, 失血量100～350mL, 平均175mL, 术后随访8～12个月, 平均10个月, 髋、膝关节活动正常, 均获得临床愈合, 未出现局部感染及深静脉血栓等并发症, X线复查均未发生内固定松动、折弯、折断及滑脱现象, 骨折全部愈合。平均愈合时间10周。参照Harris髋关节功能评分标准[3]评定患髋功能, 主要包括疼痛 (44分) , 功能 (47分) , 畸形 (44分) , 活动范围 (5分) , 总分100分, 90～100分为优, 80～89分为良, 70～79分为可, 低于70分为差。其中优30例, 良6例, 可2例, 总优良率94.5%。见图1、2。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发于伴有骨质疏松的中老年人患者, 骨折类型复杂, 多呈粉碎性, 由于患者多合并内科疾病, 传统的非手术治疗由于需长期卧床, 容易引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成、心脑肺栓塞、死亡等并发症, 许多学者报告保守治疗高龄股骨粗隆间骨折, 2～4个月内死亡率高, 6个月之内死亡率超过50%[4]且难以达到满意复位和牢靠固定, 遗留有不同程度骨折畸形、髋内翻等问题。目前多主张手术治疗, 通过手术干预能使骨折端在无剪力的情况下愈合, 大大缩短了骨折愈合时间, 降低髋内翻的发生率, 从而能获得较满意的功能恢复。同时还可使患者早期活动以及下地, 改善生活质量, 以达到良好的预后。

临床上用于治疗股骨粗隆间骨折的内固定种类繁多, 总体上可以分为髓外钉板固定和髓内固定两大类。髓外钉板固定系统有动力髋螺钉 (DHS) 、动力髁 (DCS) 螺钉、钢板等较早应用于临床, 国内外大量报道均肯定了髓外钉板固定系统治疗股骨粗隆间骨折的价值, 但由于设计上的原因, 髓外钉板固定系统存在着手术剥离范围大、术中出血多、固定股骨头颈的力钜长、固定的稳定性较差[5], 容易导致内固定失败等力学上的缺陷, 尤其是对存在有股骨近端后内侧皮质不连续或外侧皮质粉碎的不稳定型股骨粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折究竟是使用髓外固定和髓内固定目前仍然存在争议[6], 比较而言, 髓内固定系统由于螺钉位于髓腔内, 靠近负重力线, 力矩短, 能有效传递负荷, 稳定性更好, 同时由于闭合复位, 组织损伤小出血少, 不直接影响骨折端血供, 有利于早期下地活动和功能恢复。1996年, AO/ASIF在Gamma钉的基础上设计出PFN, 它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、加压滑动的优点, 同时还增加了防旋转螺钉, 使股骨颈内双钉承载, 极大地加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力。是针对股骨近端骨折, 以复位固定为目的而研制的髓内系统。近端的设计特点是2枚斜向股骨头的可承重股骨颈螺钉和防旋转螺钉, 由于主钉的中心轴与股骨的负重轴距离较短, 使负重的力臂变短, 所以具有很强的抗缩短和防旋转能力。而且其不扩髓, 减少了对骨膜内血运的破坏, 有利于骨折的愈合。由于PFN使股骨距承受的载荷明显减小, 对股骨粗隆间粉碎性骨折这一类稳定性差的骨折患者不必整复小粗隆其稳定性就可以满足患者的早期功能锻炼及部分负重的要求, 不影响骨折愈合。

通过本组应用, 笔者体会到:老年股骨粗隆间骨折患者多并发各种内科基础疾病, 手术耐受性差, 如何尽量减少手术创伤造成的打击, 促进病人康复, 在骨折的治疗中就显得尤其重要, PFN属于微创性手术, 切口小, 闭合复位, 软组织及骨膜不作剥离, 大大减少了医源性创伤带来的术中出血。另一方面, PFN手术操作标准化, 在熟悉掌握技术要点后, 可大大提高手术效率, 缩短手术时间, 更符合生物力学结构, 固定牢固、风险小等优点。术后允许患者早期活动, 明显减少了长期卧床或患肢制动所带来的并发症是治疗股骨粗隆间骨折行之有效的手段。

摘要：老年人股骨粗隆间骨折采用股骨近端交锁髓内钉PFN治疗可以有效降低老年患者的并发症和死亡率。

关键词：老年人,股骨粗隆间骨折,股骨近端交锁髓内钉

参考文献

[1] Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, et al.Treatment of reverse ob-lique and transverse intertrochanteric fractures with use of an interamedullary nail or a95°screw¨Cplate:a prospective, random-ized study[J].JBone Joit Surg (Am) , 2002, 84:372.

[2] 皇公怡, 王福权.鹅头钉治疗股骨转子骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志, 1984, 4:349.

[3] Harris WH.Traumatic arthritis of the after dislocation and ac-etabular fractures:treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1969, 51:737～755.

[4] 夏远军, 章莹, 章凯, 等.动力髋螺钉内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 9:896.

[5] 俞光荣, 王树青, 饶志涛, 等.防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J].中华创伤杂志, 2007, 23:83～86.

[6] 章偉, 邹剑, 罗从风, 等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J].中华骨科杂志, 2004, 24:649～652.