老年股骨颈骨折行人工股骨头置换术临床分析

2022-12-02

随着人口老龄化的进展, 股骨颈骨折临床越来越常见, 其治疗效果与其它部位的骨折相比明显较差, 骨折不愈合率、股骨头坏死率较高, 并发症较多, 并且尚有一定的死亡率, 因此股骨颈骨折曾被称为“未解决骨折”[1]。为提高患者术后的生活质量及提高置换术治疗老年股骨颈骨折围手术期安全性, 我们自2008年6月至2010年10月应用人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折56例, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例均为新鲜股骨颈骨折的老年患者, 其中男24例, 女32例, 年龄63~87岁。均合并有内科并存症, 主要有高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、肺部感染及肾功不全等, 同时具有两种以上并存症者16例 (2 8.6%) 。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉, 侧卧位, 取Watson—Jones切口, 显露股骨上端、大粗隆及臀中肌, 分离臀中肌前缘, 用骨刀将部分前方臀中肌自大粗隆上切下, 带薄层骨皮质。用纱布推开关节囊前方脂肪组织, T字形切开前关节囊, 并用电刀部分切除。显露小粗隆, 保留股骨距1~1.5cm, 截除股骨颈, 截骨面倾斜角45°取出股骨头, 切除圆韧带, 检查髋臼情况, 沿截骨面长轴, 用合凿开髓, 用髓腔扩大器由小至大扩髓腔, 再用髓腔锉由小至大成型。选择比最后一髓腔锉小1号的假体备用, 清理髓腔后放置1枚骨栓至髓腔15~20cm处, 干燥髓腔, 用骨水泥枪注入骨水泥并加压, 插人选好的假体柄保持前倾角10~15°固定。待骨水泥完全凝固后, 安置比原股骨头小一号的假体头, 并打实, 清除外溢骨水泥, 复位后冲洗, 置引流管, 缝合切口, 术后常规应用抗生素3~5d, 24~48h内拔除引流管。

1.3 围手术期处理

术前详细询问病史, 特别是并存症发生的时间以及治疗情况, 骨折前的生活自理能力、活动量和活动范围, 有无骨折前的髋关节疼痛病史。常规检查心肺肝肾功能, 伴有严重内科疾病的患者做血气分析, 心脏彩超和肺功能等特殊检查全面评估患者的全身健康状况。所有患者术前均做全面凝血功能的检查。对有高血压、心脏病、慢性呼吸系统感染及糖尿病的患者待病情控制稳定后施行手术。术后第2天常规拔除引流管, 引流管残端做细菌培养和药敏试验, 摄x线片观察假体情况。

1.4 评价指标

采用Harris评分系统[2], 90~100分优, 80~89分为良, 70~79分为可, 60分以下为差。

2 结果

手术时间1~1.5h, 术后3天股四头肌练习, 3~7d鼓励患者坐起, 2周后指导患者扶双拐部分负重行走练习, 4周后可去拐行走, 6~8周后可生活自理, 12周后可自由行走, 步态正常, 髋关节屈曲达90°以上, 关节功能恢复良好, 术后无感染和下肢静脉血栓形成及其他并发症。按照Harris评分标准:优23例, 良29例, 可2例, 差2例, 优良率9 2.8%。

3 讨论

老年股骨颈骨折患者长期卧床, 生活不能自理, 易致褥疮、肺炎及心脑血管意外等严重并发症, 内脏器官的生理储备能力及代偿功能很快降低, 死亡率较高。由此可见, 老年股骨颈骨折治疗的主要目的是减少并发症, 降低死亡率, 提高生活水平和生活质量。而此类骨折并发的的不愈合率和股骨头缺血坏死率仍是目前治疗的棘手问题。有文献报道老年股骨颈骨折不愈合和股骨头缺血性坏死发生率分别为15%和20%~30%[3]。所以选择一种良好的手术方式, 不仅能减少并发症、降低死亡率, 而且还能提高病人的生活质量。人工股骨头置换术是治疗此类患者的一种有效方法, 尤其是适应于高龄伴有内科疾病病人的首选方法之一。其优点: (1) 患者刚从健康状态下受伤, 机体功能尚好, 可耐受手术。 (2) 术后卧床时间短, 可减少卧床并发症, 满足患者及家属早日离床的要求, 提高生活质量。 (3) 相当数量的患者可避免二次手术, 减少患者精神及经济负担。故此, 对老年股骨颈骨折的患者采用人工股骨头置换术治疗不失为一种良好的选择。

由于高龄, 病人有老年性疾病如动脉硬化、高血压病、肺心病、冠心病、脑血管病等。因此, 手术前要求对老年病尤其是心脑代偿能力予以高度的重视。我们认为手术时机的选择应遵循以下标准: (1) 心脏功能:心肌梗死, 病情稳定至少超过3个月;心功能衰竭, 病情稳定至少超过6个月;无严重心律失常, 心律失常<6次/min, 可步行上3楼。 (2) 肺功能:屏气时间>30s;吹蜡距离>50cm;无咯痰、哮喘、气促;动脉血气Pa O2>60mm Hg, Pa CO2<4 5 m m H g, F V T 1<7 0%。 (3) 高血压:血压<160/90mm Hg, 有脑缺血、脑梗死时, 病情稳定至少超过6个月。 (4) 肾功能:尿蛋白< (++) , 尿量>lm L/ (kg·h) , BUN<80mmol/L, Crd正常范围。 (5) 肝功能:转氨酶不超过正常值的1倍。 (6) 糖尿病:空腹血糖<8.0mmol/L。

股骨颈骨折大多是高龄病人, 不注意早期与后期的康复训练, 亦是手术失败的重要原因之一。术后治疗及精心护理是手术成功的关键, 早期的功能锻炼是减少并发症及避免并存病加重的重要手段。高龄病人对感染的抵抗力明显低下, 一旦术后发生切口深层感染, 常会导致严重的后果[4]。术后康复锻练是愈早愈好, 主动与被动相结合, 术后6h即开始股四头肌功能锻炼, 24h以上可靠双上肢力量牵引或撑起带动全身躯干活动。2~3周后鼓励早离床。具体方法:坐立-站立-双人携扶-双拐-单拐-手杖。循序渐进, 尤其是病人长期使用对侧手杖协助行走。这样减少应力的力矩臂以对抗外展肌的抗力, 并能减少髋关节的承受力约50%[4], 正确使用手杖能达到意想不到的极好效果。

高危、高龄患者由于其身体素质差, 环境适应能力差和机体抵抗力差等特点, 行关节置换术后易出现褥疮、呼吸道及泌尿系感染[5], 应给予相应的预防措施。对患者要定期地叩背, 鼓励患者咳嗽、咳痰, 必要时做雾化吸入, 以防发生肺部感染。并认真做好会阴部护理, 鼓励患者多饮水, 以防发生尿路感染。定期少许变动体位并加强对骨突部位的护理, 以防发生褥疮。对伴有心脏病、肾脏病患者, 应密切监测血压、脉搏、心律、尿量、尿比重, 必要时做心电监护及24h出入量, 发现患者有心慌、胸闷、心律不齐、少尿、无尿、尿比重升高、全身水肿时, 应及时纠正, 且严格控制输液速度和输液量, 一般输液速度应控制在30~50滴/min, 输液量控制在1500~2000m L/d之间。本组病例中, 无一例患者在围手术期死亡。

人工股骨头置换术, 是骨科临床中已经渐趋成熟的技术。对于老年患者, 更具有明显的适应性和优势。老年人股骨颈骨折, 如采用内固定或保守治疗, 骨折愈合时间长, 患者卧床时间住3~6个月之间, 有时迁延多年不愈, 形成并发症, 如股骨头无菌性坏死, 脑梗死, 心肌梗死, 坠积性肺炎, 血栓性静脉炎等等, 给患苦和家庭带来极大痛苦和经济负担, 甚至死亡。如果作人工股骨头置换术, 则患者在1个月内即可下地活动, 1个半月达到全部生活自理, 使患者及其家庭尽早地从痛苦的恶性循环中解放出来。

摘要：目的探讨人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折患者的临床疗效。方法对56例老年股骨颈骨折采用人工股骨头置换治疗患者的临床资料进行回顾性分析。结果按Harris髋关节评分标准, 优23例, 良29例, 可2例, 差2例, 优良率达92.8%。结论人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折, 效果满意, 可早期下地活动, 减少并发症, 提高生活质量。

关键词：人工股骨头置换术,股骨颈骨折