DHS治疗股骨粗隆间骨折并发症的原因分析及防治

动力髋螺钉 (Dynamic Hip Screw, DHS) 具有加压和滑动双重功能, 不但使得骨折断端自动靠拢, 也可获得骨折面间的稳定。由于其符合AO的力学原理, 有利于骨折的愈合, 有防旋转、移位的作用, 已经成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物, 得到了骨科医生的广泛应用。但在使用过程中, 由于种种原因也会发生一些并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共128例, 男59例, 女69例;年龄58~97岁, 平均70.6岁;左髋73例, 右髋55例;损伤原因:车祸26例, 高处坠落伤17例, 行走滑倒85例;骨折按照按Evan分型:Ⅰ型12例, Ⅱ型27例, Ⅲ型53例, Ⅳ型21例, Ⅴ型15例。伴随高血压心脏病者63例, 脑梗者15例 (偏瘫侧骨折) , 慢性支气管炎49例, 糖尿病32例。

1.2 治疗方法

入院后尽快完善各相关辅助检查, 同时制定治疗方案, 评估手术风险。住院后均给予胫骨结节骨牵引, 积极治疗伴随内科疾病, 控制呼吸系统症状, 降低血糖7~10mmol/L, 控制血压150~160/95~100mmHg, 并给予营养心肌对症治疗, 待身体条件许可后行DHS手术治疗, 骨折后手术时间3~18d, 平均7.6d。患者硬膜外麻醉后, 置骨科牵引床, 行手法复位, C型臂下拍片定位, 取髋外侧纵行切口约3~4cm, 利用导向器打入导针, 再次术中拍片示骨折对位对线可、导针位置良好后选择合适长度动力髋内固定装置, 有大粗隆骨折移位者给予1枚松质骨螺钉固定。切口肌间隙放置负压引流, 12~24min拔除, 术后常规抗炎3~5d, 出血>800mL者给予输血对症, 并应用低分子肝素7~10d预防深静脉血栓形成。术后第1天进行肌肉主动收缩活动, 第3天半卧位进行主被动膝髋关节活动, 第5天坐床边进行下肢功能锻炼, 2周后逐步开始扶拐离床活动, 3~4个月后开始完全负重。

2 结果

本组128例患者均获得随访, 随访时间10~30个月, 本组共有35例出现并发症, 类型分别为:切口感染或者脂肪液化5例, 下肢深静脉血栓7例, 加压螺钉穿出股骨头3例, 加压螺钉在股骨颈及头内位置不良6例, 髋内翻5例, 螺钉松动、钢板拨出1例, 股骨头坏死2例, 髋关节疼痛4例, 术中骨质劈裂2例。所有骨折均骨性愈合, 平均愈合时间5.3个月。有23例不愿取出内固定, 余105例均于术后10~30个月内取出内固定。

3 讨论

随着社会老龄化的进一步加重, 股骨粗隆间骨折的病例明显增加, 由于患者多伴有内科疾病, 且断端骨质疏松较为严重, 因此给临床治疗带来了一定的难度, 但为了降低患者病死率, 提高老年人生活质量, 切开复位内固定手术已经得到了国内外学者的认可[1]。DHS良好的抗折弯、抗剪切、抗扭曲力的优点符合髋部生物力学特征, 具有股骨头内固定力强, 持续加压, 在骨质疏松情况下也能有效固定等优点, 目前已经成为老年股骨粗隆间骨折内固定治疗的首选方法[2~3]。但是在临床工作中, 由于骨折本身的复杂性、手术技术的差异性和患者的配合等原因, 也容易出现一些并发症。

3.1 切口感染或者脂肪液化

由于大多数患者机体抵抗力较低, 且多伴有糖尿病、支气管肺炎、泌尿系感染等病变, 因此术后切口容易发生感染[4]。本组3例发生切口感染, 2例出现脂肪液化, 均给予清创和加强抗炎后愈合。可能原因主要有手术时间较长、术中C臂X线机透视时污染、术后切口辅料被污染、术中电刀灼伤切口皮缘和脂肪组织所致。术前对血糖控制欠佳也可能是感染的主要原因, 本组2例感染者术后血糖均在11mmol/L以上, 因此严格围手术期准备、术中严格无菌操作、提高手术技术缩短手术时间和注意术后切口清洁换药均可减少感染几率。

3.2 下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓是老年人髋部手术的常见并发症, 由于可并发严重的肺栓塞, 因此近年来受到骨科医护人员的重视。本组共发生7例, 给予低分子肝素钠和血栓通注射液联合应用, 加强患者活动后肿胀逐渐消退, 2周后4例行血管彩超见血流正常。本组经验认为对于髋部骨折术后深静脉血栓的预防除了积极抗凝治疗外, 早期应用CPM被动训练, 加强患肢主被动活动都是有效的措施。

3.3 加压螺钉穿出股骨头及位置不良

本组3例术后加压螺钉穿出股骨头, 6例发现其在股骨颈内位置不佳。结合文献[5]我们认为, 出现此类并发症的原因主要有定位不准确、术中无透视或者透视位置不佳和骨质疏松程度严重等。预防措施主要是: (1) 由于股骨颈前倾角的存在, 导针进针点应位于大粗隆稍下2cm处打入; (2) 手术尽量在骨科牵引床上完成, 并认真进行术中C型臂正侧位透视明确导针和螺钉位置; (3) 螺钉长度要适中, 一般以股骨头关节面下方5mm为宜, 对于骨质疏松者适当缩短长度; (4) 对于骨质疏松和肥胖患者, 术后要推迟患肢负重时间, 以防在重力作用下内植物在骨内移位、穿出股骨头等。

3.4 髋内翻

本组5例髋内翻均发生在Ⅳ型骨折中, 分析其原因: (1) 术前未充分了解钢板的设计特点和应用要领, 术中对导针打转入角度控制不够严格, 导致螺钉与股骨干角度大于钢板固有角度造成髋内翻; (2) 术中无牵引床或者牵引欠佳, 使得颈干角过小也容易出现髋内翻; (3) 粉碎性骨折尤其是伴有小粗隆骨折时, 内侧弓支持结构不坚固, 力学支撑破坏就有发生髋内翻的可能, 如果大粗隆部也骨折为进行有效固定, 则会进一步加重矢状面不稳定, 术后易出现移位及继发髋内翻畸形; (4) 负重过早时髋部力学传导依赖于内固定, 使得内置物表面的应力增大, 造成螺钉切割股骨头和髋内翻畸形等的出现。因此术前和术中准确的复位和调整力线、力求骨折解剖复位和坚强固定, 恢复颈干角正常, 正确系统的术后康复锻炼是预防术后髋内翻的关键。

3.5 股骨头坏死

股骨头缺血性坏死是DHS术后较严重的并发症之一, 尽管近年来文献报道其发生率逐渐降低, 但是仍然需要引起医护人员重视。分析其原因, 主要是加压钉体积较大, 破坏了股骨颈血供及增高了头内压力, 以及手术过程中的骨热损伤造成的缺血坏死, 还有就是螺钉偏离中心位于股骨头外上方, 此处骨小梁的破坏无法有效修复, 故逐渐被纤维组织代替[6]。骨质疏松患者早期负重, 导致股骨头压力增高和学供减少也是主要原因。因此术中加压螺钉尽量在股骨颈的中心偏下较为安全, 对于粉碎性骨折和伴有严重骨质疏松者, 适当延长非负重时间都是很好的预防措施。

3.6 术中再骨折

术中再骨折主要是医源性的, 分析手术过程, 其主要与以下因素有关: (1) 操作过程欠轻柔, 暴力作用容易发生术中骨折; (2) 对DHS内固定器材使用技巧不熟悉, 在插入滑动槽后强行移动钢板, 由于角度不佳导致再骨折; (3) 原有隐匿性骨折X线片未显影, 在内固定钻孔时使得骨折更清晰。为避免以上情况的发生, 除了手术操作轻柔避免暴力外, 熟练手术操作、掌握手术技巧也至关重要, 术前详细阅读X线片, 对术中可能会发生的事件有预见性, 才能避免更多并发症的发生。

摘要：我院从2003年1月至2008年12月应用DHS治疗股骨粗隆间骨折128例, 取得了较为满意的疗效, 但也出现了髋关节内翻畸形、螺钉穿出股骨头、股骨头坏死、术中骨质劈裂等并发症。现对治疗进行回顾性分析, 并探讨其并发症发生的原因及其防治措施。

关键词：DHS,股骨粗隆间骨折

参考文献

[1] 刘红光, 司徒坚, 欧文欢.老年股骨粗隆间骨折手术与保守治疗疗效分析[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (9) :698～670.

[2] 林国兵, 沈锋, 洪志群.动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (14) :1077～1078.

[3] 郑辉, 张渭波, 许宏轩, 等.动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].新疆医学, 2009, 39 (3) :41～42.

[4] 方大标, 王秋根, 张秋林, 等.医源性因素对DHS治疗髋部骨折疗效的影响[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (5) :525～528.

[5] Guven M, Yavuz U, Kadioglu B.Importance of screw position in inter-trochanteric femoral fractures treated by dynamic hip screw[J].Orthop Traumatol Surg Res, 2010, 96 (1) :21～27.

[6] 叶一林, 柴卫兵, 朱天岳, 等.股骨粗隆间骨折内固定手术后并发症原因分析[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (12) :890～892.