心脏骤停287例抢救体会

心脏骤停是各种疾病的最终状态, 临床最紧急的危重症。针对各种原因引起的心脏骤停所采取的基本急救操作和措施, 即为心肺复苏术 (CPR) 。影响心肺复苏成功的因素很多, 病人原发病情况、抢救时机及抢救技术是否正确得当是决定抢救成败的主要原因。本文结合2006年7月至2009年9月我们抢救的287例心脏骤停患者的临床资料进行回顾总结, 以期进一步提高心肺复苏的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

287例心脏骤停患者, 男193例, 女94例, 年龄11～82岁, 平均年龄49岁。心脏骤停出现在院内211例, 出现在院前76例.其中:外科创伤97例, 心血管疾病82例, 原因不明 (猝死) 43例, 脑血管疾病33例, 中毒16例, 溺水5例, 电击2例, 其他 (呼衰等) 9例。

1.2 心脏骤停诊断标准[1]

突发意识丧失, 心音及大动脉搏动消失, 心电图 (或心电监护) 证实为室颤或心脏停搏或无脉搏性电活动。

1.3 复苏方法

1.3.1 标准CPR

参照《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》标准[2]及《2005AHA心肺复苏与心血管急救指南》[3], 成人徒手胸外心脏按压, 频率100次/min左右, 深度3～5cm, 按压与放松比例1:1。同时以面罩-气囊通气进行呼吸支持, 频率为20次/min左右。未恢复自主心跳呼吸者, 尽快行气管插管。气管插管成功后连接呼吸机或球囊辅助呼吸。尚无静脉通道者, 立即开通静脉通道, 以便应用复苏药物。

1.3.2 电除颤

出现室颤时, 立即体外电除颤。室速持续或反复发作时, 给予药物、除颤反复进行。

1.3.3 复苏药物

根据具体情况使用肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、尼可刹米、洛贝林、5%碳酸氢钠等药物。

1.3.4 其他措施

监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度等, 以指导除颤、用药, 判断复苏效果。及早采取脑复苏措施。

1.4 复苏成功标准

经过心肺复苏患者出现自主循环 (有或无自主呼吸) 。

1.5 结果

287例患者复苏成功39例, 复苏成功率13.6%。院前发生心脏骤停者, 心脏骤停到心肺复苏开始时间均疑似超过或超过4min, 复苏成功5例, 复苏成功率6.6%;院内发生心脏骤停者复苏成功34例, 复苏成功率16.1%。

39例心肺复苏成功患者成活14例, 均为在目击下发生心脏骤停, 立即实施CPR者。成活者为实施CPR总数的4.9%, 为初期复苏成功者的3 5.9%。

2 讨论

标准的CPR自上世纪70年代以来不断得到发展、完善, 其安全性和有效性得到临床医师公认。《2005AHA心肺复苏与心血管急救指南》 (以下简称《指南》) 把徒手CPR胸外按压与人工呼吸比例调整为30:2, 提示CPR时人工循环更显得重要。

影响心肺复苏成功的因素很多, 原发病、开始CPR的时间、CPR技术熟练程度 (包括是否及时合理应用复苏药物) 、除颤时机掌握等是主要原因。本文资料中, 有严重颅脑损伤或脏器功能衰竭的患者都未成活。院前发生心脏骤停者, 因实施CPR时间相对较晚, 复苏成功率明显低于在医院内目击下的心脏骤停者, 且即使初期复苏成功, 最终也因多器官功能衰竭而死亡, 此与缺氧时间较长, 心、脑、肾等重要脏器出现不可逆损害有关。

有些影响复苏成功的因素非医师所能掌控, 如原发疾病, 甚至开始CPR的时间 (如院前发生心脏骤停) 。但显然, 除外上述客观因素, 成败与否就在于医师如何实施急救。现就心肺复苏过程的一些要点, 谈谈我们的体会。

及时体外电除颤室颤是引起心脏骤停最常见的致死性心律失常, 心脏骤停病人中约80%为室颤[3,4], 但室颤持续时间常常只有十数秒至数分钟, 一旦错过, 除颤意义不大。对于除颤器备用状态下的心脏骤停, 应立即给予电除颤, 除颤是第一动作.若条件不具备, 亦应尽快电除颤。电除颤一般均能终止室颤, 恢复有效心律。否则要按压、用药、除颤反复进行。胸外按压时, 心电监护上未出现室颤亦应尽早试除颤。因为细颤或“潜伏”室颤在心电监护上不易显示。我们的经验, 急性心肌梗死患者, 及时电除颤常常就能恢复有效心律。资料显示, 每延迟1min电击除颤, 除颤成功率可下降7%～10%[3], 早期电除颤恢复有效循环, 可减少脑缺氧时间, 利于组织器官灌注和神经功能恢复[5]。连续除颤一般能量首次200J、第2次200～300J、第3次360J。

尽快实施CPR心脏骤停时, 心肺复苏开始时间越早, 复苏成功率越高, 存活率越高[6]。心脏骤停4min内是抢救的黄金时间, 超过4min, 脑细胞将发生不可逆病理改变, 即使初期复苏成功, 预后不佳.复苏手法要正确, 特别是胸外按压, 动作必须规范, 否则不能保证重要脏器的基本血供。相对人工呼吸胸外按压可能更重要, 因为按压造成的胸廓运动本身也能产生一定的肺通气, 而无按压则无血流, 即使肺血氧增加, 也起不到应有作用。有资料提示, 心性猝死患者心脏骤停后在CPR最初8min内, 胸外按压和自主气喘产生的潮气量已足以将动脉血气维持在较高水平[7]。《指南》也认为, 对于非专业急救人员, 如果不能或不愿做紧急吹气, 可只进行单纯胸外按压的CPR。

及时气管插管。气管插管能有效解决呼吸问题, 是抢救急危重症患者的重要措施。对于危重患者, 判断和掌握气管插管指征越快越好。在患者发生生命垂危、呼吸衰竭时, 即应当机立断行气管插管给予机械通气[8], 一旦心脏骤停, 立即电除颤。对于意外的心脏骤停, 我们认为, 气管插管应择机, 不应影响胸外按压和电除颤.但需有面罩-气囊方式给予呼吸支持, 3～4min内未恢复自主循环、呼吸者, 应尽快气管插管连接球囊或呼吸机维持通气。

合理应用复苏药物在人工循环和人工通气支持下, 根据具体情况合理应用复苏药物非常重要。心肺复苏时肾上腺素的剂量问题目前尚无定论, 比较一致的观点是:早期使用大剂量肾上腺素可以增加心脏骤停病人的冠状动脉灌注压, 提高初期复苏成功率, 但不能提高存活率[9,10]。存活率主要取决于病因学及是否早期进行心肺脑复苏。《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》推荐心肺复苏时静脉应用肾上腺素的方法为每3～5分钟给药1mg, 从周围静脉给药时应稀释成20mL, 以保证药物能到达心脏。不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素, 如果1mg肾上腺素治疗无效时可以考虑静脉推注较大剂量肾上腺素, 其方式可以逐渐增加剂量 (1、3、5mg) , 或直接使用中等剂量 (每次5mg) [2]。我们认为, 首剂1mg, 无效时静推较大剂量肾上腺素的方式似较可取。患者出现缓慢自主心律或心脏停搏、缓慢性无脉搏电活动时, 给予阿托品1mg静注, 可视情况3～5min重复给药, 总量不超过3mg。首剂<0.5mg时, 阿托品有拟副交感神经作用, 可能进一步降低心率。出现室性心律失常, 尽快给予利多卡因100mg静推, 必要时3～5min重复给药, 静推总量不超过300mg。此后若需要可以1～4mg/min静滴维持。心肺复苏1 0 min左右未恢复自主循环者, 可考虑少量应用5%碳酸氢钠 (宁酸勿碱) 。

及早采取脑复苏措施, 使患者恢复正常的脑功能和其他器官功能应是心肺脑复苏的基本目标。若不能脑复苏, 心肺复苏没有实际意义。本文资料中, 39例复苏成功患者最终存活14例, 存活者只占复苏成功患者的35.9%, 未存活者多未能实现脑复苏。因而, CPR数分钟后未恢复自主循环者, 应采取措施适当头部降温, 以降低脑代谢, 减轻脑损伤。初期复苏成功后, 尽快应用其他促进神经功能恢复的药物。

做好心肺复苏后续治疗, 心肺复苏后, 由于各脏器各系统缺血缺氧, 必然会引起组织细胞不同程度功能损害或再灌注损伤, 常可出现多器官功能不全或衰竭。若处理不当, 可能前功尽弃。后续治疗以稳定各脏器功能、针对病因为主。

坚持CPR。虽然CPR能否成功往往取决于复苏开始的数分钟, 但如果人工循环和人工通气有效, 后期仍有复苏成功可能。本文资料中, 2例心脏骤停超过15min, 复苏成功。

总之, 心肺复苏成功与否与原发病、开始CPR的时间、复苏技术及合理使用复苏药物密切相关。“时间就是生命”在CPR时得到真正体现。CPR各项措施只为维持生命基本需要, 原则上都要尽快。应特别注意早期脑复苏处理。总的说来, 临床医师对《指南》理解越深, CPR技术就掌握的越好, 心肺复苏成功率就越高。

摘要：目的 探讨心脏骤停的抢救程序与方法 , 以提高心肺脑复苏成功率。方法 回顾总结287例心脏骤停患者的临床资料, 分析影响心肺复苏成功的因素。结果 287例患者复苏成功39例, 成活14例, 复苏成功率为13.6%, 成活率为4.9%。结论 心脏骤停患者复苏成功与其原发病、心肺复苏开始时间、复苏技术及合理使用复苏药物有关。

关键词：心脏骤停,心肺复苏术

参考文献

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