预激综合征的心脏电生理30例临床分析

预激综合征 (Pre-excitation syndrome) 是一种常见的心律失常, 常合并室上性阵发性心动过速发作。发病率为0.15‰-3‰[1]。自1930年Wolff、Parkinson、White对预激综合征首次描述以来, 人们对其不断探索和研究, 其电生理机制为在正常房室传导通路 (正路) 之外还存在异常传导通路—房室旁路 (Accessory Pathway, AP) , 激动通过旁路AP提前到达心室, 使部分或全部心室肌预先激动, 改变了心室肌激动地程序性、同步性、统一性。约40%-80%伴有其他心律失常, 甚至引起猝死[2]。典型的心电图特点为:PR间期<0.12s, QRS初始粗钝 (称δ波) , QRS时间>0.10s, PJ间期≤0.26s, 继发性ST-T改变[3]。本文对2001年1月-2009年12月30例预激综合征患者进行了临床及食道电生理分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 预激综合征的诊断标准[3]

12导联体表心电图:

(1) PR间期<0.12s;

(2) QRS时间>0.10s;

(3) QRS波起始部有预激波;

(4) 继发性ST-T改变。排除合并先天性心脏病、肥厚性心肌病的患者。

1.2 一般资料

本组共30例, 均符合预激综合征的诊断标准。其中男21例, 女9例。年龄19-58岁, 平均35.3岁。

1.3 检测方法

电生理检查采用日本光电RM-6000型8导生理记录仪及7FDog各型标测导管及大头导管电极。选用7F导管, 输出脉冲宽度10ms, 调博电压17.50-25.00mv[4]。将4根多极导管经股静脉和左锁骨下静脉送入, 其中2根分别至高位右房、希氏束和右心室心尖部用于记录高右房及右心室心电图和心房及心室起搏;1根至冠状静脉窦记录左心房电图;1根跨过三尖瓣记录希氏束电图。标测及消融导管经股静脉送至三尖瓣环, 或经股动脉至二尖瓣环, 用于标测和消融旁路。连接8导电生理记录仪。

检测项目:

(1) 常规检测窦房结传导时间、窦房结恢复时间、校正窦房结恢复时间、房室传导文氏, 旁路前传有效不应期、旁路功能不应期、心房有效不应期、房室结有效不应期、房室结相对不应期、房室结功能不应期;

(2) 诱发室上速时描计体表和食道心电图, 观察P波方位、QRS波形态, 测量心动过速发作时的R-R、P’-R、R-P’间期和P’-R/R-P’、R-P’/P’-R比值及超速。

电生理参数设定:

(1) 旁路前传有效不应期:不能够沿旁路下传 (心室预激波消失) 最长的S1S2间期;如果旁路前传阻断前先达到心房有效不应期, 将能够下传最短的A1A2间期定义为旁路前传有效不应期;

(2) 房室结逆传有效不应期:成功消融后, 心室S1S2程控刺激, H2后无A2时最长的S1S2周期;

(3) 旁路顺传时间:逆向型房室折返性心动过速发作时成功消融靶点处消融电极记录到的AV间期;

(4) 房室结逆传时间:逆向型房室折返性心动过速发作时希氏束电极记录到的VA间期。间隔部旁路定位:根据X线透视下大头电极有效消融靶点影像, 判断旁路位置。希氏束上下5mm以内为右前间隔;前间隔下方至冠状静脉窦口上缘为右中间隔;右中间隔以下至三尖瓣环6点为右后间隔;沿二尖瓣环距冠状静脉窦口1.5cm以内为左后间隔。

2 结果

本组30例预激综合征, 进行了45次食道心脏电生理检测, 其中23例观察了对旁路电生理的影响。

2.1 旁路前传不应期

28例测得旁路前传有效不应期为200-600ms, 平均300.87ms。旁路1:1房室传导频率≥200次/min。未出现文氏传导。

2.2 室上速诱发与电生理分型

23例由S1S2程控刺激 (S1S2500ms、S1S2400ms、步长10ms、8:1负扫描) 诱发室上速, 其中3例为短阵。20例能被S1S 2超速刺激终止发作。7例未被诱发。20例诱发室上速均为顺传型房室折返性室上速: (1) QRS波形态均为室上性, 频率260-420ms; (2) R-P’100-160ms; (3) P’-R/R-P’1.12-2.00。

3 讨论

本组资料可见, 旁路1:1房室传导速度快, 无文氏传导及其电生理特点。旁路前传有效不应期长短相差悬殊为另一个特点。短或极短不应期可使快速心房激动通过旁路全部传入心室, 有导致室性心动过速、心室颤动的危险[5,6], 旁路长不应期则常常表现为间歇性预激综合征。心脏房室间旁路现已从解剖、组织及电生理上证实。在心脏胚胎发育过程中房室间有肌束, 如果房室环正常发育, 房室间的肌束被房室环完全分隔而退化, 心房心室发育成熟后, 就仅剩下房室间的希氏束。如果胎心发育过程中房室环发育不良, 使房室环中残留未退化的房室间传导束即旁道永久保留。预激综合征与后天性心脏病相关的原因可能与疾病导致正常房室传导系统的传导阻力增加, 使心房的激动顺原先存在的旁道下传到心室有关。

本组30例预激综合征中, 24例有室上性心动过速, 占预激综合征的76.7%。说明室上性心动过速发病与预激综合征有密切关系, 其发病机制是通过旁道进行折返。心房内传导速度和不应期的不均一性为房室折返性心动过速的产生提供了必要的条件, 冲动自房内折返环路传出, 心房除极的途径逐搏改变, P波形态有别于窦性且多变。心室除极顺序未变经房室结-希-浦系统除极, 因此QRS波形态与时限均正常。电生理检查有助于室上速分型诊断, 本组20例诱发室上速均符合房室折返性心动过速顺传型。

摘要：目的 分析预激综合征的临床特点以及电生理检查的特点。方法 对30例预激综合征患者进行经食道电生理检查, 检测预激综合征诱发室上性阵发性心动过速后的电生理变化。结果 30例预激综合征前传有效不应期为200-600ms, 平均300.87ms, 旁路1:1房室传导频率≥200次/min。结论 经食道电生理检查可发现预激综合征的大部分临床电生理现象, 尤其对部分隐匿性预激综合征有重要诊断价值。

关键词：心电图,预激综合征,传导阻滞,电生理

参考文献

[1] MacRae CA, Ghaisas N, Kass S, et al.Familial hypertrophic cardi-omyopathy with Wolff-Parkinson-Whitte syndrome maps to a locus on chromosome7q3, J Clin Invest, 1995, 96:1216～1220.

[2] 解基严, 许原, 郭继鸿.预激综合征新进展[J].临床心电学杂志, 1997, 6 (1) :1～4.

[3] 徐兆龙, 刘仁光.沃-帕-怀综合征心电图诊断进展[J].中国心血管病研究杂志, 2004, 2 (5) :380～382.

[4] 杜丙章, 张子彬.食管心脏调博[M].北京:科学技术文献出版社, 1991:19.

[5] 郭继鸿, 张海澄, 许原, 等.心房-分支旁路的电生理特点及射频消融治疗初步经验[J].中华心律失常学杂志, 1998, 2 (1) :24～28.

[6] 孙英贤, 董建增, 陈惠斌, 等.射频消融术治疗心房-分支旁路三例报告[J].中华心律失常学杂志, 1998, 2 (1) :29～32.