股骨髁间Y形骨折的治疗体会

2022-09-12

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例,男18例,女3例,年龄18～55岁,平均38.5岁,左侧损伤13例,右侧损伤8例,致伤原因:车祸伤15例,高处坠落伤4例,砸伤2例。合并腘动脉损伤1例,半月板损伤3例,前交叉韧带损伤1例,内侧副韧带损伤5例,外侧副韧带损伤2例,闭合性骨折18例,开放性骨折3例,单纯性骨折16例,复合伤5例,术前均经X光片或CT片证实。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

患者仰卧位,患肢垫高,硬膜外麻醉,膝关节前外侧或前内侧“S”状皮肤切口,先复位髁部,力争关节面处对合良好,用2枚克氏针临时固定,再复位股骨髁上骨折,用股骨远端髁支持钢板置于内或外侧,近端用皮质骨螺钉,远端拧入松质骨螺钉,术中对骨折缺如较多者予以Ⅰ期植骨,合并软组织损伤,视情况予以相应处理。

1.2.2 术后处理

术后应用抗生素治疗,进行股四头肌主动收缩锻炼,视骨折愈合情况指导负重或行走。

2 结果

本组21例,术后X光片示骨折复位良好,内固定可靠,切口一期愈合,随访7～24个月,骨折全部愈合,愈合时间平均3.2个月,无感染、钢板螺钉松动和断裂病例,按膝关节功能评分标准评定,优14例,良6例,可1例,优良率95.24%。

3 讨论

股骨下端内外髁膨大,近侧部为松质骨与坚质骨之临界处,当坠落足或膝着地时,产生股骨下端之坚硬的骨皮质向两髁间插入性损伤,发生两髁劈裂骨折,此类骨折大都有明显移位,其中骨折呈Y形改变者,两髁分别向内外侧分离移位。因骨折线通过股骨髁间凹,故该骨折为关节内骨折,且其骨折移位形式复杂,容易出现合并损伤,因此术前应对其损伤机制、分型、出现的合并症进行正确的分析与评估,并反复读片,准确判断骨折的性质和程度,并充分论证,以利于选择合适的治疗方案。

股骨髁部血运丰富,骨折一般4～6周即可愈合牢固,预后的好坏决定于骨折复位的程度及内固定的可靠性,复位越好,固定越牢固,疗效越好。骨块若复位不良,虽然骨折线不通过负重关节面,但由于两股骨髁负重关节面失去正常的协调关系或由于两髁间前方髌骨关节的不光滑,晚期即可继发创伤性关节炎,骨块移位大,错位连接,可造成膝关节内翻或外翻畸形,所以手术中力求解剖复位,预防并发症发生[1]。复位时通过拔伸牵引,扣挤髁部,牵引下轻度屈曲膝关节,纠正远折端因腓肠肌牵拉而产生两骨块轻度后旋,有利于两骨块折端对位,对位后钢针维持复位关系,再与近折端复位连接后内固定。

3.1 内固定物选择问题

股骨髁部Y形骨折属不稳定骨折,加之骨折为粉碎性,碎骨片分离,使骨折复位难度加大,股骨远端髁支持钢板能恢复股骨髁部解剖位置,适合股骨远端生理解剖结构特点,符合膝部生物力学要求,达到早期良好复位,保持关节面准确复位[2],且髁部松质骨钉能起到加压作用,是较为理想的内固定材料。

3.2 骨折合并损伤问题

(1)血管损伤问题。股骨髁部Y形严重的合并损伤为腘动静脉损伤,本组发生1例,多因受伤时暴力大,同时骨折后关节不稳定,或发生损伤时膝关节脱位,挫伤腘动脉,骨折病人应仔细检查足背动脉和胫后动脉,观察其搏动情况,超声检查有助于血管损伤的诊断,有条件的话可行DSA检查,确诊后尽快给予处理。(2)半月板损伤问题。半月板损伤在股骨髁部骨折中较常见,本组发生3例,由于半月板在损伤时受到严重挤压所致,单纯裂伤可予以修补缝合,严重损伤可予以部分或全部切除。(3)侧副韧带损伤问题。内侧副韧带损伤多发生于外翻应力时,其为膜状结构,发生损伤的概率大于外侧副韧带,且损伤后愈合能力强。外侧副韧带相对较坚韧,为条索状结构,损伤时多致膝关节失稳,故内侧副韧带损伤一般不需要手术修复[3],而外侧副韧带损伤应手术修复,故合并外侧副韧带损伤时,切口选择前外侧。(4)膝交叉韧带损伤问题。多数为止点处的撕脱骨折,可采用钢丝固定骨块来修复,对于实质部断裂者可行二期韧带重建。(5)骨折后骨质缺损问题。股骨髁部骨折时多有碎骨片脱离,大骨片可复位固定,碎小的骨片复位困难,但骨缺损常出现在干骺端,必要时可植骨,以利于骨折愈合。