耳内镜鼓膜修补25例临床分析

鼓膜穿孔通常由慢性化脓性中耳炎或外伤所致, 患者听力下降或增加中耳的感染机会, 对于干性中央穿孔, 临床采用烧灼法、蛋膜贴补或在显微镜下修补以提高听力。2005年6月至2009年12月我科对25耳鼓膜穿孔病例行耳内镜下经耳鼓膜修补术, 并利用耳内镜对术前术后情况进行观察, 效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年6月至2009年12月期间25例 (25耳) 。其中男14例, 女11例, 年龄9~68岁, 平均35.7岁;术前言语频率 (500、1000、2000Hz) 平均气导听阈21.6dBHL。其中, 外伤性鼓膜穿孔17例 (17耳) , 包括病程为伤后2周~3个月的14例 (14耳) 和伤后3个月以上未愈合的陈旧性穿孔3例 (3耳) ;继发于分泌性中耳炎置通气管后鼓膜切口不愈合8例 (8耳) 。本组患者鼓膜穿孔类型:紧张部穿孔24耳, 其中中央性19耳、边缘性5耳;松弛部穿孔1耳。部分患者行颞骨簿层CT扫描除外胆脂瘤型中耳炎。穿孔大小:直径<3mm的小穿孔18例 (18耳) , 直径3~5mm的中等穿孔5例 (5耳) , 直径>5mm的大穿孔2例 (2耳) 。

1.2 手术方法

1.2.1 设备

手术用硬性耳内镜及手术用耳显微器械1套 (杭州尖端医疗器械厂) , 自制鼓膜生长液 (5%尿素, 3%硼酸加入0.9%生理盐水) 。

1.2.2 术前准备

(1) 慢性中耳炎患者要求干耳1个月以上, 咽鼓管通畅。 (2) 耳内镜检查:外耳道清洁、宽敞, 鼓室内无分泌物, 中耳黏膜无明显水肿及上皮化。 (3) 电测听检查:患侧为传导性耳聋, 听力损失一般不超过30d B。 (4) 贴膜试验:听力明显提高, 耳鸣、耳闷症状明显好转。 (5) 中耳乳突CT检查:无明显骨质破坏。

1.2.3 手术过程

常规消毒术区, 局麻下取患者自体颞肌筋膜, 制备。同时行鼓膜表面麻醉及外耳道浸润麻醉。在不同角度鼻窦内镜下检查中耳腔, 了解鼓室、听骨链及咽鼓管情况, 用细尖针或钩针轻触听骨链, 了解听骨链活动情况, 清洁术腔后用显微钩针及显微刮匙沿穿孔边缘制备移植床, 无边缘者掀起边缘处外耳道皮瓣, 将鼓室内填入浸有青霉素生理盐水的明胶海绵碎块作支撑, 再根据穿孔大小修剪自体颞肌筋膜, 用内植法修复鼓膜穿孔。术后静滴抗生素1周, 2周后复诊, 取出填充棉球, 观察筋膜是否已与残余鼓膜粘连。术后4周内避免擤鼻。

1.3 疗效判定及统计学处理

全部患者均随访半年以上, 鼓膜愈合且纯音测听听力较术前提高l5dB为痊愈。数据经统计软件SPSS 10.0处理。

2 结果

手术时间在40min~1h。本组25例均顺利完成手术, 10~14d后取出外耳道填塞物, 移植物全部成活, 表现为黄色略呈淡红, 2例因不慎耳内进污水后感染导致移植物溶解而失败, 1例因移植物表面渗液致外耳道潮湿霉菌生长, 用达克宁霜涂外耳道1个月后治愈。术后3个月随访, 修复的鼓膜干燥平整, 术后半年随诊, 鼓膜呈白色半透明, 23例鼓膜修补一次成功, 所有患者均无耳鸣加重, 无面瘫、无骨导听力下降等并发症。无鼓膜内陷及粘连。术后6个月复查听力, 患者听力均提高, 言语频率气导听阈为 (9.6±4.7) dBHL, 较术前听力提高 (14.5±6.8) dBHL。经统计学分析, 术后平均听力提高水平差异有显著性意义 (P<0.05) 。

3 讨论

鼓膜修补术是临床上常见的一种手术。移植物多种多样, 如皮肤、筋膜、软骨膜、血管壁、鼓膜或脂肪等的任何一种移植于移植床上。既往使用脂肪时常用脂肪压片作为内贴法或外贴法的移植物。于1978年Ringenberg报道, 采用脂肪组织嵌入法行鼓膜修补术取得了良好的效果, 在其10年的随诊患者中鼓膜愈合率达86%[1];随后在2003年Ayache等报道脂肪移植鼓膜修补术成功率达91.1%;2006年国内傅锡品等报道自体脂肪鼓膜修补术愈合率达91.4%[2]。对于脂肪嵌入法鼓膜修补术的可能性, Wackym等[3]作了大量的s动物试验研究, 总结认为采用脂肪鼓膜修补术, 对于较小的穿孔有很好的效果, 穿孔愈合率可达94.7%, 而大穿孔的愈合率低于52.0%。据此本临床观察筛选病例, 其鼓膜穿孔直径≤3mm的紧张部位中央性穿孔。过大的鼓膜穿孔不利于对移植脂肪的固定, 且新生血管不能保证脂肪组织的血供, 导致部分脂肪组织坏死脱落, 造成手术失败。鼓膜中央性穿孔, 周边均有残边, 在嵌入脂肪组织时, 可形成哑铃状, 不易滑动移位, 且因鼓环完整, 可保持术后鼓膜位置和形态不变。本组全部患者术后无耳鸣加重、无面瘫、无骨导听力下降等并发症。一次性手术治愈率为92.0% (23/25) , 总治愈率为100%。术后6个月复查听力, 患者听力均提高, 言语频率气导听阈为 (9.6±4.7) dBHL, 较术前听力提高 (14.5±6.8) dBHL。术后复查听力明显提高。

本研究对有残边的鼓膜紧张部穿孔, 在耳内镜下实施了内植法鼓膜修补术, 取得了良好的疗效。耳内窥镜能使相当一部分的患者免于耳部做切口, 使手术变得简单、方便, 同时能提供更为清晰的手术视野。使用耳内镜有以下优点: (1) 能提供高分辨率的清晰图象, 且有放大作用, 提高手术成功率; (2) 可随时调整内镜, 能看清术野全景或穿孔局部, 并能通过穿孔的鼓膜, 观察到鼓室内部分情况, 大大缩短手术时间; (3) 创伤小, 患者不需住院, 减少治疗费用; (4) 耳内镜与照相机和摄像系统连接, 有利于示教, 同时便于积累储存资料[4]。

但是耳内镜下手术存在不能双手操作、立体视觉较差、镜头前端易被血污染而影响成像、内镜的光斑长时间照射鼓岬可能引起耳蜗损伤等不足[5]。作者体会通过以下措施可弥补该技术的缺点: (1) 掌握鼓膜解剖结构, 进行耳内镜下鼓膜修补的手术操作, 应具备较熟练的显微手术基本功。如无内镜下操作及显微手术经验, 可先开展耳垂脂肪修补鼓膜小穿孔, 随着技术熟练, 再做其他术式。 (2) 手术时变换内镜观察角度, 利用多种视角的内镜, 可弥补立体感的不足, 形成三维视野。 (3) 术中用“术必泰”原液 (主要成分醋酸氯已定、异噻唑啉酮) 拭搽镜头, 可有效防止镜头起雾;用肾上腺素棉球能减少血液污染镜头, 保持影像清晰。鼓室内放置蘸生理盐水棉球, 防止光源热效应产生的副损伤。 (4) 手术中常见移植物遇血液后出现卷曲、缩小、变形, 造成移植困难, 可术前把颞肌筋膜片浸泡于75%酒精15~20min, 或者取耳廓软骨膜作移植物, 可避免此现象。

在耳内镜下修补鼓膜时应注意以下几点: (1) 本手术由于单手操作, 术者必须熟练掌握内镜使用技巧, 术中尽量避免碰击外耳道, 以免引起血肿, 若血肿溃破, 则影响视野。 (2) 鼓室内明胶海绵的放置应均匀一致, 应将铺放的筋膜与鼓膜残边创面紧密贴合, 否则, 可引起移植物在术后皱缩, 留有缝隙或穿孔。 (3) 移植物的修剪应大于穿孔至少有2mm以上的重叠区。 (4) 耳内镜不宜长时间照射鼓岬, 以免光斑损伤耳蜗。本组有1例移植物皱缩留有小缝隙, 可能与鼓室内明胶海绵放置不均匀, 造成移植物与移植床贴敷不佳;另一种原因可能因移植物与部分移植床重叠较少, 术后移植物皱缩而致。

摘要：目的 探讨行耳内镜下对鼓膜穿孔病例行耳鼓膜修补术效果。方法 对我院25例25耳鼓膜穿孔病例行耳内镜下经耳鼓膜修补术。结果 23例鼓膜修补一次成功, 所有患者均无并发症发生。2例因不慎耳内进污水后感染导致移植物溶解而失败, 术后6个月复查听力, 患者听力均提高, 言语频率气导听阈为 (9.6±4.7) dBHL, 较术前听力提高 (14.5±6.8) dBHL。经统计学分析, 术后平均听力提高水平差异有显著性意义 (P<0.05) 。结论 耳内镜下对鼓膜穿孔病例行耳鼓膜修补术方便有效, 使相当一部分的患者免于耳部做切口, 具有较大临床价值。

关键词：耳内镜,耳鼓膜修补术

参考文献

[1] Tarabichi M.Endoscopic middle ear surgery[J].Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005, 108 (1) :39～46.

[2] Ayache M.Endoscopic management of cholesteatoma:long-term results[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 122 (6) :874～881.

[3] Wackym PA, King WA, Poe DS, et al.Adjunctive use of endoscopy during acoustic neuroma surgery[J].Laryngoscope, 2008, 109 (8) :1193～1201.

[4] 许风山, 王荣华, 李书华, 等.鼻内镜下中耳检查与鼓膜修补术的临床观察[J].耳鼻咽喉-头颈外科, 2007, 9 (5) :264～265.

[5] 李小芳, 贺春燕.耳内窥镜在鼓膜修补术中的应用[J].听力学及言语疾病杂志, 2003, 11 (3) :215～216.