胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜修补术34例分析

2006年12月至2009年12月, 我院采用腹腔镜微创技术, 治疗上消化道穿孔34例, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共34例, 年龄18~80岁, 男28例, 女6例, 16例有明显的溃疡病史。2例有2次穿孔史。穿孔至手术时间4~40h, 空腹穿孔16例, 餐后3h内穿孔18例, 30例患者术前均具有典型的弥漫性腹膜炎症状, 4例具有局限性腹膜炎, 30例X线发现隔下游离气体, 4例无游离气体, 穿孔孔径4~15mm。合并糖尿病3例;慢性支气管炎4例;高血压病5例;心肌缺血6例。均行血常规、血尿淀粉酶、腹部B超、腹部立位平片, 术前明确诊断30例, 4例可疑。

1.2 治疗方法

32例患者在气管插管全麻下行胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜缝合修补术, 2例行生物蛋白胶凝血海绵封堵法, 腹腔压力设定为13~14mm Hg。首先脐下缘置10mm Troca造气腹并探查腹腔。于左锁骨中线肋缘下2cm处置另一10mm Troca, 右锁骨中线肋缘下2cm处置5mm Troca。必要时右腋前线脐上2cm处再置5mm Troca。入腹后首先探查右上腹, 可见混浊脓性胃内容物, 明确为十二指肠前壁溃疡穿孔30例, 胃窦部溃疡穿孔4例, 找到穿孔部位后, 探查穿孔处及周围组织情况, 对胃窦部溃疡穿孔常规取活检行快速冰冻病理, 以排除癌性穿孔。确认为消化性溃疡穿孔后, 以3-0无创缝合针线, 自左侧腹10mm Troca处带人腹腔, 依常规上消化道穿孔修补方法缝合1~2针, 打外科结封闭穿孔并结扎固定部分大网膜于穿孔缝合处。其中2例, 溃疡穿孔较小, 直接用生物蛋白胶凝血海绵封堵。直接用用冲洗吸引器反复冲洗全腹腔, 尽量清除外溢的胃肠道内容物及脓苔, 冲洗毕确认穿孔处无消化道内容物外溢后, 于右下腹另置一10mm Troca, 经此孔放置1根粗引流管于盆腔底部, 另于右腋前线或右肋缘下锥孔放置1根引流管于穿孔处附近, 固定引流管并缝合2个10mm Troca孔腹膜层, 术毕。

2 结果

34例手术时间40~60min。术后10h可下床适当活动, 术后24h腹痛明显减轻。3~5d引流量<20m L, 拔除2根腹腔引流管。肛门通气、无腹胀、胃管引流液<100m L拔除, 停止胃肠减压, 术后72h流质饮食, 术后第4天可自如活动, 无腹部压痛, 住院时间5~8d。术后继续应用质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌抗生素、及胃黏膜保护剂治疗, 十二指肠溃疡用药2~4周, 胃溃疡用药4~6周, 2个月后复查胃镜。本组患者术后恢复顺利, 未出现任何并发症。术后随访, 未出现粘连性肠梗阻及腹腔残余脓肿。

3 讨论

近年来, 由于H2受体阻滞剂在临床上应用, 使溃疡病的内科治疗面貌大为改观。随着强效的抑酸制剂、胃粘膜保护剂的应用对幽门螺旋杆菌在溃疡病发病中作用的认识, 溃疡病需要行择期手术治疗的病例已明显减少。很多良性溃疡穿孔病人仅行穿孔修补术, 术后结合内科治疗, 便可治愈。随着胃十二指肠溃疡治疗药物的进展, 溃疡病治愈率达90%以上, 因而对溃疡病穿孔病人仅施行简单的穿孔修补术并辅以H2受体阻滞剂已成为治疗的趋势[1]。因新型抗溃疡病药物的出现, 使溃疡穿孔术后溃疡复发率和再手术率降低, 且因为单纯穿孔修补术创伤较小、时间短、手术病死率低, 目前仍是处理十二指肠球部穿孔的主要手段。对于临床症状不典型, 既往无溃疡史, 腹部立位片无隔下游离气体, 术前不能明确诊断的病例, 此时充分显示出腹腔镜的优越性, 其集诊断及治疗于一体, 既能明确诊断, 又能手术修补穿孔[2]。腹腔镜探查时, 气腹加大了腹腔的间隙, 进镜后可以迅速发现并确定病变部位和性质, 清楚显示病变范围及程度。避免了常规开腹探查手术时因腹肌紧张而造成寻找和暴露病变部位的困难, 尤其是能够避免由于病变部位的不确定性给开腹切口的选择造成的困难。本组4例患者, 腹部平片没有发现膈下游离气体, 先行腹腔镜探查明确为消化道穿孔。避免了以往盲目的开腹探查。

现在腹腔镜技术发展很快, 一些基层医院已逐渐开展, 只要掌握了腹腔技术, 并能熟练行腔镜下打结缝合, 就可完成穿孔修补术, 本组病例中32例均行缝合修补, 手术顺利。腹腔镜手术视野显示清楚, 沿消化道长柱横行缝合, 一般缝合1~2针足够, 进出针均从溃疡周边正常组织, 只需强调缝闭穿孔的效果即可;而在溃疡穿孔较大时, 在最上结扎线和穿孔之间直接覆盖大网膜或凝胶海绵, 以利穿孔部位的愈合。

作者认为腹腔镜下腹腔冲洗和置管引流时因术中各部位均可明视, 只要耐心细致检查及冲洗腹腔, 尽量吸尽积液和脓苔, 并直视下适当放置腹腔引流管, 即可有效地防止术后腹腔脓肿的形成及粘连性肠梗阻的发生。腹腔镜外科的微小锥孔还可使患者无切口感染乃至切口裂开, 术后并发症少, 住院时间短, 降低了治疗所需费用[3]。尤其对有慢性气管炎, 糖尿病病人, 营养差、术后咳嗽, 可避免切口感染、切口裂开的发生, 本组7例这样病人均顺利恢复。胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜下修补术, 术后恢复快, 住院费用低, 并发症极少, 效果确切, 值得推广。

摘要：目的 探讨腹腔镜下上消化道穿孔修补术的临床应用价值。方法 回顾分析我院近3年来34例腹腔镜下上消化道穿孔修补术的临床资料。结果 34例均顺利恢复, 无并发症, 住院时间平均6d。结论 腹腔镜下上消化道穿孔修补术术后恢复快, 创伤小, 效果满意, 值得推广。

关键词：腹腔镜,胃十二指肠溃疡,穿孔修补术

参考文献

[1] 梁伟成, 邓建中, 梁日光, 等.腹腔镜下缝合修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔32例[J].临床外科杂志, 2001, 9 (2) :121.

[2] 赵斌.腹腔镜在上消化道穿孔中的应用36例分析[J].中国误诊学杂志杂志, 2008, 8 (21) :5229.

[3] 张豫峰, 王萌, 董良鹏, 等.胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜修补25例体会[J].郑州大学学报 (医学版) , 2006, 41 (5) :991.