25例前置胎盘剖宫产术中宫腔填纱止血临床分析

产后出血是孕产妇死亡的首要原因,早期诊断和及时处理是抢救的关键。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症,经常发生产后出血,量多且难于控制,常常危及产妇安全。剖宫产是临床处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段[1]。前置胎盘剖宫产术中最常见的出血原因是胎盘附着的子宫下段创面难以控制的出血,因此如何采取有效的止血方法极其重要。我们对我院2007~2009年25例前置胎盘剖宫产术中出现大出血且止血困难者采取宫腔纱条填塞止血,效果良好,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2009年12月在我院诊治的前置胎盘行剖宫产术25例,术中因出血≥500mL,用缩宫素,欣母沛及按摩子宫促宫缩治疗无效行宫腔填纱25例,患者年龄23~40岁,平均32岁,孕周34+5~41+1周,初产妇15例,经产妇10例,疤痕子宫7例,中央型前置胎盘8例,部分性6例,边缘性11例。胎盘植入1例。

1.2 术中出血原因及出血量

胎盘附着面出血24例,胎盘植入1例。出血量用称重法和容积法联合计算,500~1000m L13例,1000~1500m L8例,>1500m L4例。术中给予缩宫素、欣母沛、按摩子宫促进宫缩止血无效,同时给予输血等抗休克治疗。胎盘剥离面开放的血窦用可吸收线“8”字缝合止血后宫腔填纱。1例胎盘小面积植入者行植入部位梭形切除术,修补子宫肌层后迅速宫腔填纱。

1.3 宫腔纱条填塞方法

宫腔纱条为长2m、宽6cm的4层不脱脂棉纱布条,经环氧乙烷消毒,填塞前用碘伏浸透后拧干,助手在腹部固定子宫,术者用手将纱条自宫底由内向外填紧宫腔,至子宫切口时,预留一定长度后,另一端用卵圆钳从宫颈口送入阴道内,然后依次填塞子宫下段,将预留纱条全部填入子宫切口内,填紧不留空隙,观察无活动性出血,缝合子宫切口,缝合时注意切勿缝住纱条,以免术后取出困难。术后阴道内再填塞血垫一块压迫子宫下段及宫颈口,以防宫口过松宫纱脱出。

1.4 术后处理

术后予以预防感染、促宫缩、止血治疗,密切观察生命体征变化及阴道流血量,术后于腹部宫底处划一横线以观察宫底有无升高,借以判断宫腔内有无积血。术后24~48h取出宫纱。填纱至取纱前阴道出血量<100m L,可于术后24h取纱,若出血量>100m L,可延至术后48h取纱。取纱前予以静滴缩宫素20U,肛门塞卡孕栓1mg。

2 结果

本文宫腔填塞纱条25例,均有效控制了产后出血,全部保留子宫。术后24h阴道出血量<100m L,24h取纱15例,术后体温均<37.5℃。术后24h阴道出血量>100m L,24~48h内取纱10例,体温为37.3~38℃4例,体温>38℃6例,取纱后体温均降至正常。恶露均正常,无臭味,腹部切口甲级愈合。术后血常规白细胞正常,B超示子宫及切口无异常,随访至产后42d,均无晚期产后出血。

3 讨论

前置胎盘形成可能与子宫内膜病变或损伤、胎盘异常以及受精卵滋养层发育迟缓等因素有关,临床上分完全性前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘,对母体的影响主要是产后出血及产后感染[1]。

前置胎盘产后出血发生率高,是产后大出血原因之一,近几年有上升趋势[2]。出血的原因是胎盘附着于子宫下段,子宫下段肌组织菲薄,收缩力差,胎盘剥离后开放的血窦不易紧缩闭合,故易发生产后难以控制的出血[1]。剖宫产是前置胎盘的主要分娩方式,尤其是中央性前置胎盘,是剖宫产明确指征。剖宫产术中大出血常危及产妇生命,必须迅速采取有效的止血方法[3]。宫腔填塞法是一种传统的止血方法,20世纪50年代后,曾被认为不符合子宫复旧的生理,且担心填塞后有宫腔隐匿出血或并发严重感染危险而废弃。通过本组25例患者的临床应用,表明宫腔纱条填塞为有效的止血手段,且无一例出现隐匿性出血和宫腔感染。

宫腔纱条填塞止血的机制为其刺激宫体感受器,通过大脑皮质激发子宫收缩;宫腔填塞后整个宫腔被充分扩张充满,使宫腔内压力高于动脉压,从而使动脉出血停止或减少;填塞物压迫子宫内膜表面静脉,减少了渗血;胎盘剥离后,大量的动静脉开放,胎盘剥离面大量出血,通过宫腔填塞暂时止血,等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓止血[4]。

宫腔纱条填塞时的注意事项:一定要除外胎盘、胎膜残留所致出血;选择胎盘附着面出血者;纱条按顺序填紧,不留空隙,若留有空隙将造成隐性出血加重病情;纱条用碘伏液浸透后拧干再用,可防止感染发生;缝合切口时避免缝到纱条,以防术后取出困难;术后阴道内再填塞血垫一块以压迫宫颈,堵塞宫口,以防宫口过松宫纱脱出;术后密切观察生命体征变化,宫底高度,阴道流血量,如发现有进一步出血者需紧急采取其他方法止血;术后应用广谱抗生素预防感染,加强宫缩并给支持治疗;如24h出血量<100m L,可于术后24h取出纱条;如24h出血量>100m L,可于术后48h内取出纱条;取纱条时在静脉滴注催产素,肛门塞卡孕栓的情况下进行。

治疗前置胎盘剖宫产术中出血尚有其他方法,如B-Lynch缝合法[5~6]、宫内球囊压迫术[7]等。B-Lynch缝合法是由英国1993年首次报道的一种新的控制产后出血的手术缝扎方法,通过捆绑子宫达到止血目的,主要适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性出血,对前置胎盘所致的子宫下段创面出血效果欠佳。球囊宫腔压迫止血与纱条填塞止血机制相同,效果相当,但需要特殊材料,且价钱较贵,在基层医院不宜推广。子宫动脉栓塞是治疗产后大出血比较可靠的一种方案,止血效果彻底,一般可避免切除子宫,保留生育功能[8~10]。但子宫动脉栓塞治疗出血的前提是患者生命体征平稳,医院拥有DSA设备及介入治疗的专业人员,准备时间长,因此笔者认为在紧急状态下,尤其是在基层医院该治疗方案不能作为首选,可在宫腔填纱止血无效的情况下选用。而子宫次全切除术或全部切除术,适用于严重产科出血、经保守治疗无效的患者。此手术虽然抢救了患者生命,但患者失去了子宫,术后丧失生育能力,使其心理、生理及家庭生活均受到很大的创伤[11]。应尽量避免采用。我院目前尚无因前置胎盘术中出血而切除子宫者。

综上所述,前置胎盘剖宫产术中出血止血方法较多,宫腔纱条填塞不是唯一的方法但却是极其有效的方法。尤其是其操作简单,取材方便,方法容易掌握,且效果肯定,在剖宫产大出血抢救中既能迅速控制出血,又能避免切除子宫,维持患者正常生理及生育功能,容易在基层医院推广实施,因此是基层医院治疗前置胎盘剖宫产术中难治性出血的首选治疗方法。

摘要：目的探讨前置胎盘剖宫产术中出现大出血行宫腔纱条填塞止血的效果。方法回顾3年里25例前置胎盘剖宫产术中大出血患者,分析术中出血原因,宫腔纱条填塞指征。方法观察术后恢复情况。结果止血效果好,全部保留子宫,术后无感染、晚期产后出血的发生。结论前置胎盘剖宫产术中出现子宫出血用宫腔纱条填塞止血效果好,值得推广

关键词：前置胎盘,剖宫产术,产后出血,宫腔纱条填塞

参考文献

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