老年胆心综合征25例误诊分析

2022-10-02

收集我院32例老年人胆心综合征, 现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

25例为2000～2008年我院住院患者, 其中男性8例、女性17例, 年龄60～74岁 (平均67.3±12.6) 岁。其中高血压5例、糖尿病3例, 慢性支气管炎6例, 心绞痛2例。

1.2 病史及症状

发病时间3h～23年。25例中, 14例既往有明确胆囊疾患, 均有反复发作史, 首次就诊11例。患者就诊时, 有不同程度的胸痛、胸闷或心悸, 多呈持续性 (16/25例) 、少数呈阵发性 (9/25例) ;伴恶心、呕吐1例, 上腹痛2例。

1.3 体格检查

发热4例 (T:38.0℃～38.50℃) 、墨菲征阳性3例, 上腹部正中压痛3例。

1.4 实验室及其他检查

1.4.1 血常规, WBC总数升高4例 (10.5～12×109/L) , 3例N:78%～81%。

1.4.2 肝功能检查:谷丙转氨酶增高3例。

1.4.3 超声心动图检查左室肥大2例, 其余均正常。

1.4.4 腹部B超:19例为胆石症, 6例为慢性胆囊疾患。

1.4.5 心电图及心电监护;心律失常1 4例。 (1 4/2 5) , 其中室性早搏8例、房性早搏3例、窦性心动过缓1例、窦性心动过速2例;ST-T段改变16例 (16/25) , 包括T波低平或倒置、ST段下移等。

1.4.6 冠状动脉造影:5例病人造影, 其中2例显示冠状动脉狭窄≥70%, 余3例正常。

1.4.7 CT冠状动脉造影:1 5例病人中4例有冠状动脉狭窄45%～5 0%, 余11例正常。

2 诊断及治疗

诊断为冠心病15例, 病窦综合征1例, 心律失常9例。

治疗给予扩张冠状动脉、抗心律失常等治疗, 胸痛症状可暂时缓解, 疗效不显著, 25例患者均经外科手术治疗, 切除胆囊后胸闷、心前区不适等症状消失。其中2例患者胆系疾病愈后仍有心绞痛, 诊为慢性胆囊炎、胆石症疾病合并冠心病心绞痛, 予冠状动脉造影及支架植入术、扩冠、抗凝等治疗后症状得以缓解。

3 讨论

3.1 25例均系老年患者, 多伴有高血压、冠心病、慢性支气管炎等多种疾病, 多数患者多因胸闷、胸痛、心悸等症状发病, 无明显的发热、恶心、呕吐及右上腹疼痛, 说明机体反应迟钝, 发生胆系疾病时, 常缺乏典型体征, 胆系疾病的症状及体征不明显, 心脏症状明显, 本组墨菲征阳性仅有2例, 极易误诊为心脏疾病, 包括心绞痛。其原因是由于心、胆同受植物神经支配, 心脏受胸2～8脊神经支配, 胆囊、胆总管受胸4～9脊神经支配。在胸4、5脊神经处二者交叉, 既有胆系疾病又有冠心病, 因胆系疾病发作而使本来就有病 (狭窄) 的冠状动脉痉挛、心肌缺血而出现心绞痛, 当胆囊感染及胆道压力增高时, 通过胸4、5神经反射引起冠状动脉痉挛, 血流量减少, 冠脉灌流不足, 诱发心绞痛发作。同时胆系感染时对心脏代谢有严重的干扰。感染对心脏的损害不仅是细菌毒素的直接作用, 还包括对体温、电解质、循环血量、血液p H值及能量代谢的影响, 导致心脏代谢障碍;高胆红素、高胆酸血症兴奋迷走神经, 引起迷走神经反射, 抑制心肌细胞能量代谢, 降低心脏舒缩功能, 胆盐的刺激也可直接作用于心脏传导系统, 引起各种心律失常[1]。其次胆心综合征引起的心绞痛或剧痛时间较长, 常持续2h以上, 有时甚至长达10余小时, 硝酸脂类药物不能使之缓解。疼痛常向两肩两背放射, 多在休息时发作, 高脂饮食为其诱因, 疼痛发作后有时体温上升, 白细胞升高, 可有一过性黄疸及谷丙转氨酶增, 心电图改变为一过性ST-T变化, 疼痛缓解后可恢复正常, 若出现心律失常则很难用抗心律失常药物控制, 而减轻胆绞痛的药物可缓解心律变化[2]。

因此临床上由于胆、心症状共同存在, 二者可能表现得都不典型。胆心综合征在心绞痛发作时的心电图检查可表现为缺血性的ST-T改变和心律失常, 但按胆囊疾病处理, 胆绞痛减轻或缓解后心电图亦可恢复正常。因此, 原有胆囊炎、胆石症的患者如果出现心绞痛、心律失常、用硝酸甘油等药物后疗效不显著等情况, 应高度怀疑本病, 临床医生要详细询问病史, 仔细查体并及时行肝胆B超、心脏超声、心电图、必要时须行冠状动脉造影或冠状动脉CT等检查[3]明确诊断, 本组患者经行腹部B超后发现胆囊病变方考虑胆心综合征而造成误诊。胆道疾病伴心前区疼痛并心电图异常者, 经外科手术治疗后, 心前区疼痛及心电图异常改变消失, 则可明确诊断为胆心综合征, 本组患者中23例患者经摘除胆囊后心律失常及心绞痛消失, 其中2例患者术前频发室性早博, 术中胆囊摘除后早博立即消失, 故胆心综合征诊断成立。

作为临床医生一方面要重视有心脏症状而无胆道疾病相应表现的胆道疾病患者。遇有心前区不适及心电图异常者, 且以冠心病心绞痛难于解释, 扩冠、抗凝治疗无效时, 提高对胆心综合征的认识。另一方面临床上遇有胆道疾病患者如存在冠状动脉粥样硬化等易患因素, 易合并心绞痛、心肌梗死, 应首先排除心脏原发病, 本组患者中有2例冠脉造影宣示狭窄经冠状动脉植入支架后心绞痛缓解。因此合并冠心病者, 应尽可能行冠状动脉造影者尤其对于老年人, 如果不能耐受冠状动脉造影者, 可考虑行CT冠状动脉造影, 明确诊断。在胆囊摘除术后, 依然有心脏病症状者, 应按照冠心病处理。

摘要：胆心综合征是指胆道系统疾病 (胆囊炎、胆结石) 导致心绞痛、心律失常, 甚至心肌梗死等症状的临床综合征。老年人多表现为胸部不适, 易引起误诊。

关键词：老年,胆心综合征,误诊分析