肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端移位骨折

肱骨近端骨折多数发生于年龄超过50岁的妇女 (大结节骨折在年轻人中发生率较高) 。超过85%的骨折为轻度移位, 即根据Neer提出的四部分分类法, 不超过1 cm和45°成角的移位 (大结节不超过5 mm) , 保守治疗即可。肱骨近端移位骨折, 按Neer分类, 属于II、III、IV部分骨折, 目前多主张手术治疗。近年来, 由于肱骨近端锁定钢板的角度稳定优于传统钢板, 其在临床已经广泛应用, 目前已成为手术内固定治疗肱骨近端骨折的首选。该院自2008年9月—2011年11月, 应用肱骨近端锁定钢板治疗移位的肱骨近端骨折取得了较为满意的效果。现对此期间收治的42例应用锁定钢板治疗的肱骨近端骨折患者进行随访分析, 进而探讨合理的手术指征, 手术方法及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例, 男17例, 女25例, 其中1例男性为双侧, 年龄22~76岁, 平均47.6岁, 受伤至手术时间0~10 d, 平均4.7 d。其中Neer二部分骨折26侧, 包括外科颈骨折22侧, 大结节骨折4侧;三部分大结节骨折10侧;四部分骨折7侧, 其中外展嵌插型6侧。

1.2 手术方法

手术取仰卧位或沙滩椅位, 全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉, 取肩前外侧切口, 三角肌胸大肌入路, 上至喙突外上方 (锁骨下方) , 下至三角肌附丽处, 保护头静脉并牵向外侧, 锁骨下1 cm处横行切断部分三角肌前缘并向外侧牵开, 外展肩关节松弛三角肌有利于显露, 充分显露肱骨近端。尽量不切开关节囊, 注意保护骨折块上软组织, 尤其是大小结节软组织及干骺端内侧的软组织。对于大小结节存在骨折的病例, 通常以2号Ethibond经过肩袖止点缝合牵引帮助控制相应骨折块;经常存在肱骨头后倾, 可通过抬上臂远端并朝地面推压得到纠正, 如仍不能纠正, 则在肱骨头后侧打入1枚Shanz针作为“操纵杆”, 控制肱骨头来复位。以肱二头肌长头肌腱、大小结节、结节间沟作为标志, 确定肱骨头和大小结节位置, 牵引并旋转上臂, 牵引大小结节, 行骨折复位。C臂机透视下骨折复位满意后, 克氏针临时固定骨折端, 如干骺端内侧为粉碎性骨折, 则要确定未发生内翻畸形;必要时可从大结节向肩胛盂方向穿入克氏针临时固定, 控制容易上移的大结节及易旋转的肱骨头。钢板放置在紧靠结节间沟外侧2 mm, 大结节顶端下方5 mm处, 使用克氏针临时固定钢板于肱骨头;借助1枚普通螺钉通过钢板远端结合孔, 将远侧骨折端拉向钢板以帮助复位并临时固定。透视证实钢板位置满意, 拧入锁定螺钉固定骨折远近端。手术过程中, 借助钢板提供的缝线孔, 将牵引大小结节的Ethibond以张力带原则进行固定, 亦可同时修复合并的肩袖损伤。对三种情况 (29侧) 进行同种异体骨植骨:①干骺内侧粉碎缺乏支撑;②严重骨质疏松;③复位后出现明显骨缺损 (如外展嵌插型四部分骨折, 在大结节下方出现明显骨缺损, 需要植骨支撑以维持大小结节在正常的解剖位置) 。缝合修补撕裂的关节囊, 大结节二部分骨折者闭合肩袖间隙。最后透视骨折复位良好, 螺钉长度合适, 冲洗伤口放置引流, 逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后前臂吊带保护患肢4~6周, 定期复查拍片并指导康复。术后第2天拔引流管, 指导患者行肩关节被动活动, 在无痛的原则下逐渐恢复活动幅度并进行肩部肌肉等长收缩锻炼。随访拍片显示有愈合迹象后拆除吊带, 开始肩关节主动活动;当影像学检查证实骨折基本愈合后 (约术后3个月) 开始肩部肌肉的抗阻练习。

2 结果

该组42例 (43侧) , 骨折解剖复位25侧, 近似解剖复位18侧。获得随访40例 (41侧) , 随访10~30个月, 平均16个月。术后3个月内骨折愈合35例 (36侧) , 4个月内愈合3例, 5、6个月内愈合各1例, 无骨折不愈合的病例。1例 (评分为差) 在术后3个月复查发现肱骨头坏死, 密切随诊发现头迅速塌陷, 于术后5个月行肱骨头置换术。按照Neer肩关节功能评分标准评定:优 (>85分) 20侧, 占48.8%;良 (75~85分) 14侧, 占34.1%;可 (60~75分) 6侧, 占14.6%;差 (<60分) 1侧, 占2.4%。全组优良率82.9%。

3 讨论

肱骨近端骨折, 如轻度移位, 基本是稳定的, 患者能够耐受早期功能锻炼, 通常保守治疗。当骨折移位致不稳定影响早期活动或移位大到可能造成功能破坏时, 则有手术指征。

肱骨近端锁定钢板的近端为锁定孔, 其角度稳定性可显著增加内固定在骨内的把持力。钢板的远端螺孔为结合孔, 可根据术中情况, 选择加压辅助复位或仅将钢板与骨干锁定固定。与普通钢板相比, 肱骨近端锁定钢板具有角度稳定性、侧壁支撑作用、良好应力分散的优点;尤其在骨质疏松性骨折, 整个内固定系统抗拔出能力强[1]。其体积小巧, 减少软组织剥离, 保留了肱骨近端血运, 避免了钢板与骨之间接触加压, 既减少局部缺血坏死可能, 亦利于骨折愈合。

复位技术:恢复大小结节和头的位置关系是最重要的, 其不但有利于骨折愈合, 而且即使发生头缺血坏死, 只要盂肱关节保持完整, 大小结节在解剖位置愈合, 肩关节也可以获得良好功能;即使二期行关节置换也能重建解剖结构, 达到较好的功能。骨折延迟愈合或不愈合者, 将严重影响功能, 即使二期行人工关节置换术, 术后恢复亦不理想[2,3]。使用Ethibond肩袖止点处缝合行牵拉复位, 最后固定至钢板上的办法有效, 尤其在骨质疏松患者。重建内侧干骺端部位的支撑作用至关重要[4], 可通过间接复位恢复内侧支撑, 并用肱骨距内侧的支撑螺钉技术, 紧贴肱骨头内下方的锁定螺钉有助于避免肱骨头进一步内翻塌陷;如果内侧存在骨缺损或粉碎, 无法有效地支撑, 应通过植骨重建[5]。

固定技术:锁定螺钉不能改善复位情况及钢板与骨质的相对位置, 所以在拧入锁定螺钉前一定要将颈干角、后倾角、大小结节复位好。钢板位置偏高造成肩峰下撞击, 偏低会影响固定效果, 应置于大结节顶端下方5 mm处。在以自锁螺钉固定肱骨头时, 应通过C型臂透视以确保螺钉的位置以及长度, 必须从两个平面 (正位和腋位) 进行判断, 否则很容易出现误差[6], 最后可通过旋转肩关节透视再次验证。

肱骨头缺血坏死最重要的影响因素:干骺端背内侧受累长度和内侧软组织的完整性更重要, 其次是骨折块数量和移位程度[7]。钢板置于结节间沟外侧2 mm, 避免干扰肱二头肌长头腱和结节间沟内侧组织;小心软组织剥离, 尤其保护肩胛下肌下方附近的旋肱前动脉, 可尽量避免破坏肱骨头血运。经典四部分骨折, 肱骨头完全失去血运, 易发生缺血坏死及骨折不愈合, 许多学者认为[8]应该一期行关节置换术。根据长期随访结果, 应用关节置换治疗复杂肱骨近端骨折可显著改善疼痛, 并在一定程度上改善活动度, 但当使用一种评分系统评估时, 约一半的年轻患者对结果不满意;而发生缺血坏死的患者, 77%常没有症状, 表现出良好的功能[9], 因此对50岁以下的年轻患者行关节置换应十分谨慎。该组评分差的1例是经典四部分骨折, 因年龄偏小 (52岁) , 行内固定手术, 术后3月复查时骨折愈合, 但出现肱骨头坏死, 随访发现头迅速塌陷, 于术后5个月行肱骨头置换术, 术后患者疼痛消失, 功能评分为良。该组仅1例出现头缺血坏死, 发生率低于文献记载。考虑原因:①随访时间较短, ②剔除了经典四部分骨折、高龄及严重骨质疏松的三部分骨折 (这部分患者一期行肱骨头置换术) 。

该组病例优良率达82.9%, 和文献[10]相似。影响肩关节评分的因素很多, 解剖复位很重要, 其他有年龄、性别、治疗方法、术中或术后并发症, 骨折原始创伤情况、术后康复随诊等。笔者感觉, 术后按照骨折愈合进程行合适的康复指导亦重要。该组中双侧疗效较差 (28岁男性, 皆为二部分外科颈骨折, 疗效评估:一侧为良, 一侧为可) , 考虑和患者自主功能锻炼困难有关, 此患者康复可能需要更加悉心督导。

综上, 肱骨近端锁定钢板解决了既往内固定对于复杂肱骨近端骨折不能有效固定的问题。只要正确掌握手术指征及微创操作技巧, 使用该钢板治疗肱骨近端移位骨折, 固定牢固可靠, 术后患者既可早期功能锻炼, 又可获得较快骨折愈合, 提高了治疗效果, 尤其是骨质疏松患者的治疗。但其相对于人工肱骨头置换却需要更严格的技术来减少内固定失败、头坏死、翻修[11]。所以, 术前需要仔细评估, 对于典型的四部分骨折, 肱骨头脱位游离, 肩周围软组织损伤严重, 预计对肱骨头的血供影响大, 骨质疏松严重的老年患者, 可考虑行一期头置换术。

摘要：目的 探讨肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端移位骨折的适应症、方法和疗效。方法 对42例 (43侧) 肱骨近端骨折移位骨折均采用切开复位, 肱骨近端锁定钢板内固定, 32例有结节骨折者, 同时使用2号Ethibond辅助固定, 29侧植骨。结果 40例获得随访, 随访1030个月, 平均16个月, 骨折均愈合, 但1例出现肱骨头坏死。按照Neer肩关节功能评分标准评定:优20侧, 良14侧, 可6侧, 差1侧, 优良率82.9%。结论 正确掌握手术指征及操作技巧, 使用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端移位骨折, 固定牢固可靠, 可在术后早期进行功能锻炼, 提高了治疗效果, 尤其是骨质疏松患者的治疗。

关键词：肩骨折,切开复位,内固定器,肱骨近端锁定钢板

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