腹部斜行小切口在输尿管取石术中的应用

输尿管结石是泌尿外科常见疾病, 近十余年来虽然碎石机及腔内泌尿外科手术的不断普及, 需手术治疗的病例有所减少, 但对一些病程长、结石大、伴感染、息肉、输尿管扭曲等, 或其他治疗失败的病例, 仍以开放手术为宜, 开放手术是全面和最终的治疗方法[1]。传统开放手术具有创伤大、术后并发症多、住院时间和恢复时间长等缺点。我院2008年8月至2009年12月, 采用腹部斜行小切口行输尿管切开取石术40例, 效果满意, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例, 男24例, 女16例;年龄25~65岁, 平均41.5岁;右侧输尿管结石28例, 左侧22例;上段输尿管结石24例, 中段12例, 下段4例;结石大小0.6cm×0.8cm~1.0cm×2.5cm;病程1个月~5年, 平均2.2年。全部病例术前均进行KUB、IVU及B超检查, 32例行输尿管逆行造影, 结石梗阻上段输尿管均有不同程度扩张和肾盂积水。急性肾功能衰竭2例, 行肾造瘘后手术。

1.2 手术方法

手术在连续硬膜外麻醉下进行。取仰卧位, 患侧背部垫高30~45°。根据X线片所提供的结石相应腹壁投影点, 以其为中点, 于同侧腹部外侧的相应部位按腹外斜肌的纤维方向做一长约4~6cm的斜切口。切开腹外斜肌键膜后, 用直血管钳钝性分开腹内斜肌和腹横肌, 直至看见腹膜外脂肪, 用手指紧贴腹横肌深面, 将腹膜自外向内推开进入腹膜后间隙, 再用小“S”拉钩扩大间隙, 使术野略呈“烧瓶状”。用食指及中指探查, 触及结石后, 用直角钳在结石上缘分离输尿管, 暴露结石嵌顿处输尿管后适当游离, 并用细导尿管悬吊, 以尖刀于结石原位或上缘切开输尿管取石, 局部息肉形成者同时切除息肉, 经输尿管切口插入8F导尿管入肾盂, 反复冲洗肾盂和肾盏, 用6F输尿管导管探查远端输尿管, 证实无梗阻后, 置入双J管内引流, 4-0可吸收线间断全层缝合输尿管切口。将输尿管复位, 并轻轻揉动, 使之不扭曲成角。常规放置引流管, 自切口外侧另戳口引出, 逐层关闭切口, 分开之肌肉可间断缝合肌膜组织。

2 结果

本组手术取石40例, 均顺利完成手术, 1例输尿管中段多发结石, 远端结石顺利取出, 近端一小结石上移至肾盂, 术后ESWL治愈。手术时间30~70min, 平均50min, 术中出血10~50m L, 平均26m L。术后24h进食, 24~48h下床活动, 腹膜后引流管24~48h拔除, 术后住院7~10d, 平均8d。术后4周膀胱镜下拔出双J管。切口均甲级愈合, 全部病例痊愈出院。2例急性肾功能衰竭, 术后7~15d复查尿素氮及肌酐恢复至正常值。所有患者获得随访, 随访时间最短1个月, 最长1年。B超、KUB及肾功能复查, 无结石残留及复发, 肾积水、输尿管扩张情况均显著改善, 肾功能正常, 无切口疝、尿漏, 无遗留术后神经痛。

3 讨论

20世纪80年代以前, 开放手术一直是输尿管结石的主要治疗方法, 开放手术疗效确切肯定、快速、成功率高, 并发症少, 能同时处理结石合并疾患[2]。但传统手术方式采用肋缘下腰部斜切口或下腹部斜切口[3], 需切断和缝合多层肌肉, 切口长, 创伤大, 术后恢复慢, 住院时间长, 遗留手术疤痕大及术后神经痛, 病人不易接受。随着体外冲击波碎石 (ESWL) 技术不断的成熟以及输尿管镜腔内碎石、后腹腔镜输尿管切开取石等微创技术在临床上的广泛应用, 输尿管结石的治疗越来越趋向于微创技术, 仅2%~5%的输尿管结石最终需行开放手术治疗[4]。但同时也存在设备昂贵、技术难以掌握、需在全麻下进行等缺点[5], 且手术费用高, 需要特殊设备和较高的专业技术, 在基层医院无法短时间内开展。

在实践中, 我们对传统的开放术式进行了改进, 采用腹部斜行小切口行输尿管切开取石术, 以适应输尿管结石治疗的微创、经济、安全的要求, 并适宜在基层医院广泛开展。本组40例, 在小切口下顺利取出结石。平均手术费时50min, 术后平均住院8d, 疗效确切肯定, 切口短, 手术疤痕小, 不切断肌肉, 病人恢复快, 减少了腰部疼痛、局部皮肤麻木等并发症。

小切口手术成功要点是结石定位准确。术前KUB定位非常重要, 根据尿路平片中结石与骨性标志关系, 骨性标志再与体表关系进行手术切口选择, 其方法根据结石至脐、肋骨、髂前上棘、耻骨结节及骼峭最高点的水平线的距离, 确定结石的体表投影位置, 以此为中心作相应切口。良好显露结石段输尿管是本手术的关键, 皮下潜行分离后增加了其活动度, 肌腱切开可超出切口, 食指钝性推开腹膜和游离输尿管, 小“S”拉钩牵开肌层后形成上窄下宽的“烧瓶状”术野便于直视显露输尿管。如遇患者较肥胖, 结石位置深, 肾盂输尿管移行部结石, 膀胱壁段结石, 寻找结石或取石困难时, 只需延长切口, 即能获得良好暴露, 仍不需切断肌肉。

总之, 腹部斜行小切口是一种微创治疗输尿管结石的方法, 具有手术时间短、创伤小、恢复快, 并发症少、操作简便、容易掌握、不需要太多特殊器械, 病人经济负担小等优点, 特别实用于基层医院, 值得推广。

摘要：目的探讨腹部斜行小切口在输尿管切开取石术中的应用。方法选择40例输尿管结石, 进行手术径路的改良, 采用4～6cm的腹部斜行小切口完成手术。结果手术均获成功, 手术时间平均50min, 术后住院平均8d。术后恢复好, 且能达到预期的手术疗效, 随访1～12个月无并发症和复发。结论腹部斜行小切口治疗输尿管结石具有安全、有效, 创伤小, 恢复快等优势, 适宜在基层医院广泛开展。

关键词：输尿管结石,小切口,手术

参考文献

[1] 陆曙炎, 周忠兴, 莫伟高, 等.输尿管结石治疗方案的改进[J].中华泌尿外科杂志, 2001, 39 (1) :71.

[2] 黄甫初, 余安迪, 湛道明, 等.ESWL输尿管镜和开放手术治疗输尿管结石的疗效对比[J].临床泌尿外科杂志, 1992, 7 (2) :88.

[3] 俞天麟, 金锡御.手术学全集泌尿外科卷[M].北京:人民军医出版社, 1994:250.

[4] Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, et al.The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy[J].J Urol, 1989, 142 (2Pt1) :263～267.

[5] 蒋志强, 钟狂飚, 曾青, 等.经腹膜后途径腹腔镜下输尿管上段切开取石术[J].中国内镜杂志, 2003, 9 (9) :27～31.