超声引导在钬激光碎石术中的应用探讨

2022-09-10

泌尿路结石是医院门急诊中的常见病、高发病。目前临床应用体外碎石及各种微创手术治疗结石。其中钬激光碎石术的显著疗效得到国际泌尿外科学术研讨会及美国FDA机构的充分肯定。钬激光碎石技术与目前常用的体外冲击波碎石、气压弹道碎石相比具有明显的优越性。体外冲击波碎石是利用液电或电磁冲击波发生器发射高能量的冲击波穿透人体, 聚焦在体内泌尿路结石上, 释放能量将结石击碎, 结石碎片通过泌尿道自然排出。许多结石不一定能一次完全粉碎, 因此效率较低。冲击波在穿透机体时也会造成组织损伤, 如对肾小球、肾小管的损害。反复进行体外冲击波的碎石会导致肾功能出现异常。应用气压弹道碎石治疗中、下段输尿管结石时, 容易使结石回冲至上段输尿管或肾内, 使手术失去目标, 且其仅能在硬性输尿管镜下进行, 所以对上段输尿管结石及肾结石几乎无能为力。而钬激光的光纤是可以弯曲的, 它可以通过膀胱镜、输尿管镜以及经皮肾镜导入进行碎石。所以它对任何部位的泌尿路结石均可进行有效治疗。该院选取2006年2月—2012年2月收治的患者, 探讨超声引导在钬激光治疗肾结石微创手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文采集应用钬激光治疗的肾结石患者, 患者总人数为153例, 其中男95例, 女58例, 年龄范围23~79岁。单侧肾结石患者142例, 其中左侧肾结石79例, 右侧肾结石63例, 双侧肾结石11例, 肾结石的直径大小在11~39 mm不等, 病程1~26年不等。术前经常规超声、腹部X线、肾盂造影、CT等检查确诊为肾结石。其中5例有开放性肾脏手术取结石病史, 9例合并有高血压病史, 12例合并有糖尿病病史, 2例合并有心脏病病史。

1.2 仪器和设备

术中应用东芝nemio30型彩色多普勒超声诊断仪, 3.5 MHz凸阵探头及穿刺架, 18G PTC穿刺针。Wolf肾镜, 16F或18F Peel-away鞘, 筋膜扩张器, 工作导线, 德国威孚莱钬激光治疗机, 加压水泵机等。

1.3 方法

患者麻醉成功后, 俯卧于手术床。应用超声进行动态扫查后, 选择好体表穿刺点, 在超声引导下, 应用18G穿刺针穿刺进入目标肾盂, 退出针芯, 这时可以观察到有液体从穿刺针中溢出, 然后进入导丝, 在导丝引导下扩张穿刺通道, 置入16F肾镜短鞘、肾镜观察系统。应用经皮肾镜导入钬激光光纤至结石处, 在直视下进行有效的碎石, 使用加压水泵将碎石冲出。结石击碎及清除干净后, 再用肾镜分别查看上、中、下肾盏及肾盂与输尿管连接处有无碎石残留及活动性出血, 确认无结石及无活动性出血后置入F5或F6双“J”型管于患侧输尿管内。该组153例肾结石患者应用钬激光碎石治疗均在超声引导下进行, 超声引导下穿刺的目的是建立一个最佳的手术通道, 最大限度地取尽结石, 避免损伤肾脏本身及周围组织、器官。

2 结果

该组153例患者术中在超声引导下穿刺建立通道均取得了成功, 术后无一例出现严重并发症, 术后均经肾盂造影及超声复查, 仅有7例肾脏周围出现少量积液 (无需处理, 可自行吸收) 。5例有碎小结石残留 (术后及出院后, 嘱患者多饮水, 残留碎小结石可自行排出体外) 。结石取净率达96.5%。

3 讨论

3.1 穿刺点的选择

由于肾脏的位置因个体差异较大, 首先摆动探头, 了解肾脏所在的位置及周围器官的情况, 看清肾脏的形态及皮、髓质分界回声。其次通过纵切、横切进行多切面扫查, 以便确定结石在肾内的具体空间位置。尽量选取肾脏的背侧或偏背侧、肾皮质偏薄、血管分布相对较少的地方作穿刺通道。现在彩超已经比较普及, 可以应用彩超的CDFI功能, 直观地看到肾脏的血流大致分布情况, 这样能够有效地避免损伤肾内较大的血管。

3.2 进针的体会

当确定进针点的体表位置后, 用18G穿刺针针尖刺入皮肤及皮下后, 可以在超声实时的监控下, 缓慢向组织内进针, 可以清晰地看见针尖逐渐接近肾皮质, 在这个行进的过程中, 可以不断地调整进针的角度, 直至到达预先设想好的肾内最佳位置。

3.3 通道的建立

理想的手术通道应与肾脏的距离最短, 尽可能达到各组肾盏、最大限度地用钬激光进行碎石处理。超声定位用于选择目标肾盂优势在于:首先实时提供穿刺肾脏的内部结构, 以及结石与局部肾盏及整个肾脏的关系, 肾脏皮质、髓质的厚度, 在不影响碎石效果的前提下选择视野清晰的手术通道。另外, 在超声引导下还可以比较方便地选择穿刺角度。而且对于肾脏内比较复杂的结石, 可以选择不同肾盏的结石均能兼顾的穿刺路径, 而且从肾盂穿刺道肾盏, 不会直接损伤肾盂, 可避免损伤肾脏的动静脉。在穿刺过程中, 当针尖到达肾内最佳位置后, 拔出引导针芯, 把导丝导入针鞘内, 导丝向内超出针尖长至少3 cm, 退出针鞘, 用手术刀尖切开皮肤及较浅皮下组织层 (长约0.6 cm左右) , 然后用不同型号的扩张导管依次扩张, 直至理想通道的建立。目前肾穿刺引导主要有超声及X线2种方式, 而前者因价格低廉、移动方便、医生及患者没有放射线损伤, 同时可以多角度实时观察肾脏形态, 了解肾脏的血流分布情况, 实时的动态超声引导监测能极大提高手术成功率, 有效避免术中对器官的损伤, 最大限度地减少了术后并发症, 所以应用超声引导在钬激光碎石手术中有着无比的优越性。

摘要：目的探讨肾结石患者在超声引导下行钬激光碎石治疗的临床效果, 提高碎石的成功率, 减少术中及术后并发症。方法对153例肾结石患者在超声引导下经皮肾穿刺建立手术通道进行钬激光碎石治疗。结果 153例患者术中及术后无一例出现严重并发症, 术后经肾盂造影及超声复查, 仅有7例肾脏周围出现少量积液, 5例有碎小结石残留。结论在超声引导下能够建立起一个最佳的手术通道, 而最佳手术通道的建立则是手术成功的一半。

关键词：超声引导,钬激光碎石,术中应用