肥胖对经皮肾镜碎石取石术的影响

经济转型引起的膳食结构改变和体力活动减少使我国肥胖人口所占的比例迅速增加, 肥胖使外科手术难度增大, 开放性肾结石手术过程中肥胖患者脂肪厚, 解剖部位深在, 手术空间小, 手术时间及术中出血较正常人必然增加[1]。经皮肾镜碎石取石术以其手术创伤小, 恢复快正成为肾结石手术治疗最常用方法。现回顾性分析自2011年1月—2012年8月期间来该院行PCNL术的148例患者资料, 探讨肥胖对经皮肾镜碎石取石术术中术后的影响, 指导临床手术方法选择。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究回顾了在该院泌尿外科行经皮肾镜术的患者, 所有患者术前均行超声、腹部平片 (KUB) 或静脉尿路造影 (IVU) 、腹部CT平扫、心肺功能等检查和中段尿培养。对该时间段内患者进行筛选, 病例纳入的标准:①术前检查及术中明确为肾结石患者。②行经皮肾镜术患者。排除标准:①双侧肾结石行双侧pcnl术。②术中行双通道或多通道碎石。③再发或残余肾结石由外院转入该院行手术治疗者。反复多次手术取第一次手术情况。④严重的躯干畸形, 如严重的胸廓畸形, 脊柱侧弯。⑤心肺功能不全者。经筛选后共有148例患者入组。分组:WHO将BMI≥30 kg/㎡定义为肥胖, 因亚洲人体质不同, 根据2007年《中国肥胖病外科治疗指南》将BMI≥25 kg/㎡的48例患者归为肥胖组, 入组患者32例, 将BMI值<25 kg/㎡的116例患者归为非肥胖组。

1.2 治疗方法

所有患者均为同一术者在同一时期完成, 患者平卧行气管插管, 呼吸机辅助呼吸, 摆截石位, 取输尿管镜于患侧输尿管插入F5输尿管导管, 将患者改为俯卧位, B超引导下行经皮肾穿刺, 沿导丝用筋膜扩张器由F8起顺次扩张至F18~24, 留置相应大小的Peel-way工作鞘鞘作为手术通道。沿鞘插入输尿管镜或微创肾镜 (德国Richard Wolf公司) , 直视下用气压弹道或钬激光碎石, 较大的碎石 (0.3~0.5 cm) 用取石钳钳出。<0.3 cm结石用液压脉冲灌注泵冲出, 术后留置双J管和肾造瘘管。术后24~48 h复查KUB或顺行造影来了解手术效果。若结石取净, 则在术后3~5 d拔除造瘘管;2~3周后拔除内支架管。

1.3 观察的指标

术中情况:手术时间 (从摆好俯卧位行B超引导开始计时, 分通道建立时间和碎石取石时间) 、中转开放手术率、术前术后查血常规明确手术前后血红蛋白变化。围手术期并发症:记录术中出现肠道损伤及大出血等并发症, 术后拔除引流管时间, 住院时间。

1.4 统计方法

使用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析, 组间计量资料比较采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料进行χ2检验。

2 结果

所有患者均顺利完成手术, 无中转开腹病例, 未发生严重并发症。肥胖组在通道建立时间上长于非肥胖组, 结果有统计学意义, 同时肥胖组二次手术的几率 (12.5%) 也明显高于非肥胖组 (9.48%) , 但两组在结石清除率、碎石时间和术中血红蛋白丢失量方面无明显差别。其中结石清除率肥胖组75.0%, 非肥胖组77.5%, 围手术期并发症肥胖组6.25%, 非肥胖组5.17%, 其它手术情况见表1。

3 讨论

肥胖是泌尿系统结石形成的独立危险因素。Hawn等[1]报道肥胖患者肾结石发病率高于正常人:泌尿系结石的患病率随着BMI值增加而增加, 当BMI值大于30时, 结石患病率基本相当。结石在肥胖者中的高发病率主要原因有:肥胖患者多伴有胰岛素抵抗, 胰岛素抵抗被认为可以改变肾脏的酸碱代谢, 降低尿液p H值, 增加尿酸排出, 导致尿酸结石的发生。其次, 肥胖患者摄入过多的致结石物质如高钙、高草酸、高嘌呤、精制糖, 而水分摄入过少双等也可以导致结石高发。另外, 肥胖患者泌尿系感染发病率较正常人高也是结石发病率高的一个重要原因。

常用的治疗肾结石的方法有ESWL、开放手术、经皮肾镜及输尿管软镜等, ESWL在治疗肥胖病人肾结石时由于病人脂肪肥厚, 定位困难, 超声碎石波通过厚积的脂肪层和肌肉层时发生衰减效应, 焦区压力下降, 碎石效果不佳[2], 导致部分可以行ESWL术治疗的患者只能采用治疗, 使肥胖患者手术率增加。肥胖患者的开放性手术, 手术部位深在, 暴露困难, 空间小, 操作难度大, 术后伤口愈合等均容易发生问题。随着微创技术的发展, 开放性手术取石已逐渐减少, 在临床占得比例较低。输尿管软镜结合激光碎石对于适合的肾结石治疗效果较好, 创伤小, Nguyen和Belis[3]报道了30例肾结石的肥胖患者行输尿管软镜治疗, 患者平均肾结石直径在1.7 cm左右, 一次手术后结石清除率在78%左右, 疗效和经皮肾镜相近。但该术式手术适应症窄, 适用于结石直径2 cm以下患者, 较大的结石手术时间长, 花费巨大, 临床应用受限。因此经皮肾镜碎石取石术是现阶段肥胖患者最常用的手术方法。

PCNL体位有俯卧位、仰卧位和侧卧位, Gofrit等[4]报道的侧卧位及Ng MT[5]等报道的仰卧位确实能减轻肥胖患者手术负担, 但这两种体位肾脏位置没有俯卧位固定, 穿刺建立通道难度大, 通道距离长, 仅少数医院开展此类手术, 实际效果需大规模的临床试验证实。临床最常用的手术体位为俯卧位, 肥胖患者胸腹部大量脂肪堆积导致膈肌抬高、胸肺顺应性降低, 心脏负担重, 长时间俯卧位增加呼吸负担, 导致二氧化碳潴留, 有出现限制性通气功能障碍的可能。长时间的俯卧位通气血流动力学方面还会影响静脉回流, 易出现回心血量下降, 低血压, 休克等表现。另外, 肥胖患者脂肪肥厚, 建立通路距离长, 难度大, 出血风险大。肥胖患者本身合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病的机会高于正常人, 在许多泌尿外科手术中已经被证明能增加手术时间, 增加出血量, 对患者预后有一定影响。

在经过前期积累, 跨越学习曲线后, 在该研究进行的时间段内, 我们没有中转开腹的病例。所有患者均能顺利完成手术, 该研究发现:肥胖组经皮肾镜穿刺建立通道的时间长于非肥胖组, 特别是早期开展的手术, 建立通道花费时间更长, 主要是因为肥胖患者皮下脂肪厚, B超定位困难穿刺难度会增大, 但通过背部加压探查, 调节增益, 加大超声功率, 可以基本解决问题, 因为我们穿刺的肾盏多扩张积水, 随着超声水平的提高, 成功穿刺到目的肾盏的难度并不会太大, 建立通道的时间也逐渐接近非肥胖患者。在碎石取石的过程中, 肥胖患者建立的通道距离长, 套管活动受限, 寻找结石困难, 在工作中我们尽量避免使用微通道, 采用标准通道或术中置入大一号套管使手术视野更清晰, 手术取石更方便, 另外, 对于部分过度肥胖的患者来说, 采用普通肾镜长度可能不够, 可采用输尿管镜。由于经皮肾镜碎石取石术不需要像传统开放性手术分离清除脂肪, 手术时间不受肥胖影响, 主要和手术者手术技巧及腔镜使用熟练程度有关。肥胖患者的手术时间没有明显增加, 手术出血量也和非肥胖组无明显差异。Jeffrey J[6]所做的234例患者的回顾性研究中, 也发现肥胖患者的结石清除率、失血情况、住院时间等均较非肥胖患者无明显差异.Ahmed[7]进行的1121例患者的大样该研究证实肥胖患者与非肥胖患者的失血量、结石清除率甚至手术时间均无明显差别。但这并不代表肥胖患者的治疗方案可以和非肥胖患者一样, 恰当的手术方法改进、不断提高的手术技巧和熟练程度、术后细致的管理才能使肥胖患者享受同样的治疗效果。

能够达成共识的是肥胖患者二次手术的几率较非肥胖组高, 究其原因, 主要是肥胖的患者术后残留的结石行ESWL效果差, 只能通过输尿管镜碎石取石或二次经皮肾镜碎石取石清除残余结石。

综上所述, 经皮肾镜手术创口小, 无需广泛分离周围组织, 手术对周围脏器损伤及其功能损伤相对较小, 也降低了肥胖对手术结果的影响。肥胖术后常见并发症如脂肪液化、切口疝、深静脉血栓、伤口感染及肺部感染等也明显减少, 但由于肥胖对ESWL治疗效果的影响导致二次手术几率较非肥胖患者增高。但是否随着肥胖指数增加, 手术难度会更加加大, 需进一步试验研究证实。肥胖是否会影响PCNL的远期疗效, 目前并无报道, 需要多中心大样本的前瞻性研究来进一步证明。

摘要：目的 探讨肥胖对经皮肾镜碎石取石术术中术后的影响。方法 回顾性分析2011年1月—2012年8月间148例行经皮肾镜碎石取石术的患者临床资料。比较肥胖组和非肥胖组的术中术后情况。结果 所有患者均顺利完成手术, 肥胖组在建立通道时间及二次手术几率方面高于非肥胖组, 但在结石清除率、手术前后血红蛋白变化等方面, 两组差异无统计学意义。结论 虽然肥胖会增加手术时间及二次手术几率, 但经皮肾镜碎石取石术在肥胖患者中仍安全有效。

关键词：肾结石,经皮肾镜碎石取石术,肥胖

参考文献

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[4] Gofrit ON, Shapiro A, Donchin Y, et al.Lateral decubitus position for percutaneous nephrolithotripsy in the morbidly obese or kyphotic patient[J].J Endourol, 2002 (16) :383-386.

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