52例重症急性胰腺炎的临床研究

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 资料对象

重症急性胰腺炎患者5 2例。

1.1.2 资料来源

2007年6月至2009年6月新疆医科大学第一附属医院资料完整的SAP病例。

1.1.3 分组

本研究按照是否接受EN分成EN组 (30例) 和PN组 (2 2例) 。

1.1.4 纳入标准

依据中华医学会消化病学分会制订的《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准:根据病史、临床表现、实验室检查确诊为急性胰腺炎 (AP) 的基础上具备下列之一者:局部并发症 (胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿) ;器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHEⅡ评分≥8;CT分级为D、E;诊断为SAP。

(1) 胆源性重症急性胰腺炎 (SABP) 诊断标准:符合SAP诊断标准, 由CT或B超确诊的胆道系疾病及胆道形态结构异常诱发的胰腺炎。 (2) 酒精相关性重症急性胰腺炎 (ARSAP) 的诊断标准:符合SAP诊断标准, 且发病前12~48h内有大量饮酒 (100g以上) 的病史。 (3) 高脂血症性重症急性胰腺炎 (HLSAP) 诊断标准:符合SAP诊断标准, 甘油三醋>5.65mmol/L, 且血清呈乳状的胰腺炎病人。

注:与PN组比较, *P<0.05

注:与PN组比较, *P<0.05

1.1.5 排除标准

(1) 不符合纳入标准者; (2) 既往有严重脏器功能不全病史者。

1.1.6 仪器设备

所使用的复尔凯螺旋型鼻肠管是荷兰Nutricia公司生产的一种经鼻-小肠的具有记忆性能的喂养管道, 管道长度145cm, 外径3.3mm, 管壁有多个距离刻度, 管道头部有4个侧孔, 管道远端呈螺旋状, 最前端长约23cm。

1.2 方法

PN组的治疗主要包括抑制胰腺外分泌, 应用胰酶抑制剂, 预防性应用抗生素, 纠正水、电解质紊乱, 中医中药及对症支持治疗等。EN组中7例经手术在空肠上段放置造口管, 其余23例采用常规置入法或内镜辅助予以留置鼻空肠喂养管, 并确保喂养管末端位于屈氏韧带以下约30~40cm处, 即开始行EN。

1.3 观察项目及指标

检测比较EN组与PN组入院时、营养支持第7日、第14日的营养状况指标 (体重、血红蛋白、白蛋白) 及常规指标 (白细胞计数、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血钙、转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素) 。

1.4 统计学处理

所有计量资料以均数±标准差表示, 采用t或t′检验, 计数资料采用χ2检验, 由SPSS 11.5 for Windows统计软件进行统计分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本组患者中男性33例 (63.5%) , 女性19例 (36.5%) , 发病年龄19~8 3 (5 0.2±1 5.0) 岁。

2.2 病因分布

本组病人中胆源性27例 (51.9%) , 酒精性8例 (15.4%) , 高脂血症性6例 (11.5%) , 其他11例 (21.2%) , 其它的包括外伤性2例, 妊娠性1例, 其余8例原因不明。

2.3 营养状况指标

治疗后2周2组患者的血清白蛋白明显升高, 且与PN组有显著差异性 (P<0.05) 。血红蛋白较入院时有所下降 (P>0.05) , 但在EN与PN组间差异无显著意义。体重则无显著变化 (表1) 。

2.4 常规观察指标

治疗第14日后2组患者的血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶较入院时均显著下降 (P<0.05) , 碱性磷酸酶有所降低 (P>0.05) , 血钙则明显升高 (P<0.05) ;上述指标在EN与PN组间差异无显著意义。而EN组白细胞计数、肝功能指标 (转氨酶及总胆红素) 明显下降, 且与PN组有显著差异性 (P<0.05) (表2) 。

3 讨论

SAP是一种急性全身性疾病, 病情凶险, 常常出现超高代谢反应和严重应激。蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加, 导致机体内环境紊乱, 免疫功能低下和营养不良, 因此营养支持必须得到保证。肠外营养和肠内营养是营养支持的2种方式, 由于肠内营养符合正常生理, 真正实现从门脉系统供给营养底物, 又能满足肠道粘膜的营养需要, 因此, 肠内营养是解决肠外营养合并的感染与肝脏功能损害的有效手段。EN在有效维持肠黏膜屏障功能完整性方面具有独特作用, 通过进食、胃管鼻饲或肠内营养等方式, 尽早恢复肠道功能, 改善肠道屏障, 对于SAP的治疗及并发症的预防具有积极的作用[1]。

大量临床研究表明[2], 肠内营养对胰液和胰酶分泌的刺激, 与肠外营养之间无显著差异, 而远低于经口进食和胃管鼻饲, 使胰腺的外分泌功能几乎处于“静止”状态, 有利于胰腺的自身修复和血清胰淀粉酶的降低。本文30例SAP在肠内营养期间血淀粉酶、尿淀粉酶均逐渐降至正常, 未再有病情的反复波动和血清淀粉酶的升高, 说明肠内营养在抑制胰腺分泌和保护胰腺的自身修复方面, 具有与肠外营养相同的优越性。

决定EN的营养配方主要考虑病人胃肠道吸收主要营养素的能力、全部营养素的需要量和病人水电解质的限制情况。由于SAP病人大多有高血糖, 蛋白质分解严重。本次研究中52例SAP患者均伴有不同程度的低蛋白血症, 体内储存的谷氨酰胺严重消耗, 故营养液中应减少碳水化合物的含量, 而增加脂肪、蛋白质、谷氨酰胺的含量, 并适量补充短链脂肪酸、支链氨基酸和锌等。本组结果显示, EN组和PN组患者中高血糖的发生率分别为86.67% (26/30) 、90.91% (20/22) , 总发生率为88.46% (46/52) , 而52例SAP患者多数伴有不同程度的低蛋白血症, 发生率达76.92% (40/52) ;经EN支持给予半要素饮食后, 血清白蛋白等反映机体营养状态的参数获得明显提高, 且与PN组间有显著差异性 (P<0.0 5) , 血糖也能够得到较好的控制。

多数SAP病人有不同程度的肝功能损害, 长时间的PN可能会加重肝细胞损害, 并造成肝内胆汁淤积[3]。然而部分在病程初期就能成功地过渡到EN病人, 其肝功能均能在较短的时间内恢复至正常范围。本文资料通过一些肝功能指标的测定, 转氨酶及总胆红素明显下降, 且与PN组间有显著差异性 (P<0.05) , 在一定程度上可说明EN在改善病人肝功能方面确有其优越性。

4 小结

EN组较PN组能更好的改善SAP患者的营养状况。患者条件允许的情况下, 适时实施EN是安全有效的。

摘要：目的 比较肠内及肠外营养 (Parenteral nutrition PN) 支持治疗重症急性胰腺炎 (Severe acute pancreatitis, SAP) 的临床效果, 了解肠内营养 (Enteral nutrition EN) 的可行性及其优势。方法 回顾分析近2年中我院收治的52例SAP病人的临床资料, 按是否接受EN分成EN组 (30例) 和常规治疗组 (22例) , 分析患者的一般资料, 观察比较2组病人营养支持后第7、14日的营养状况、突出生化指标。结果 给予营养支持后, 2组患者血、尿淀粉酶和血糖明显降低, 血钙明显升高 (P<0.05) 。与PN组比较, EN组血清白蛋白显著升高, 血白细胞明显降低 (P<0.05) ;肝功能损害EN组均低于PN组。结论 EN支持是SAP重要治疗手段, 在无绝对禁忌证的情况下, 对SAP患者尽早给予EN是安全和有效的, 较PN能够获得较好的营养状态。

关键词：重症急性胰腺炎,肠内营养

参考文献

[1] McClave SA, Chang W K, Dhaliwal R, et al.Nutrition support in acute pancreatitis:a systematic review of the literature[J].J Parenter Enteral Nutr, 2006, 30 (2) :143～156.

[2] Eckerwall G E, Axelsson J B, Andersson R G.Early nasogastric feed-ing in predicted severe acute pancreatitis:a clinical, randomized study[J].Ann Surg, 2006, 244 (6) :959～965.

[3] Makola D, Kren IJ, Parr IC, et al.Efficacy of enteral nutrition for the treatment of pancreatitis using standard enteral formula[J].Am J Gastroenterol, 2006, 101 (10) :2347～2355.