重症急性胰腺炎早期短时间床旁血液净化治疗分析

重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 是急性胰腺炎伴有脏器功能障碍, 或出现坏死, 脓肿或假性囊肿等局部并发症者, 或者两者兼有。它是一种伴有典型全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 的严重急腹症, 胰腺和胰周组织的继发感染及多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrom, MODS) 是主要死亡原因。本文就2008年12月至2009年12月我院6例由消化科转入我ICU首次进行短时间床旁血液净化治疗的重症急性胰腺炎患者的治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共6例, 男3例, 女3例。年龄平均44.5岁 (27~62岁) 。所有患者均具备重症急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变, 均符合重症急性胰腺炎诊治指南中的诊断标准。6例均并发胰腺坏死, 4例并发假性囊肿;急性生理学及慢性健康状况评分II (APACHEⅡ评分) 均高于8分, 最高者19分, 最低者11分;1例患者出现典型腰部皮下瘀斑征 (Grey-Turner征) ;均伴有严重代谢功能紊乱, 血钙均低于1.87mmol/L;4例合并双侧胸腔少-中等量积液。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗

6例患者在ICU内进行加强监护治疗, 根据病情给予呼吸, 循环等多脏器功能支持, 均予以禁食、胃肠减压、液体复苏、抑制胰酶分泌、预防感染、胃管注入生大黄、全腹芒硝外敷和前期肠外营养支持对症治疗。

1.2.2 短时间床旁血液净化治疗

采用百特医疗用品公司生产的连续血液净化设备AQUARIUS, 费森尤斯医疗用品公司生产的AV600S血液滤过器, 珠海健帆 (原“丽珠”) 生物科技公司生产的健帆 (原“丽珠”) 血液灌流器, 根据患者情况选用330或者330-II型号, 6例患者均经股静脉留置双腔血透导管建立临时血管通路。置换液基本配方为0.9%生理盐水3000mL, 注射用水600~800mL, 5%氯化钙15~20mL, 25%硫酸镁3~5mL, 10%氯化钾8~10mL, 5%碳酸氢钠液750~1250mL, 其中碳酸氢钠液从另一血管通路输入患者体内。根据动脉血气分析及生物化学检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠液用量。血液滤过模式, 前后稀释法补充置换液, 总置换量3500~4500mL/h, 血流量200~300mL/min, 每次治疗8~10h, 连续治疗3~7d。2例患者根据病情在床旁连续性血液滤过模式 (CVVH) 中加入2~2.5h血液灌流治疗 (即HP+CVVH模式) , 1例采用330-II型号灌流器, 1例采用330型号灌流器。采用低分子肝素或者普通肝素抗凝法, 根据患者凝血时间和滤器状态进行调整, 必要时可用无肝素法。

1.3 观察指标

监测患者经床旁血液净化治疗前后体温、血压、心率、呼吸、动脉血气分析、血液生物化学指标, 计算急性生理学及慢性健康状况评分 (APACHEⅡ) , 以及治疗前后血糖和C反应蛋白变化情况。 (我院生物化学机器型号为OLYMPUS AU2700;血球检测机器型号为BECKMAN COULTER CD3200) 。

1.4 统计学方法

全部数据应用SPSS1 6.0软件进行统计分析, 数据以均数±标准差表示。APACHEⅡ评分, 血糖治疗前后比较用配对t检验, C反应蛋白治疗前中后比较用双因素方差分析 (即最小差异LSD法) , P值均<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床转归

6例患者患者腹痛、腹胀明显减轻, 一般情况及精神状况均明显改善, 均好转后转回消化科普通病房继续治疗后出院, 其中2例并发胰腺囊肿的患者接受了手术治疗。

2.2 APACHEⅡ评分和生化动态变化

6例患者体温、心率和呼吸频率降低;血液循环稳定, 平均动脉压和氧合指数均有改善;APACHEⅡ评分, 血糖及C反应蛋白均较治疗前有显著差异 (P<0.05) , 见表1, 表2。

3讨论

床旁血液净化治疗自应用于治疗单纯性肾功能衰竭以来, 范围已逐渐扩展到多器官系统支持的治疗。尤其在ICU对危重病人的救治, 床旁血液净化成为了ICU内继“呼吸机治疗”和“营养支持治疗”的第三大有力治疗手段。床旁血液净化是一种连续渐进的治疗方式, 缓慢、等渗地清除水和溶质, 治疗过程中能最大程度地维持血流动力学稳定, 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱并改善氧合功能, 而通过特定的半透膜滤过或吸附血液中炎症介质, 阻断细胞因子连锁反应, 重建促、抗炎细胞因子的动态平衡, 所以对于重症急性胰腺炎病程中全身炎症反应综合征 (SIRS) 、MODS阻断和逆转起重要作用。SIRS是一种公认的危险病理过程, 早期诊治, 早期预防器官功能不全和预防感染是提高重症急性胰腺炎这个疾病预后的基础。短时间床旁血液净化, 置换量平均4000ml/h, 能带走部分患者热能, 使体温迅速下降, 随之而来的是机体代谢率下降, 全身耗氧量下降, 是患者发热, 心动过速, 呼吸急促和神志异常等症状明显减轻改善的重要原因之一, 患者的重要生化指标在短时间内得到有效改善 (APACHE II评分, 血糖, C反应蛋白指标) , 从而给机体提供一个良好的内环境。重症急性胰腺炎早期体液大量丢失, 有效循环容量下降, 而且血液浓缩或入院24h内红细胞压积 (HCT) 不能下降是胰腺发生坏死的高危因素, 所以临床上进行充分的液体复苏, 而间质性肺, 脑水肿可在循环血容量尚未补足, 或已补足, 或过多补足情况下发生, 加入床旁血液净化治疗的基础上, 就可以缓和这矛盾, 精确调控液体平衡, 保持血液动力学稳定, 可在不导致体液超负荷的情况下继续进行临床的预防感染, 肠外营养等常规治疗。面前床旁血液净化治疗 (C V V H及HP+CVVH等模式) 是重症急性胰腺炎综合治疗过程中的一个重要组成部分, 其作用归功于炎症细胞因子水平的调节, 促抗炎平衡的恢复和免疫功能的改善, 其治疗作用是否还存在其他机制尚待进一步研究。对于危重疾病的诊治, 应强调多学科通力合作, 打破以往以单器官或系统为中心的传统专科界限, 提倡互相渗透和协作。

摘要：目的 探讨短时间床旁血液净化对重症急性胰腺炎早期的应用疗效。方法 选择2008年12月至2009年12月由我院消化科转入我ICU重症急性胰腺炎患者6例, 其中男性3例, 女性3例, 年龄27～62岁, 平均年龄44.5岁, 在常规治疗基础上, 首次加用短时间血液净化治疗, 主要采取连续性血液滤过模式 (CVVH) , 每次治疗8～10h, 持续治疗3～7d, 置换液以前后稀释方式输入, 置换量为3500～4500mL/h, 血流量200～300mL/min, 根据患者情况加入血液灌流模式 (HP+CVVH) , 灌流时间2～2.5h。采用低分子肝素或者普通肝素抗凝。结果 6例患者均好转后转回消化科普通病房继续治疗后出院, 治疗后患者APACHEⅡ评分较治疗前降低 (P<0.05) ;血糖水平 (6.41±1.41) mmol/L, C-反应蛋白 (39.68±59.0) mg/L, 较治疗前 (8.34±3.17) mmol/L、 (228.64±59.0) mg/L下降明显 (P<0.05) 。结论 短时间床旁血液净化疗法对重症急性胰腺炎早期患者有改善愈后的作用, 是抢救重症急性胰腺炎的有效手段之一。

关键词：短时间血液净化,血液滤过,血液灌流,重症急性胰腺炎,早期治疗,APACHE,Ⅱ评分,血糖水平,C-反应蛋白

参考文献

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志, 2007, 45 (11) :727～729.

[2] Takeda K, Takada T, Kawarada Y, et al.JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis:medical management of acutepancreatitis[J].Hepatobiliary Pancreat Surg, 2006, 13 (5) :42～47.

[3] 陶静, 季大玺, 龚德华, 等.高容量血液滤过对猪胰腺炎模型细胞因子水平的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2006, 15 (4) :316.

[4] 汤耀卿.重症急性胰腺炎的血液滤过治疗[J].中国实用外科杂志, 2008, 28 (6) :444.

[5] 杨晓娟, 李丽霞, 王淑贤.血液灌流与血液透析滤过联用治疗重症急性胰腺炎[J].中国危重病急救医学, 2007, 19 (8) :476.