连续性血液净化治疗重症胰腺炎的临床体会

急性重症胰腺炎 (SAP) 是常见的急腹症之一, 多发生于青壮年, 女性高于男性。主要病因为胰管阻塞, 胰管内压力骤然升高和胰腺血液淋巴循环障碍而引起的胰腺分泌的消化酶对其自身消化而引起的急性化学性炎症。SAP发病急, 进展快, 病情危急, 其发病率约占全部胰腺炎的20%[1]。若合并并发症, 病死率可达35%或更高[2]。针对其发病机制已有胰酶激活, 自身消化学说, 细胞因子级联瀑布效应学说, 微循环障碍, 内毒素血症等学说, 而炎症因子在整个疾病的发展和转归过程中发挥决定性作用。近几年来, 经过我国科研人员与医务人员的密切合作, 治疗的策略也发生了重大的变化, 现已转变为综合治疗为主, 手术治疗为辅, 并且血液净化广泛的使用在SAP的治疗中[3], 使得重症胰腺炎的治疗有了进一步的发展及拓新。现就我院收治的38例SAP患者在标准内科治疗基础上进行血液净化治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2009年12月间收治的38例SAP患者, 其中男21例, 女17例, 年龄从23~69岁, 平均年龄47.9岁, 平均体温 (38.2±0.5) ℃。所有患者均经过腹部CT检查证实胰腺组织有不同程度的不均质坏死, 血尿淀粉酶明显升高, 全部病例均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年杭州会议时制订的重症急性胰腺炎的诊断标准[4]。在38例患者中, 暴饮、暴食18例、酗酒13例, 慢性胰腺炎复发3例, 不明原因4例, 其中有13例合并急性肾功能衰竭, 4例合并急性肝功能衰竭, 14例并发ARDS急性呼吸窘迫综合症, 7例并发多脏器功能衰竭综合征 (MODS) 。

1.2 治疗方法

常规治疗给予禁食水, 持续胃肠减压、腹腔灌洗、抗休克、抑制胰酶分泌肠外营养、抗感染, 抗炎质介质反应、维持水、电解质及酸碱平衡治疗, 所有ARDS患者给予无创式或有创机械通气治疗。38例患者均采用深静脉置管建立血液净化治疗通路, 采用金宝肾护理产品 (上海) 有限公司的PRISMA机器, 滤器为Hospal Multiflow100 (AN69膜) 。采用连续性静-静脉血液滤过前稀释方式, 抗凝治疗采用低分子肝素, 首剂量3000~4000U, 维持量500U/h, 并根据所检测的活化部分凝血活酶时间和凝血酶时间调整抗凝剂用量。单次治疗时间为 (36±12) h, 血流量180~250m L/min, 置换液流量3000~4000m L/h。同时根据中心静脉压监测水肿情况等指标评估患者容量状态以调整超滤率。

1.3 观察指标

观察并记录患者的体温、心率、平均动脉压等基本生命体征, 检测血氧饱和度、肝功能、肾功能、血清淀粉酶 (AMS) , 碱性磷酸酶 (LPS) 、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等在治疗后24、48h的变化。

1.4 统计学处理

采用SPS 10.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示, 2组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义, 计数资料采用四格表资料的Fisher确切概率法。

2 结果

38例患者平均动脉压在治疗前后变化不明显, 治疗后患者发热缓解、心率、呼吸次数降低, 自觉症状好转。其中30例发热病人中22例体温恢复正常, 占73.33%;20例心慌、呼吸急促病人症状缓解。25例肾功能衰竭患者均度过少尿期, 尿量正常或进入多尿期。治疗后24h和48h患者心率、体温、呼吸及生化氧合指数、炎症因子均较治疗前有显著改善, 且随着治疗时间的延长, 上述指标改善程度更大。治疗后24h和48h的上述指标间统计学意义 (心率, 呼吸, 氧合, 血肌酐, 血淀粉酶、脂肪酶, 炎症因子均 (P<0.05) 。治疗前后患者基本生命体征改善情况见表1, 治疗前后患者生化指标的变化见表2。

38例患者在血液净化治疗中有8例出现低血压, 1例出现局部渗血, 经对症处理后均安全下机, 出血停止、血压平稳, 38例患者中4例死亡, 其它经综合治疗后均痊愈出院, 治愈率达89.47%。

3 讨论

SAP是临床上常见的死亡率较高的危重症疾病, 其死亡率可高达80%。但近几年来, 随着对SAP发病机制的逐步认识, 采用血液净化及综合治疗, SAP死亡率明显下降。

SAP发病早期, 胰腺组织可以产生和释放大量的炎症细胞因子, 这些炎症因子引起瀑布样效应, 导致炎症的放大和炎症失调, 从而出现SIRS和MODS[5]。炎症递质在SAP的发展过程中具有重要的作用, 提高SAP的抢救成功率的关键是尽早采取预防措施, 终止其发展, 而CBP在这方面有极其重要的作用。CBP通过加强清除炎性介质, 改善肺部气体交换、稳定血流动力学、控制氮质血症、减轻液体负荷过重、便于营养支持、提高患者的存活率。CBP为SAP治疗提供了更有效的治疗手段[6], CBP具有灵活性较大, 很好的血流动力学稳定性, 出色的液体平衡控制, 能较好排除尿素氮、肌酐等代谢废物, 预防脑水肿, 提供充足的营养支持, 并且有抗炎作用[7]。

近几年来, CBP作为一种安全有效的方法被广泛应用于危重症的抢救, 通过高分子材料滤器的强大对流、吸附作用, 有效的清除体内细胞因子及炎症递质, 清除内毒素, 维持水电解质、酸碱平衡, 改善微循环, 使血压趋于正常, 恢复肾功能, 从而预防并发症的发生, 改善SAP的预后。

本次临床治疗观察中, 我们证实了连续性血液净化治疗能有效的清除各种细胞因子, 尤其是树脂吸附材料的逐渐完善, 各种炎症介质的清除率进一步提高, 显著降低了SAP的死亡率, 改善了SAP的预后, 因此, 血液净化技术的发展, 为SAP的治疗开辟了新的途径。不过在CRRT治疗中尚存在许多问题尚未完全解决, 比如治疗时机、治疗方案的选择等仍需要大量的研究来支持。

摘要：目的 探讨连续性血液净化 (continuousbloodpurification, CBP) 治疗重症胰腺炎 (severeacutepancreatitis, SAP) 的临床疗效。方法 2006年1月至2009年12月间收治的38例SAP患者在常规治疗的基础上加CBP, 观察患者治疗前后生命体征、血液生化指标、炎症因子、氧合指数。结果 治疗后患者的心率, 呼吸, 氧合, 血肌酐, 血淀粉酶、脂肪酶, 炎症因子均较治疗前有了显著好转, 且48h效果要好于24h。治疗对血压的影响不大。38例中34例治愈, 3例死亡, 1例因脑死亡放弃治疗。结论 CBP能改善和维持SAP患者重要脏器功能, 显著降低了SAP死亡率, 改善了SAP预后, 是治疗SAP新途径。

关键词：重症胰腺炎,连续性血液净化

参考文献

[1] 高德明, 吴金生.现代急腹症学 (精装) [M].北京:人民军医出版社, 2006:439～442.

[2] 谷丽冬, 杜宏娟.重症胰腺炎并发症的处理[J].中华医学研究杂志, 2007, 7 (9) :822～823.

[3] 李永胜, 高红宇, 于丹, 等.持续性与间歇性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭的疗效比较[J].内科急危重症杂志, 2010, 16 (3) :139～142.

[4] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症胰腺炎诊治草案[J].中华普通外科杂志, 2001, 16 (11) :699～700.

[5] 崔乃杰, 崔乃强.重视重症急性胰腺炎的起始充分治疗[J].中国危重病急救杂志, 2009, 21 (2) :5～6.

[6] Jaber BL, Pereira BJ.Extracorporeal adsorbent based strategies in sepsis[J].Am J Kidney Dis, 1997, 30:44～56.

[7] Bellomo R, Ronco C.Continuous renal replacement therapy:con-tinuous blood purification in the intensive care unit[J].Ann Acad Med Singapore, 1998, 27:426～429.