保险支付医疗保险论文

[摘要]本文以委托一代理理论为基础，在信息不对称条件下，代理人的努力水平不能被委托人有效观测，帕累托最优合同是不能实现的。因此，为降低委托一代理成本，实现最优激励，代理人必须承担风险。今天小编为大家推荐《保险支付医疗保险论文(精选3篇)》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

保险支付医疗保险论文 篇1：

复合式医疗保险支付方式的风险规避

[摘要]复合式医疗保险支付方式作为预付制与后付制相结合的混合支付方式，具有能够综合二者优势，抑制各自弊端的作用。但在其运行过程中也存在着支付方式结构设计尚不合理的风险，以及医疗服务机构与参保患者的道德风险问题。因此为规避复合式医疗保险支付方式的运行风险，应完善支付方式的结构设计，合理制定医疗保险个人负担比例，引入多方谈判机制，加大政府财政补贴，以及加强对其运行的考核和监督。

[关键词]复合式医保支付方式；风险规避

一、引言

医疗保险支付方式是医疗保险机构在参保者获得医疗服务之后，向医疗服务机构支付医疗费用，对医疗资源消耗进行补偿的方法和标准。它一方面体现了医疗保险对参保者医疗费用分担的功能，另一方面作为同时涉及医疗保险机构、医疗服务机构以及参保者三方经济利益的关键环节，对控制医疗费用增长、约束医患双方道德风险以及保障参保者权益也具有重要作用。由于不同医疗保险支付方式对医疗保险运行中各个主体的行为具有不同的激励或负面作用，复合式医疗保险支付方式作为综合预付制与后付制各自优势，抑制其各自弊端的新型医疗保险支付方式，日渐成为我国医疗保险支付方式改革的主要方向。但是从国内外研究以及各地改革实践来看，复合式医疗保险支付方式的运行亦存在一定的风险，发现并规避其运行风险应作为复合式医疗保险支付方式发展完善的重中之重。

二、复合式医疗保险支付方式存在风险

在复合式医疗保险支付方式的运行过程中，首先对其运行效果构成风险的便是支付方式结构设计的合理性，受制于多种因素的影响，构建科学合理的复合式医疗保险支付方式具有较大的难度。而如果把支付方式的机构设计看作复合式医疗保险支付方式运行的内部风险，则源于人们机会主义倾向，以及医疗保险第三方支付的委托代理关系而产生的道德风险便构成了复合式医疗保险支付方式运行的外部风险。由于在医疗保险支付方式的运行过程中，医疗保险机构、医疗服务机构以及参保患者分别作为医疗服务的保、供、需三方，三者之间存在着两两委托代理关系。在委托方与代理方信息不对称的情况下，一方会利用另一方不能察觉的信息，最大限度地谋求自身的经济效益，而致使另一方利益受损，这便导致道德风险的产生，具体变现为医疗服务机构（供方）道德风险、参保患者（需方）道德风险以及“医患同盟”三种情况。

1、支付方式结构设计尚不合理。每一种医疗保险支付方式都各有其利弊，复合式医疗保险支付方式构建的目的便是将多种支付方式相结合，控制医疗费用的过度增长，抵减单一医疗支付方式的负面性，并寻求医疗服务供需双方需求的平衡点，提高医疗卫生资源的有效配置。但是，由于各地实际情况复杂多样，医疗科学对支付方式设计的专业性要求高以及医保基金的合理预算划拨难度大等情况，复合式医疗保险支付方式的结构设计尚不能达到完美无缺和极尽合理。在这种情况下，复合式医疗保险支付方式便不能充分发挥其控制医疗费用、有效配置医疗资源、协调供需双方利益等作用。

2、医疗服务机构（供方）存在道德风险。医疗服务机构作为医疗服务的提供者，其经济收入主要来源于医疗保险机构和患者所支付的医疗费用。而医疗服务作为专业性要求高的特殊行业，患者通常对自身的疾病情况以及所需的医疗服务程度缺乏了解，客观上医疗服务机构与患者之间形成了信息不对称的情况。当医疗服务机构出于“经济人”假设谋求自身的经济利益，便会运用信息不对称的优势，产生在后付制的付费方式下诱导患者过度消费，或是在预付制的付费方式下推诿重病患者、降低医疗服务质量等道德风险。

3、参保患者（需方）存在道德风险。参保患者在缴纳一定数额的医疗保险费后，其医疗费用主要由医疗保险基金负责支付，参保患者个人所需支付的医疗费用远远低于所获得医疗服务的实际成本。在这种情况下，参保患者出于自身利益最大化考虑，一方面为获得更多的医疗服务，可能产生谎报病情和小病大养的道德风险；另一方面也可能产生冒用医保卡骗保、诈保，造成医疗保险基金浪费和流失的风险。

4、“医患同盟”。“医患同盟”是指医疗服务机构和参保患者为谋求各自经济利益，二者协同骗取医疗保险基金，进行利益共享的过程。“医患同盟”属于医疗服务机构和参保患者合作带来的道德风险。通常情况下，医疗服务机构与参保患者在某些方面达成共识，例如在按人头付费的医疗保险支付方式下，定点医疗服务机构为获得更多的签约人头，得到更多的医疗保险预付基金，在承诺给予参保患者一定的经济利益或满足其部分不合理要求的情况下，联合参保患者谎报签约信息，以及开出“人情方”和“营养方”等，骗取医疗保险基金。

三、复合式医疗保险支付方式的风险规避

针对上述复合式医疗保险支付方式运行过程中存在的风险问题，对其加以规避可以从规避内部风险，即完善支付方式结构设计，以及规避外部风险，即抑制医疗服务机构和参保患者道德风险的两个角度出发，具体可采取以下几项措施：

1、完善复合式医疗保险支付方式的结构设计。复合式医疗保险支付方式的构建首先需要结合当地的实际情况，根据不同医疗保险支付方式的特点，对不同级别的医疗服务机构以及不同类型的医疗服务分别制定不同的医疗保险支付方式。其次测算不同医疗保险支付方式下所产生医疗费用占医疗费用总额的比例，合理制定本年度医疗费用预算，并按相应比例确定本年度不同医疗保险支付方式医疗费用预算情况。此外，为促进复合式医疗保险支付方式合理运行，规避运行风险，还应制定相应的激励措施，采取超支不补，结余留存的方式。

2、合理制定医疗保险个人负担比例。根据不同疾病类型以及不同医疗保险支付方式，制定相适应的医疗费用个人自付比例。例如，对一般的药品、诊疗或疾病采取适当提高参保患者医疗费用自付率的方式，让参保患者承担更多的医疗费用以便抑制其过度医疗消费，避免参保患者道德风险的产生，减轻医疗保险基金压力。有实践表明，在我国镇江等地区的医改中，18%至20%的医疗费用个人自付比例对医疗费用的过快增长有明显抑制作用，而低于10%的自付率则无法抑制其增长态势。

3、引入多方谈判机制。为有效地规避医疗服务机构与参保患者道德风险的产生，医疗保险机构应该积极探索与医疗服务机构、参保者以及药品供应商等的多方谈判机制。一方面在政府主导下，坚持以提高患者利益为导向，由医疗保险机构、医疗服务机构以及参保者代表共同谈判决定医疗保险的报销比例、支付方式，以及医疗保险基金的总额预算等内容。另一方面建立双向定价机制，由医疗服务机构根据自身情况制定具体医疗服务价格，并向医疗保险机构报价，由双方共同协商决定医疗服务价格。

4、加大政府对医疗服务机构财政补贴。对目前我国公立医院的运行管理，政府存在着严重的职能缺失。财政投入的不足，导致很多公立医院的运营开支得不到满足。这便在一定程度上促使医疗服务机构为获得更多经济收益而诱导患者需求，推高医疗费用，形成扭曲的激励机制。加大政府对医疗服务机构的财政补贴，变换对医疗服务成本的补偿方式，能够有效地规避医疗服务机构的道德风险，对维护医疗保险基金的安全性具有重要作用。

5、加强对医疗保险支付方式运行的考核和监督。规避复合式医疗保险支付方式的运行风险，不仅需要从制度设计方面加以完善，还需要辅以行之有效的考核和监督措施。一方面需要构建科学合理的复合式医疗保险支付方式绩效评价指标体系，用于考核医疗保险支付方式的设计及运行是否高效可行；另一方面应将政府监督与社会监督相结合，引入专家监督、舆论监督等多种方式，对医疗保险机构、医疗服务机构以及参保者的行为进行监督和约束，规避各种道德风险的产生。

参考文献

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[4]廖进球，聂思痕.基于“医患同盟”预期的医疗保险费用支付方式改革研究[J].社会保障研究，2015，（1）：59-67.

作者：陈亚慧

保险支付医疗保险论文 篇2：

风险分担、激励和医疗保险支付方式改革

[摘要]本文以委托一代理理论为基础，在信息不对称条件下，代理人的努力水平不能被委托人有效观测，帕累托最优合同是不能实现的。因此，为降低委托一代理成本，实现最优激励，代理人必须承担风险。在我国医疗保险支付方式改革实践中，按病种诊断分组预付制付费机制可以在一定程度上降低信息不对称，以标准化方式平均医疗服务费用和医疗服务成本，判断不同医院和医生的行动水平，并以此为依据实施激励，通过风险分担和激励约束有利于实现帕累托改进，这也为我国医疗卫生体制改革中的医疗保险支付方式改革提供理论和实证支持。

[关键词]风险分担;委托一代理;激励;医疗保险支付方式

文献标识码：A

一、引 言

医疗服务机构由于自身的专业技术信息优势，在医疗服务过程中始终处于信息有利地位，会引发一定的道德风险。医疗产品属于信任商品[1]，即卖方比买方拥有更多关于此类商品的信息，患者对就医诊疗过程中的检查和治疗只能被动接受。因此，医院和医生在医患关系中会利用自己的信息优势地位，为获得更多的期望收益而开出更多、更贵的药单，如果普遍存在价格歧视时，经济条件差的患者便看不起病了，医患矛盾更趋激化。国内外学术界已普遍关注“看病贵”问题，“看病贵”是个人体验，也是社会现象，由于我国人口基数大，经济发展尚不充分，低效率的全民免费的医疗制度不可行，若医院缺乏有效市场竞争便没有提升专业技术水平的激励，更没有降低医疗服务成本和管理费用的动力，医疗服务水平则会偏离社会最优资源配置目标，更会导致社会公共医疗资源浪费[2]。在信息不对称条件下，按“药单收益提成”、“科室收益提成”等不合理医院绩效管理制度是造成“看病贵”问题的主要原因之一，这种按“提成收益”的激励形式是“以药养医、以药补医”政策在公立医院运行过程中的执行体现。在药品市场化发展过程中，政府实行医疗事业机构改革，对医院的财政补偿能力下降，医院已成为独立运营且具有私利创收激励的经济实体，在财政补偿不足情况下，自负盈亏的医院只能通过“以药养医、以药补医”实现收益补偿[3]。为提升医院绩效，医院只能鼓励医生“多开药、开贵药”，从而变相提升医院、科室、医生的私有化收益，而医药公司所支付的“提成”最终都会被患者承担，这也加重了患者和医疗保险支付机构的负担，进而对整个社会福利产生影响[4]。因此，在医疗保险支付方式改革背景下，以委托一代理理论为基础，分析不同观测信息条件下，如何实现帕累托最优问题，对深化医疗卫生体制改革和医疗保险支付方式改革都具有重要的理论意义。

在展开分析前，本文需要确定以下问题：第一，医疗服务本质上是一种人力资本活动，人力资本的基本假说条件是某种形式的机会均等和相对能力均等，或称之为相对优势的均等。因此，如果以效率为单位，每种职业长期劳动供给在工资率上是完全弹性，而个人终身收入现值具有均等化趋势。假定生命周期收入增长且明瑟类型的统计收入函数成立，以差异均等化模式产生的统计收入函数为Ina_i=Inφ（s_i）+u_i=Ina_oi+r_si +A_i。其中，u_i=A_i为个人绝对优势。这意味着医疗服务在现有就业市场中趋于均等化收益，如果“提成收益”是普遍现象的话，若没有“提成收益”，其收益会低于均等化收益。在政府有效规制下，不允许“拿回扣”“收红包”，医生收入无法达到正常诊疗的影子价格，当获得低于保留工资的收入时，医生会离职以谋求更高收入，或消极怠工使实际收入和边际效用均衡，导致公共医疗产品无法有效供给。第二，为破解“以药养医、以药补医”困境，需要对医院和医生进行激励，医院具有预算软约束的事业单位属性和自负盈亏的经济实体属性，一个组织既有效益激励又具备公益属性本就是难题，公立医院的薪酬制度改革对医疗保险支付方式改革具有一定的启示：委托人可以通过设计一种合同契约，只要能够使代理人从该契约中获得预期收益改进，代理人不当行为的积极性就会降低[5]。第三，如果不考虑医院和医生之间存在的博弈关系，假定两者利益完全一致，在医疗服务的多重委托一代理关系中，医院承担管理协调功能，医生作为服务供给人力资本，两者构成共同代理人，是以个人收益最大化为目标的完全理性人。

二、激励与医保控费

医疗市场具有特殊性，信息不对称是其主要特征，政府、医院、第三方、患者之间的相互作用构成了医疗服务中的多重委托一代理关系，信息不对称条件下的多重委托一代理关系会加剧市场失灵，导致供给诱导需求和医疗费用上涨。Shain和Roemer[6]的研究發现，在医疗服务价格等因素不变情况下，医院床位的增加会导致床位利用率的上升，即医院的病床数和患者住院时间有着显著的正相关关系。“只要有病床，就有病人”，这一医疗服务领域内的供给诱导需求现象被称为罗默法则。如果供给诱导需求现象普遍存在，则偏移后的需求曲线无法真实反映病人享受医疗福利的效用水平，而政府医疗服务的价格规制措施也会失效，导致医疗资源的严重浪费，政府在医疗服务方面的支出与补贴会更多流向供给方，这相悖于社会基本医疗服务的公益性原则。虽然这一论断中的供需关系描述可能存在虚假相关，医疗需求随经济、社会发展无限上升，供给可能只是满足部分有效需求。但是，罗默法则却给与本文一定的启示：在医疗产品有限供给和信息不对称条件下，委托一代理关系中存在一定的道德风险。

委托一代理关系的中心问题是保险和激励的权衡问题。当代理人在信息对称条件下，委托人可以有效观测代理人的行动，并依据代理人的行动水平实施激励，帕累托最优风险分担和最优努力水平是可以实现的。但是，由于医疗服务过程中存在严重的信息不对称，医院和医生的行动水平很难被有效观测，委托人只能通过观测部分诊疗过程及结果的有关指标，并以此为依据实施激励，而不能通过某种“强制合同”迫使代理人完全按委托人的意愿进行“合意”行为。在此条件下，激励相容约束是有作用的，委托人可以依据某类标准确定激励合同，该合同需满足代理人参与约束和激励相容约束，并以自己的期望效用最大化为目标。社会医疗保险支付方式改革实际上是对医疗产品及服务供给过程中的代理人确定一种激励合同。显然，现付制支付方式并不能满足代理人参与约束，因为代理人的预期收益是固定的，医院和医生的预期收益并没有受到合同的激励，该支付方式的激励效果明显小于代理人拒绝接受合同的激励。因此，现付制支付方式会导致过度诊疗、低效服务等情况的出现。而预付制支付方式通过总额付费、自主控制的形式，允许代理人通过风险分担，拥有费用盈余自主支配权，代理人的预期收益依据代理人行动水平变化，可以同时满足代理人参与约束和激励相容约束，预付制支付方式通过合同对代理人选择“合意”行为产生激励。

医疗保险预期支付系统（ ProspectivePayment System，简称PPS）的设计初衷是为了控制医疗费用，主要包括供给方控制和需求方控制两个方面：供给方控制主要通过合理的规制方式，抑制不合理医疗费用的增长;需求方控制主要通过医疗保險起付线、分级报销比例等手段，这些控制措施是以降低医疗保障水平为代价的。因此，合理控制医疗保险费用应以供给方控制为核心。20世纪80年代以来，发达国家逐渐改变传统的以投人为衡量基础的费率管制方式，转向以绩效为核心的产出或结果衡量指标实施规制。1983年美国联邦政府最早在医疗照顾（ Medicare）计划中实行按病种预付诊疗费用（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）机制，这种机制的核心内容包括疾病按诊疗费用分组、疾病组平均诊疗费用估计和按病种给医院支付诊疗费用。 Desharnais 等[7]、 Feinglass 和Holloway[8]、 Hodgkin 和 Mcguire[9]、 Meltzer等[10]相关研究发现，按病种预付诊疗费用及医疗保险预期付费机制对医疗服务机构降低成本具有激励作用[11]。总体来看，医疗保险支付方式改革会对医院和医生的行动产生激励，当费用支付方式在信息对称条件下，预付制从经济行为上是具有激励效用的，代理人的收益能够保证不低于其提供正常医疗服务的预期收益;在信息不对称条件下，预付制能够保证代理人可以保留成本节约盈余，以实现供需双方的激励平衡的成本最小化，可以缓解供需矛盾[12]。OECD主要发达国家采用医疗保险预付制改革后的实际经验也表明，医疗服务成本确实有所降低，医疗服务费用也得到了有效控制。

三、基本模型

在Holmstrom和Milgrom[13]的模型框架基础上，不考虑医疗机构的公共属性和其他特殊性，也不考虑外在激励的挤出效应，仅以最优激励合同为出发点，通过构建模型考察如何实现委托人的最优风险分担和适宜激励结果。

委托一代理理论的主要内容是讨论在信息不对称条件下，委托人通过部分可观测信息来设计激励合同，激励代理人选择符合委托人要求和利益的行动[14]。激励合同必须包含对代理人具有激励性的报酬契约，其核心是参与约束和激励相容约束。参与约束指委托人通过非强制性合意契约，使代理人在契约行动中最低效用获得不少于其保留效用或边际收益：激励相容约束指委托人设计激励机制，依据观察有效甄别代理人的行动水平的信息，予以激励[15]。一个好的公共医疗制度应在保持公益性且合理竞争前提下，防止机会主义行为和道德风险问题，以实现社会最优福利水平[16]。

通过上述分析，在信息对称条件下，既然委托人是风险中性的，而医院和医生作为代理人具有风险规避特征，帕累托最优合同实际上是要求代理人不需要承担任何风险（β*=0），代理人的收益是完全由委托人支付的，等于代理人的保留工资和努力水平a的成本，最优的a水平要求其边际期望收益等于其边际成本。因为在信息对称条件下，代理人认识到只要委托人观测到代理人的努力水平为a<1/b，就一定会选择向其支付a<ω<α*，进而代理人无论在何条件下都会选择a=1/b。那么，只要信息对称，风险分担和激励问题便可独立解决，帕累托最优风险分担和最优努力水平也可以同时实现。

推论1：在信息不对称条件下，代理人的努力水平a不能被委托人有效观测，上述帕累托最优合同便不能实现。因为给定的β=0，对委托人最优的a水平对代理人并不是最优的，代理人有可能会选择降低a水平以改进自身的福利水平。代理人为逃避委托人追责和惩罚，会故意将不良结果的出现归咎于外生因素的影响，而委托人并不能有效观测到a水平，也就无法准确判断不良结果是否与代理人的a水平有关，这就是道德风险问题，即a=β/b=>a=0。当代理人的预期收益与其产出无关，没有相应的激励性收益保留，代理入便只会选择a=0，而不是a=1/b。

（二）信息不对称条件

在信息不对称条件下，假定委托人无法有效观测到代理人的努力水平a，由于给定（α，β），则代理人的激励相容约束为a=β/b，委托人收益的最优化问题是选择（α，β）以满足：

由式（5）可知，代理人有必要承担一定的风险，β为b、p和σ2的递减函数。也就意味着，代理人越是倾向于规避风险，其产出π的方差σ2越大，代理人的努力水平a越小，其分担的风险越小。当代理人具有风险中性特征（p=0），则帕累托最优合同要求代理人承担全部风险，即3=1。这是因为a=β/b，b越大，意味着最优的a水平越小，委托人诱使代理人选择同一水平要求分享的产出份额β越大，委托人更倾向于选择较低的努力水平a以获得风险成本的节约。

在信息不对称条件下，会产生代理成本：风险成本和激励成本。风险成本是无法实现帕累托最优风险分担所造成的福利净损失：激励成本是因代理人较低努力水平所导致预期产出净损失减去努力成本的节省。当代理人的努力水平信息无法被委托人有效观测时，代理人承担的风险为：

推论2：代理人具有风险中性特征时，帕累托最优合同要求代理人承担全部风险，代理成本为零，代理人分享所有的产出份额，帕累托最优风险分担和最优激励都可以实现，且代理成本会与代理人的绝对风险规避度p和期望产出的方差同步上升。因此，为降低代理成本，实现最优激励，代理人必须承担风险，即代理人的收益中必须含有激励性风险收入。

（三）“标尺”的引入

前述研究表明代理人为逃避责任可能将不良结果归咎于其他外生不确定性因素影响，而组织的产出结果难以准确统计，不良结果的出现有可能是代理人道德风险问题导致，也可能是其他外部因素引起[18]。将某一可观测变量K（假定K是其他机构的医疗服务费用）引入激励协议，K与外生不确定性因素O有关。则对同一环境条件下的代理人的激励不仅需依据本组织的运营成本，还需考虑其他组织的成本情况，即“标尺竞争”[19]。“标尺竞争”具有相对性，这种相对性可能产生两种负效应：第一，不同机构内的代理人之间可能产生合谋，大家可能都默契地选择低水平的行动，获取相对高收益。第二，代理人相互之间的恶性竞争，会产生低水平服务质量供给[1]。

假定可观测变量K具有正态分布特征，且EK=O，Var （K）=σ2，则s（π，K）=α+β（π十γK）。β是激励强度，γ是代理人收入和K的关系，如果将可观测变量K引入合同，则代理人的确定性等价收入为：

将式（ 22）、式（23）和式（11）、式（12）相比较，可发现将可观测变量K引入协议后，风险成本、激励成本降低了，意味着总代理成本得到有效降低。只有当π和K不相关，即COV （π，K）=0时，代理成本才会相同。

推论4：在信息不对称条件下，当委托人观测成本较低且不大于代理成本时，只要在激励协议之中引入任意包含关于a和θ的有效信息可观测变量，就能够有效降低代理成本，前提是观测成本不能高于代理成本。

四、结论

理论上，在信息对称条件下，帕累托最优风险分担实际上是要求代理人不需要承担任何风险，风险分担和激励问题都可独立解决，帕累托最优风险分担和最优努力水平也可以同时实现。在信息不对称条件下，代理人的努力水平不能被委托人有效观测，帕累托最优风险分担便不能实现，委托人的最优努力水平对代理人并不是最优的，代理人有可能会选择降低努力水平以改进自身的福利，或为逃避追责和惩罚，而形成道德风险问题，产生了代理成本。代理人具有风险中性特征时，帕累托最优合同要求代理人承担全部风险，代理成本为零，代理人分享所有的产出份额，帕累托最优风险分担和最优激励都可以实现。因此，为降低代理成本，实现最优激励，代理人必须承担风险.即代理人的收益中必须含有激励性收入。

实际上，若考虑到社会基本医疗服务的公益性特征，则委托一代理理论并不是完全适用，因为公益性原则与完全理性假设相悖。但是，委托一代理的激励理论却对我国医疗保险支付方式改革具有一定的启示：第一，医疗保险现付制支付方式实际上是由委托人即医疗保险机构承担全部风险，医院和医生不承担任何风险，无论产生多少医疗费用，均由医疗保险机构负担，医院和医生总会选择最有利的行动使自己效用水平最大化，如过度增加诊疗项目或降低服务水平，医院和医生不可能通过降低自己的效用水平来选择符合委托人利益的“合意”行为，现付制支付方式并不能对医院和医生产生激励。第二，按人头或床位付费等方式在信息不对称条件下，会导致供方产生道德风险问题，也具有较高的风险成本和激励成本，帕累托最优风险分担和最优努力水平是不可能实现的。实施医疗保险付费机制改革，采用按病种诊断分组付费方式。一方面，通过病组诊断识别和诊疗数据分析，可以增加委托人信息收集和識别能力，可以在一定程度上降低信息不对称，而其中的风险分担原理更有可能减少代理人的激励相容约束;另一方面，通过引人外生因素，以其他医院和医生的诊疗技术、方式、收费等因素构建“标尺”，以标准化方式平均医疗服务费用和医疗服务成本，判断不同医院和医生的行动水平，并以此为依据实施激励，从而能够有效降低代理成本。结合相关理论和社会医疗保险支付方式改革实际，通过理论及模型分析可得：医疗保险按病种诊断分组预付费机制，通过风险分担和激励约束有利于实现帕累托改进，这也为我国医疗卫生体制改革中的医疗保险支付方式改革提供理论和实证支持。

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作者：李自炜

保险支付医疗保险论文 篇3：

医疗保险支付改革对医疗开支影响博弈分析

摘要：通过建立医方与医保机构，医方与患者间在完全信息状态下的静态博弈模型，分析医疗保险支付方式改革过程中三者行为选择的变化，以及由此对医疗费用开支的影响。发现支付方式从后付制变为预付制，减弱了医方进行诱导需求的动机，有效约束医疗费用的不合理增长；采用预付制减低了医方与患者间信息不对称的程度，对控制费用开支也大有裨益。

关键词：支付方式改革； 博弈； 费用控制

文献标识码：A

1引言

一直以来，传统的医疗服务模式中仅存在医生与患者之间的直接交换关系：患者就诊，向医生支付费用；医生为患者诊断，并收取费用。自从医保机构出现后，传统医疗服务模式发生了改变，形成了医疗服务提供者（医）、医保机构（保）、患者（患）三方间的复杂关系。近年来，我国医疗费用开支过快增长，“看病贵”问题非常突出，一个很重要的原因便是支付方式的不合理。为此，中央以及人社部、卫生部等部委多次要求对医疗保险支付方式进行改革实现从后付制向预付制的转变。而支付方式改革又会对医、保、患三者的行为选择产生何种影响？进而对医疗费用的开支产生何种影响？这些问题值得去研究。本文运用博弈理论分析支付方式改革过程中，医方与医保机构间，医方与患者间的行为选择，以及由此对医疗费用开支的影响。

2医方与医保机构间博弈对费用开支的影响

博弈是利益关联（或利益冲突）的主体间的对局。医保机构出现后，患者可以不用和医方发生直接交换关系，而是通过医保机构代为处理，从而将大部分的风险转嫁给医保机构。因此，医、保、患这三个主体中，利益关联最大的应该是医方与保方。医方为了维持医院的正常运转，必须获取足够多的医疗服务费用；医保机构的目标则是，用尽可能少的费用，支付患者获得的医疗服务。支付方式改革，将会更多得对医方与保方间的博弈产生重要影响。

由于各地区医保机构在医疗保险支付方式上实行何种政策，会通过发文、网络发布等形式公之于众。所以，医方了解医保机构所掌握的信息，以及将要采取的战略行动。从医保机构来看，由于其能够获取大量关于医方的数据，如人均门诊费用、人均住院费用、某一特定病例的人均手术费用等等，所以也可以认为，医保机构也掌握了医方的信息，了解医方可能采取的战略行动。因此可以假定，医方与保方之间的博弈是完全信息下的静态博弈，双方均了解博弈对手所掌握的信息，均了解对手可采取的战略行动。医方与保方在进行博弈的过程中，医方有两种行动可供选择：实行诱导需求或不实行诱导需求；保方在选择支付方式上也有两种行动可以选择：采用后付制与采用预付制。为了便于直观分析，医方与保方在各自行动下的对局情况可以通过一个2×2的矩阵来呈现，如表1所示。

如上表所示，四个格子中左下角的数字表示医方在各种对局中的博弈所得，而右上角的数字则表示医保机构在各种对局中的博弈所得。列出参与人的行动后，为便于分析，给出下列假定条件：第一，医方不对患者进行诱导需求，均提供正常的医疗服务对患者进行治疗时，医方所耗费的医疗成本为3，医疗服务的标价为5。第二，若医方对患者进行诱导需求，因为多消耗了一些医疗资源，医方的医疗成本增加至5，医疗服务的标价为8。第三，支付方式采用后付制时，医保机构按照医疗服务的标价进行全额结算。第四，支付方式改为预付制后，医保机构按照预算总额4向医方进行费用结算。

根据上述假定条件，当医方选择诱导需求，医保机构选择后付制时，医保机构的博弈所得为-8，医方的博弈所得即医方获得的利润，等于收益减去成本，8-5=3。同理，当医方不进行诱导需求，医保机构选择后付制时，医保机构的博弈所得为-5，医方博弈所得为5-3=2。当支付方式变成后付制，由于医保机构按照预算总额4进行费用结算，因此不管医方采用何种战略，医保机构的博弈所得均为-4。而医方在选择诱导需求时，所得为-1；不诱导需求时，所得为1。

在表1所示的博弈中，如果医方选择诱导需求，那么医保机构的相对优势策略是选择预付制，这样其博弈所得是-4，优于选择后付制时的所得-8，我们可以在右上角的-4下面画线，以示这是医方在选择诱导需求时，医保机构的相对优势策略。如果医方选择不进行诱导需求，医保机构的相对优势策略还是选择预付制，同样的，在右下角的-4下面画线。同理，如果医保机构选择后付制，医方的相对优势策略是选择诱导需求；如果医保机构选择的是预付制，医方的相对优势策略则是不进行诱导需求。这样，通过使用相对优势策略下划线法，只有右下角格子中的两个数字下面都有画线。因此，医方不进行诱导需求，医保机构采用预付制是医方与医保机构之间博弈的一个纳什均衡，可以表示成（不诱导需求，预付制），此时医方与医保机构的博弈所得分别为1和-4。

即医保机构对医疗费用的支付实行预付制，与医方协定好预算总额为4。由于超出预算总额的部分保方不予结算，医方若仍然进行诱导需求，则其所得只有-1，不进行诱导需求，其所得为1。因此，作为追求自身利益最大化的理性人，医方能采取的最优战略便是不进行诱导需求。这个纳什均衡是稳定的，博弈双方均没有改变自身选择的动机。于是，医方便会尽可能自觉地约束诊断行为，使医疗成本控制在预算总额之内，这样医方才会有利可图。从而医疗费用开支也会相应地降低，被控制在一个合理的范围内。

3医方与患者间博弈对费用开支的影响

医方与患者之间的关系是医、保、患三方中另一对重要的关系。在医疗服务市场中，医方由于自身具有较多的专业知识，更为了解患者的病情，对于用什么方式治疗、用什么药进行治疗掌握得比较清楚，因而处于信息优势的位置；相反，患者则处于信息劣势的位置。所以在信息不完全的情况下，患者处于自身利益考虑，只能听从医生建议接受治疗。同样作为理性经济人，医方会受到激励，在对患者进行治疗时实施诱导需求，使得医疗费用支出水涨船高。医疗费用后付制更是助长了这种动力。

而医疗费用预付制则具有一种增加信息透明度的功能。例如，按人头付费是指医保机构按合同规定的时间（如1年），根据合同规定的收费标准以及医疗机构服务的人数，预先向医疗机构支付固定数额的服务费用。按病种付费是指根据国际疾病分类法，按诊断的住院病人的病种进行定额预付。也就是说，如果采用按人头付费或是按病种付费，相当于是规定了一个费用标准，患者可以在治疗前就清楚了解到这个标准，并判断自己的费用支出是否过高。这就使得医方与患者之间的信息更加趋于透明化，减少了信息不对称的产生。

根据以上所述，本文将分析医疗费用预付制下，医方与患者之间的博弈。采用预付制后，医患之间的信息更加透明，同样假定：双方之间的博弈是完全信息下的静态博弈。医方仍旧有两种行动可供选择：进行诱导需求与不进行诱导需求。患者也有两种行动可供选择：要求正常治疗与要求过度治疗 。因此，医患双方在各自行动下的对局情况也可以形成一个2×2的矩阵，如表2所示。

为便于分析，同样对医方与患者的博弈所得作出假定：第一，在患者要求正常治疗的情况下，医方不对患者进行诱导需求，均提供正常的医疗服务对患者进行治疗时，医方所耗费的医疗成本为3；若医方对患者进行诱导需求，因为多消耗了一些医疗资源，医方的医疗成本增加至5。第二，在患者要求过度治疗的情况下，医方不对患者进行诱导需求，由于使用了更好的治疗手段和药物，所消耗的医疗成本为4；若医方对患者进行诱导需求，在与患者要求过度治疗的共同作用下，医疗成本上升到6。第三，由于预付制相当于确定了一个定额的支付标准，因此假定患者的支付定额为4。

由上述条件可以计算得到：当医方不对患者进行诱导需求，患者要求正常治疗时，患者的博弈所得为-4，医方的博弈所得为4-3=-1；当医方不对患者进行诱导需求，患者要求过度治疗时，患者与医方的博弈所得分别为-4和0；当医方对患者进行诱导需求，患者要求正常治疗时，患者与医方的博弈所得分别为-4和-1；当医方对患者进行诱导需求，患者要求过度治疗时，患者与医方的博弈所得分别为-4和-2。

运用相对优势策略下划线法可以找出，该博弈中存在着两个纳什均衡，分别是（不诱导需求，正常治疗）和（不诱导需求，过度治疗）。再对这两个纳什均衡进行分析，可以发现（不诱导需求，过度治疗）这个纳什均衡其实是不稳定的。在医方不进行诱导需求的情况下，患者选择正常治疗或是过度治疗对患者来说是无差异的，但对医方则会产生不同影响。若患者要求过度治疗，医方所得0，收益与成本正好抵消；若患者选择诱导需求，则医方所得为1，大于0。因此，医方出于利益最大化的考虑，会尽可能地影响患者的选择，例如向患者解释正常治疗与过度治疗的效果是不相上下的，或是只向患者建议采用正常治疗的手段等等，从而使患者所采取的行动为正常治疗。最终，医方与患者之间的博弈只存在一个稳定的纳什均衡，就是（不诱导需求，正常治疗），此时医方与患者的博弈所得分别为1和-4，双方也都没有改变自身行为的动机。

因此，采用预付制的支付方式对医方和患者行为产生的影响是：医方不进行诱导需求，患者在医生的建议下选择正常治疗。医方与患者的行为均受到约束，医生出于自身利益最大化的考虑，不对选择开大处方、诊断升级、重复治疗等对患者进行诱导需求的行为，从而是医疗费用开支得到控制。

4结论

通过对医方与医保机构间的博弈分析，以及医方与患者之间的博弈分析，可以看出：医疗保险支付方式采用预付制，相当于给医方施加了一个“紧箍咒”，减弱了医方对患者进行诱导需求的动机，使其行为从诱导需求转变为不进行诱导需求，从而有效约束医疗费用的不合理增长。另外，实行预付制使得医方与患者之间的信息透明度提高，减少了信息不对称的产生，对控制医疗费用支出也大有裨益。这也给我们带来一点启示：医疗服务市场中信息不对称程度越严重，则医疗费用支出越易受到医方的控制和操纵。只有通过信息披露，提高信息透明度，才能够消除信息不对称，合理约束医方的行为。

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作者：黄崇超 洪韬