社会保险基金支付

第一篇：社会保险基金支付

北京生育保险基金支付范围包括哪些

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北京生育保险基金支付范围包括哪些

[导读]：北京生育保险待遇包括产假、生育津贴以及医疗服务;生育保险基金支付范围包括生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用以及国家规定的其他费用;职工办理手续时，企业应提交职工的相关证件以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等。 社会生育保险是国家针对女性生育行为、生育特点，通过国家强制手段征集生育基金，为怀孕和分娩的职业妇女及时提供经济帮助，保障参保母子的基本生活和健康，确保社会人口再生产和妇女、儿童权益的一项社会保障制度。

生育保险是通过国家立法，在劳动者因生育子女而暂时中断劳动时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。

各国的生育保险待遇标准和保障水平有所不同。发达国家保护范围较宽，待遇标准较高。经济尚不发达的国家，待遇水平相对较低。但一般而言，生育保险待遇包括以下三个部分：

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一是，产假。

产假指职业女性在分娩前后的一定时间内所享受的有薪假期，其宗旨在于维持、恢复和增进受保产妇的身体健康、工作能力及料理个人生活的能力，并使婴儿得到母亲的精心照顾和哺育。按照1919年《保护生育公约》(第3号)的要求，产假至少为12周。2000年《保护生育公约》(第183号)又提出，妇女有权享受时间不少于14周的产假。多数国家采纳了国际劳工组织的建议。近年来，随着经济的发展和对妇幼保健工作的重视，一些国家的产假有延长的趋势。

二是，生育津贴。

生育津贴指在职业妇女因生育而离开工作岗位、不再从事有报酬的工作以致收入中断时，及时给予定期的现金补助，以维护和保障妇女及婴儿的正常生活。1919年《保护生育公约》(第3号)第一次对生育津贴作出了通用性的国际规范，1952年在对该公约的修订中，明确这是一项属于与收入相关的社会保险制度，津贴不应低于原收入的2/3。

2000年《保护生育建议书》(第191号)又提出，生育津贴应提高至妇女原先收入的全额。生育津贴按收入的一定百分比支付。各国在制定生育津贴标准时，一般都采取较优惠的政策。不少国家规定

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赢了网s.yingle.com 生育津贴相当于女性劳动者生育前原工资的100%，有些国家或地区规定不低于原工资的2/3。

三是，医疗服务。

医疗服务指由医院、开业医生或助产士为职业妇女提供的妊娠、分娩和产后的医疗照顾，以及必需的住院治疗。定期对孕妇进行体检，并提供从怀孕到分娩的一系列医疗服务，以了解孕妇身体健康状况和胎儿成长情况。

接下来是以北京为例进行说明：

生育保险缴费率

生育保险费由企业按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。企业按照其缴费总基数的0。8%缴纳生育保险费。企业缴费总基数为本企业符合条件的职工缴费基数之和。

职工缴费基数按照本人上一年月平均工资计算;低于上一年本市职工月平均工资60%的，按照上一年本市职工月平均工资的60%计算;高于上一年本市职工月平均工资3倍以上的，按照上一年本市职工月平均工资的3倍计算;本人上一年月平均工资无法确定的，按照

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赢了网s.yingle.com 上一年本市职工月平均工资计算。 [导读]：北京生育保险待遇包括产假、生育津贴以及医疗服务;生育保险基金支付范围包括生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用以及国家规定的其他费用;职工办理手续时，企业应提交职工的相关证件以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等。

生育保险待遇

生育保险基金支付范围包括：

(一)生育津贴;

(二)生育医疗费用;

(三)计划生育手术医疗费用;

(四)国家和本市规定的其他费用。

女职工正常生育的产假为90天;难产的增加15天，多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加15天，晚育的增加30天。女职工妊娠不满4个月流产的产假为15天至30天，妊娠满4个月以上流产的产假为42天。

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生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足。

生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

生育、计划生育手术医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育保险基金支付。下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付：

(一)不符合国家或者本市计划生育规定的;

(二)不符合本市基本医疗保险就医规定的;

(三)不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的;

(四)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医

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赢了网s.yingle.com 疗费用;

(五)因医疗事故发生的医疗费用;

(六)治疗生育合并症的费用;

(七)按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。 [导读]：北京生育保险待遇包括产假、生育津贴以及医疗服务;生育保险基金支付范围包括生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用以及国家规定的其他费用;职工办理手续时，企业应提交职工的相关证件以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等。

如何报销生育险?

职工生育、实施计划生育手术应当按照本市基本医疗保险就医的规定到具有助产、计划生育手术资质的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)就医。

职工就医应当出示《北京市医疗保险手册》;需住院治疗的，在办理住院手续时应当同时出示《北京市生育服务证》，并由定点医疗机构留存复印件。

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申领生育津贴以及报销产前检查、计划生育手术门诊医疗费用，由企业负责到其参加生育保险的社会保险经办机构办理手续。

办理手续时，企业应当提交职工的《北京市医疗保险手册》、《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等。生育、计划生育手术住院医疗费用，由定点医疗机构向企业参加生育保险的社会保险经办机构办理结算手续。

社会保险经办机构在收到企业申领生育津贴以及报销产前检查、计划生育手术门诊医疗费用，或者定点医疗机构结算生育、计划生育手术住院医疗费用的申请后，对于符合条件的，应当在20日内审核结算完毕;对于不符合条件的，应当在20日内书面告知申请人。

生育保险法律保障

1988年7月国务院发布了《女职工劳动保护规定》，此规定适用于中国境内一切国家机关、团体、企事业单位的女职工。军队系统的单位可参照执行。其主要内容是对女职工的就业、劳动工作时间、产假、待遇孕期保护及其他福利等作了详细规定。

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1994年12月劳动部颁发的《企业职工生育保险试行办法》中规定：本办法适用城镇企业及其职工。生育保险按属地原则级织，生育保险费用实行社会统筹。

2004年12月28日市人民政府第35次常务会议审议通过《北京市企业职工生育保险规定》，自2005年7月1日起施行。

生育保险应该关注的问题

目前北京市的生育保险覆盖范围为北京市户口及持有《北京市工作居住证》的女职工，对长期在北京务工甚至已经有定居倾向的女职工并没有保障，考虑到现在的人口流动较大的情况，有关部门应对这部分特殊人群予以关注，或者可以仿效广州地区，外地员工在广州地区参加生育保险满一年后就可以享受生育保险待遇。

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第二篇：超出工伤保险基金支付范围的医疗费

1951年政务院颁布《劳动保险条例》第十二条规定：“工人与职员因工负伤，应在该企业医疗所、医院或特约医院医治。如该企业医疗所、医院或特约医院无法治疗时，应由该企业行政方面或资方转送其他医院医治。其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。”

1951年劳动部颁布的《劳动保险条例实施细则》第十四条规定：“工人职员因工负伤在该企业医疗所、医院、特约医院、特约中西医师或转送之医院医疗终结后，必需安装假腿、假手、镶牙、补眼者，其所需费用，完全由企业行政方面或资方负担。”

1996年10月1日施行的《企业职工工伤保险试行办法》第十七条第二款规定：“工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。”第三十三条规定：“本办法规定的工伤医疗费、护理费、伤残抚恤金、一次性伤残补助金、残疾辅助器具费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金，由工伤保险基金支付，其他费用暂按原渠道支付。”

2004年1月1日实行的《工伤保险条例》第二十九条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。”

2011年1月1日实行的《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”

以上是法律法规关于工伤职工医疗费的条文规定。从上述条文可以看出，工伤职工的相应工伤待遇在各个时期的立法是有差别的，劳动保险条例和劳动保险条例实施细则规定医疗费由企业全额承担;1996年10月1日《企业职工工伤保险试行办法》实施之后，我国才建立全国范围内的工伤保险基金，由此规定工伤职工的医疗费由工伤保险基金全额支付，与劳动保险条例规定的内容不一致;2004年1月实施的工伤保险条例则更加明确了工伤保险基金支付医疗费的范围，即符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的。

《关于贯彻执行<中华人民共和国劳动法>若干问题的意见》第98条规定：“(1)法律的效力高于行政法规与地方性法规;行政法规与地方性法规效力高于部门规章和地方政府规章;部门规章和地方政府规章效力高于其他规范性文件。(2)在适用同一效力层次的文件时，新法律优于旧法律;新法规优于旧法规;新规章优于旧规章;新规范性文件优于旧规范性文件。”根据本条规定，2011年1月实行的《工伤保险条例》显然优于以前的劳动保险条例、劳动保险条例实施细则和企业职工工伤保险办法。

综上所述，关于工伤职工超出工伤保险基金支付范围的费用，应当适用最新的法规。

第三篇：开展医疗保险基金支付专项检查工作动态情况汇报

开展医疗保险基金支付专项检查工

作动态情况汇报

开展医疗保险基金支付专项检查工作动态情况汇报2007-02-06 12:26:

根据《浙江省劳动和社会保障厅关于开展医疗保险基金支付专项检查行动的通知》(浙劳社医[2006]101号)文件精神，为进一步创新工作机制，整合内部力量，落实监管措施，在平时工作的基础上，稳步推进医疗保险基金支付专项检查工作。现将前阶段工作开展情况简要汇报如下：

一、领导高度重视、组织机构到位。我局成立了以林正宁副局长为组长。保障科、医疗科、稽核科、财务科、综合科负责人为成员的维和部队保险基金支付专项检查工作领导小组，专门召开了

会议进行了部署，明确了责任目标核实实施步骤，并作出了具体的要求，同时对各定点医疗机构、零售药店制定了检查实施方案。

二、加强宣传、完善各项检查稽核基础工作。

今年以来，我局根据医疗保险基金支付等环节存在问题对现有的管理制度进行了一次全面梳理，对一些不合理、不完善的政策进行修订，根据医疗管理过程中存在的问题，特别是不规范的医疗服务行为和医疗就医行为进行了细化，量化和硬化的规定。出台了一系列政策，如《关于进一步加强参保人员在定点医疗机械我和定点零售药店就医购药管理的通知和《关于对定点零售药店进行考核的通知》，同时加强内部监督的力量，对出台政策前会议讨论和政策出台后印成小册子宣传等形式进行大范围宣传。同时对一些查处违规行为处理结果进行以文件形式在一定范围内进行传阅，并要求各定点医疗机构对处理结果

进行交流讨论，有效加强各项政策的宣传和发动。

三、明确专项检查的范围和重点。

根据省厅和省社保中心通知精神，本次检查围绕统等基金支付的住院和门诊特殊病种进行检查、重点查处定点医疗机构，“挂床或冒名住院”、“伪造医疗文书”、“乱收费”等恶意骗取医疗保险基金的行为。

四、检查内容等方式。

在院病人，以慰问形式进行突击查房，通过住院病人在院率调查、重点检查在院病人有无冒名或挂床住院现象。对住院病人进行社会保障卡、身份证、参保单位等个人信息，结合单位考勤情况，对重点人员进行多次检查;对门诊特殊病种、重点分杆费用支出转交有疑的病人进行排查。出院病人对上传信息进行筛查，检查病历和相关资料、核对医嘱单，检查单或治疗记录单位与上传信息费用明细记录是否一致，检查是否在存在乱收费、多收费或重复收费，检

查是否存在不合理，不规范用药，特别对贵重药品，辅助用药和高档抗生素的使用是否符合相关规定。

有些保人以“临时外出为名”在外地住院治疗未报销，一些人符合工作调动，不因病施治、条件带病挂靠单位参保。这些都是医疗保险基金支付碰到的较为严重，难以解决的问题。

五、扎实做好医疗基金支付检查工作。

今年以来，我局非常重视医疗基金支付工作，对各定点医疗机构没有严格掌握医疗服务项目标准，不合理用药、小病大治。重得或分解收费进行严格稽核，今年1—6月份追回医保基础共30923。87元，加强门诊物特殊病种管理，对不符合规定未办理门诊特殊病种报销，坚决不办理。

今后要进一步提高思想认识，充分认识开展医疗保险基金支付专项检查的工作的重要性，切实把思想统一到省厅部置工作上来，增强自觉性和紧迫感。

要忠于职守、诚信服务，对查实的定点医疗机构的违规行为，根据情节轻重，作出相应的处理意见。定点医疗机构要自查自纠，严格执行医疗保险有关规定，规范临床用药和医疗服务。要加强诚信体系建设，进一步完善长效机制，把医疗保险基金支付专项检查工作深入下去，促进定点医疗机械我恪守诚信，提高医疗保险管理服务水平和医疗保险基金使用效益，建立规范的医疗保险运行机构、构建医 保三方相互依托、相互监督、良好互助的“和谐医保”。

第四篇：社会保险基金

历年试题名词解释

第一章

1 社会保险基金筹集--就是指由专门的社会保险管理机构按照社会保险制度所规定的计征对象和方法，定期向劳动者所在单位或劳动

者个人征收社会保险费的行为。

2 养老保险基金--是指在政府立法确定的范围内，依法征缴的用于支付劳动者退休养老待遇的专项基金，它主要由基本养老基金、企

业年金基金和个人养老保险基金三个层次的基金构成。 3

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7 生育保险基金—就是妇女劳动者在因生育子女而暂时丧失劳动能力时，从社会和国家得到保健服务和物质帮助所需要的资金。 公积金基金—是按照法律法规规定，由用人单位和职工缴存，记入个人账户，产权归个人所有的基金。 养老保险--是指劳动者在达到法定年龄而退休后，从政府和社会得到一定的经济补偿、物质帮助和服务的社会保险制度 失业保险--是当劳动者因非本人自愿原因失业，从而丧失收入来源时，由社会为其提供必要的物质生活保障的项目。 医疗保险--是指劳动者在患病期间，由保险机构或保险组织按规定支付其医疗费和生活费的社会保险制度。

第三章

8 现收现付模式--是传统的社会保障筹资方式，其基本原则是近期横向收付平衡，在事先确定当年或近几年内某项社会保障措施实施

所需支付的费用的预算后，按照一定的比例分摊到参加社会保险的单位和个人，当年提取当年支付，一般不留余额。

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10 完全积累模式--筹资原则是远期纵向收付平衡，实质是个体一生中的代内收入再分配制度 部分积累模式--兼容近期横向平衡原则和远期纵向平衡原则的筹资模式。基金的筹集中，一部分采取现收现付方式，保证当前开支

需要，另一部分采取积累方式，以满足未来支付需求的增长

第四章

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13 公费医疗--是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防疾病的一种福利制度 劳保医疗--是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病医疗的保险制度。 浮动费率制--在差别费率制的基础上，每年对各行业及企业的安全生产状况和工伤保险费用支出情况进行比较分析，由政府主管部

门对其费率水平进行相应的调整

14 差别费率制--按各行业和企业的工伤事故风险和损失水平，对某一行业或单个企业确定不同的费率水平

第五章

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19 缴费确定型--是指参保人按照一定的缴费率来缴纳保险费，保险金存入个人账户，退休后领取的养老金按照个人账户的积累额确定。 待遇确定型--(给付确定型)：根据预先设定的养老金领取水平决定缴费率，即“以支定收” “新人”--建立新制度以后参加工作的城镇从业人员。 “中人”--建立新制度前已经工作但不到退休年龄的城镇从业人员。 “老人”--建立新制度以前退休的城镇从业人员。

第七章

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21 社会保险基金财务管理--就是指社会保险经办机构对社会保险基金的筹集、运营、分配、支付及其财务进行管理的总称。 社会保险基金财政专户--是为了加强对社会保险基金的收支管理，保证资金专款专用，财政部门在银行设立的专门存储社会保险基

金的计息专户，是实施社会保险基金收支两条线的专用账户

22 社会保险基金统计--是指搜集、整理、分析和提供关于社会保险活动统计资料的活动，是关于认识社会保险统计活动中客观现象总

体数量特征和数量关系的工作。

23 社会保险基金预算--是社会保险经办机构为实施社会保险计划和任务编制的，对预算期内社会保险基金的收入和支出活动所做出的，

经过法定程序审批，得到法律认可的财务计划。

第八章

24 企业年金--在我国以前称为补充养老保险，就是指在国家政策支持下，企业和职工在依法参加基本养老保险的基础上，根据自身的

经济实力和经济状况自愿建立的，旨在为企业职工提供一定退休收入保障的制度，是我国建立多层次养老保障的重大制度安排。 25 全国社会保障基金--是指全国社会保障基金理事会负责管理的、由国有股减持划入资金及股权资产、中央财政拨入资金、经国务院

批准以其他方式筹集的资金，及其投资收益形成的、由中央政府集中的社会保障基金。

26 替代率风险--主要指养老保险基金的最终积累额在假定的寿命条件下达不到预定的替代率，从而影响退休后生活水平的风险

集中垄断运营模式--即由政府系统或政府授权的公营机构集中运营社会保障基金，如美国、新加坡等国家。此模式下的社会保障基金高度集中并具有垄断性，其优点在于政府可以有效控制投资风险且公开透明，缺点在于可能衍生新的官僚系统并影响效率

第五篇：社会保险先行支付的困惑和希望

北京市致诚律师事务所

陈星律师

本文所述的案例的主人公李东华出生在河南，河南是华夏文明的发祥地之

一、北宋以前中国历史的核心区域之一。商代在河南建都，每当中国内乱时期，群雄“逐鹿中原”，河南是必争之地，“中国”的名称就来源于中心位于中原地带的国家。这里走出了被认为是中华民族的始祖五帝之一黄帝;这里走出了思想家老子、墨子、列子、韩非;这里也走出了政治家陈胜、吴广、袁世凯、赵紫阳;这里也走出了伟大的诗人杜甫、李贺、冯友兰等;这里也走出了一代枭雄岳飞、戚继光、史可法、许世友;这里也走出了李东华夫妇，他们到北京目的只有一个，不是为了讨饭，不是为了当官，只是为了维持生计，为了更好的生活，社会给了他一个响亮的名字：农民工，新市民。

福无双至、祸不单行

谁知道他们的苦痛?谁知道他们的艰辛?孩子在家由父母代管;两人在京，一个在大兴作保安，一个在丰台作美容;同在一个城市却分居两地的一对夫妇，同在一个国家却暂住在首都的远离子女的一对父母。但他们也有他们的乐趣，也有他们的幸福。那就是春节回家的时候能买上一张硬座或无座的火车票而不是动辄几百元的高铁;那就是回家时能给孩子带上一支地道的北京烤鸭，并拿出一年的积蓄贴补家用。老人自然不会苛求孩子给他带来礼物，只要家庭团聚，今年又全须全影的回来了就是高兴的一年，幸福的一年。

可是，今年又没有带回钱来，苦争多年的工伤赔偿还没有得到赔

偿，一滴眼泪，又楹出这位男子汉的眼角，他只好依偎在火车车门的一角佯装睡觉。

往事如烟，有历历在目，那是2011年的春节，不幸降临到了这里，李东华的爱人在足疗店被欠工资，“福无双至，祸不单行”李东华上班为工友送饭时被车撞伤，车跑了。李东华，右腿折了，回到家……

这年的夏天，刘东华拄着双拐，拖着那双病腿来到了位于北京市西南四环的“致诚律师事务所”找到了陈星律师。身高一米八，和蔼可亲的职业律师陈星热情接待了他，为之确立了办案方向，进行工伤认定，确认劳动关系，申请工伤保险待遇仲裁、继续治疗。半信半疑的

不签劳动合同，认定工伤受阻。 工伤鉴定八级，单位逃债失踪。 法院执行两年，三万乞能结清。 先行支付申请，三审胜诉执行。

专业的水准，职业化的操守使因无劳动合同需确认劳动关系的仲裁胜诉，一审胜诉，二审胜诉，工伤认定胜利，劳动能力鉴定为陆级，可是经过工伤保险待遇的仲裁并交人民法院强制执行，一直没有执行回来，无奈的当事人二次手术一拖再拖，李东华再次找到陈律师交来一份法院执行终结的裁定，看到当事人无奈的表情，援助大厅里“为了正义”四个字更显的刺眼，律师帮其起草了工伤保险待遇先行支付的申请书，并于2013年10月28日提出先予支付申请，该中心于2013年12月20日做出《关于李东华申请工伤保险基金先行支付的答复》以“目前我中心暂时无法受理你的先行支付申请，待本市出台

相关规定后，你可以再次提出先行支付申请。，律师帮其于2014年2”月28日向法院提出行政诉讼，要求被告履行先行支付的法定职责，诉讼中被告改变其所作的具体行政行为同意受理，原告撤诉。原告重新提出先行支付申请，但被告于2014年7月24日又向原告送达了《不予先行支付决定书》，原告再次起诉要求履行职责，庭审中被告提交了作出决定的法规依据和李提交的申请书并提交了一份李东华单位有执行能力的证明，但是系决定做出后才取得的，，援助律师马上提出该证据的违法性，法院也采纳了律师的观点，2014年10月21日法院做出判决，判决被告于60日内履行先行支付职责。2014年10月24日社保中心联系李东华到中心办理核定支付手续，现正在办理中。

伴随着《中华人民共和国劳动合同法》的深入贯彻，2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》生效实施，确立了医疗费用、工伤保险待遇的先行支付制度、完善了病残津贴制度。但通过我们办理的相关案件，了解到在社会保险领域，这两个好的法律规定没有得到很好的落实，社会保险支付部门时常以没有具体细则，没有操作流程，不能通过电脑系统审核为由拒绝支付相关待遇。根据义联的有关调查，现在全国只有山东威海、福建厦门有支付细则;新疆乌鲁木齐、浙江宁波、山东淄博、江苏常州、辽宁鞍山、河南湘西有相关的先予支付行政诉讼案例，先行支付还尚未在全国普遍建立。我们建议不能让每个案件都要通过复议、诉讼解决，应由全国各级人大对法规的实

施情况进行检查监督，同时加大成功案例的宣传促使细则的出台，方便劳动者申请。

通过这类案件，我们要明确先行支付的种类有二种：一是医疗费用的先行支付，一是工伤保险待遇的先行支付(当然也包括因第三人侵权也同时构成工伤的医疗费用的先行支付)。

具体指的是《社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

第四十一条 “职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。

从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”

第四十二条 “由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

对于先行支付项目也是明确的：

1、医疗费用：医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三

人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。(先行支付)

超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

2、工伤保险待遇：不是全部待遇(停工留薪期间的工资和护理费用、本市就医交通费用不支付)根据《社会保险法》第三十八条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就

业补助金。

3、下述情形可申请先行支付工伤保险待遇

职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：

(一)用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的;

(二)用人单位拒绝支付全部或者部分费用的;

(三)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的;

(四)职工认为用人单位不支付的其他情形。 争议和适用

2011年7月1日前发生的伤害能否适用先行支付，也就是发生在2011年7月1日前，但至今不能全部执行的医疗费和工伤保险待遇能不能先行支付，这又分为两类：

1、事故发生早，但2011年7月1日后认定为工伤的。

2、其它2011年7月1日前发生的事故并认定工伤的。 我们认为2011年7月1日后进行工伤认定的肯定应适用社会保险法先行支付。因为工伤认定是解决确定是否由社保基金支付相关待遇，而事故伤害的发生早晚只是确定支付多少的问题，比如单位未在一个月内提出工伤认定的，其相关的费用由单位承担，而社保基金不支付。实施《中华人民共和国社会保险法》若干规定，第十一条规定 社会保险法第三十八条第八项中的因工死亡补助金是指《工伤保险条

例》第三十九条的一次性工亡补助金，标准为工伤发生时上一全国城镇居民人均可支配收入的20倍。也是采用事故发生时间确定支付数额的多少;同时国务院法制办公室对《关于对<工伤保险条例>第六十四条的法律溯及力问题的请示》的复函(国法秘函[2005]314号)也采用了认定时间的标准：《工伤保险条例》第六十四条规定“本条例施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本条例的规定执行”。这一规定，既包括按照本条例规定的工伤认定程序认定工伤，也包括按照本条例的规定享受工伤保险待遇。《立法法》第八十四条规定，“法律、行政法规、地方性法规、自治条例、规章不溯及既往，但为了更好的保护公民、法人和其他组织的权利和利益而作的特别规定除外”。因此我们认为社保中心以没有具体细则等拒绝先行支付医疗费用和工伤保险待遇的具体行政行为无法律依据。因此为了更好的保护劳动者，并从督促行政机关履行职责的角度出发应加大先行支付的力度并方便劳动者进行申请和支付。

总之，伴随着十八大四中全会的召开，依法治国、法律援助的春开再次到来，保障公民权利的进程会更高更快的发展。

2014年12月18日