内瘘护理经验论文

【摘要】目的：探讨血液透析患者使用动静脉内瘘后的护理方法及效果。方法：选取2014年9月～2016年1月收治的经动静脉内瘘透析患者26例为研究对象，经随机数字表分为观察组与对照组，每组13例，对照组行常规护理，观察组行人性化护理，观察两组患者内瘘自护知识掌握情况及内瘘相关并发症发生情况。以下是小编精心整理的《内瘘护理经验论文(精选3篇)》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

内瘘护理经验论文 篇1：

循证护理在食管癌术后颈部吻合口瘘患者护理中的应用及其实施效果

【摘要】 目的：探讨循证护理在食管癌术后颈部吻合口瘘临床护理中的应用及其实施效果。方法：选取2012年1月-2013年12月（循证护理实施后）食管癌术后颈部吻合口瘘27例，设为观察组，予以循证护理措施；回顾查找2010年1月-2011年12月（循证护理实施前）食管癌术后颈部吻合口瘘25例，设为对照组，护理措施为常规措施。比较两组的临床结局、吻合口瘘愈合时间、护理质量评分以及患者满意度。结果：除对照组1例患者中途转院治疗外，两组术后吻合口瘘痊愈率均为100%。但观察组吻合口瘘平均愈合时间短于对照组（t=4.68，P<0.05），护理质量评分高于对照组（t=4.29，P<0.05），患者满意度高于对照组（ 字2=4.53，P<0.05）。结论：循证护理运用于食管癌术后颈部吻合口瘘患者的临床护理具有良好的效果，不仅细化了护理照顾措施，提高了基础护理工作质量，也增进了和谐的护患关系，患者吻合口瘘痊愈时间有效缩短，体现了护理工作的知识价值。

【关键词】 食管癌； 吻合口瘘； 术后并发症； 循证护理

Evidence-based Nursing’s Application and Effect on Nursing Postoperative Patients with Cervical Anastomosis Fistula of Esophageal Cancer/CAO Min.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：079-082

【

【Key words】 Esophageal cancer； Anastomosis fistula； Postoperative complications； Evidence-based nursing

First-author’s address： Affiliated Hospital of Ji’ning Medical University， Ji’ning 272029， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.027

吻合口瘘是食管癌根治术后严重的并发症之一，以术后2～8 d最为常见，且颈部吻合口瘘发生率明显高于胸内吻合口瘘，国内食管癌术后颈部吻合口瘘发生率为2.5%～11.6%[1]。食管癌术后吻合口瘘不仅增加了患者痛苦、术后康复时间和医疗费用，甚至危及生命，是胸外科护理工作的棘手问题之一。近年来倡导的循证护理（Evidence-based Nursing， EBN）核心在于“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案”[2-3]。在临床实践中，笔者按照EBN的基本原则，查阅国内外相关文献，结合历年护理经验，根据患者的实际情况，优化或完善了护理措施，实践表明取得了较为满意的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科室于2012年1月将EBN理念运用于护理工作之中，2012年1月-2013年12月行食管癌切除术521例，发生颈部吻合口瘘27例，设为观察组。其中男19例，女8例；年龄47～69岁，平均（56.5±6.8）岁；食管上段癌1例，中段癌23例，下段癌3例；手术采用颈胸腹三切口17例，左胸切口10例；颈部吻合口瘘发生于术后3～14 d，平均（6.2±2.0）d；合并高血压11例，糖尿病5例，冠心病8例。回顾性查找2010年1月-2011年12月的食管癌切除术患者临床资料，期间实施食管癌切除术459例，发生颈部吻合口瘘25例，设为对照组。其中男16例，女9例；年龄49～72岁，平均（57.2±7.1）岁；食管中段癌21例，下段癌4例；手术采用颈胸腹三切口16例，左胸切口9例；颈部吻合口瘘发生于术后2～12 d，平均（5.9±2.1）d；合并高血压8例，糖尿病4例，冠心病5例。2010年1月-2013年12月，本科室医疗、护理人员及手术与病房环境等未发生显著变动。本研究经医院伦理委员会批准，观察组所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组患者的性别构成、年龄分布、合并慢性病、病灶位置及手术方案、术后吻合口瘘发生时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法 对照组给予食管癌术后吻合口瘘的常规护理措施；观察组给予循证护理措施，即在EBN的指导下，分析既往食管癌术后吻合口瘘的原因，查阅文献最新研究进展，结合护理经验及患者的实际情况，制定优化、系统、细致的护理流程和措施，主要方法包括如下。

1.2.1 原因分析 回顾性分析2008年1月-2011年12月发生食管癌术后颈部吻合口瘘患者临床资料，召集科室全体护理人员，并邀请科室主任、医师等参加，采用头脑风暴法逐一分析食管癌术后颈部吻合口瘘的原因，并查阅国内外相关文献，总结食管癌术后颈部吻合口瘘的常见原因。

1.2.2 优化流程 针对既往发生食管癌术后吻合口瘘的原因，查阅文献[4-7]研究进展，并结合科室工作实际，从制度、环境、流程、人力资源、专业技能等方面予以改善，特别是护理工作力所能及范围之内的流程，务必进行优化，以进一步提高护理工作的质量，为患者提供彰显专业知识技能的高水平护理照顾服务。具体护理措施包括如下。

1.2.2.1 病情观察 术后密切观察患者生命体征和颈部吻合口敷料情况，检查有无红肿、渗液、压痛、皮下气肿，警惕吻合口瘘发生。若存在则提示可能发生了颈部吻合口瘘，应尽快拆除伤口缝线予以通畅引流。

1.2.2.2 基础护理 对于术后吻合口瘘患者，应嘱患者禁饮食直至吻合口愈合；嘱患者取45°半卧位以避免胃内容物返流污染颈部伤口；头偏向患侧，并限制头部过度活动，以改善局部血液循环和减轻吻合口张力；给予常规口腔护理，指导患者每日多次用0.9%生理盐水或温开水漱口以保持口腔清洁，并注意勿将漱口水、口水咽下以避免污染吻合口。鼓励患者经常变换体位，预防长期置管致消化道压迫性溃疡；告知患者多做叩齿运动，最大限度地保留咀嚼功能。

1.2.2.3 颈部切口与瘘口护理 术后一旦出现颈部吻合口瘘，应立即拆除缝线1～2针，以充分引流伤口内脓液，可应用敏感抗生素冲洗瘘口，每天换药2～3次，消毒切口周围的皮肤，避免消化液对吻合口的刺激；切口处禁止加压，必要时可予以红外线照射治疗促进吻合口愈合，予以负压引流管以引流脓液，避免脓液进入胸腔与纵隔。

1.2.2.4 呼吸道护理 保持室内空气新鲜、洁净，维持适宜的温度（18～23℃）和湿度（50%～60%）；术后指导患者深呼吸和进行有效的咳嗽、咳痰，不仅有利于深部痰液的咳出，还可以避免产生较高的胸内压，有利于吻合口的愈合。对于痰液黏稠不易咳出者，可给予超声雾化吸入。

1.2.2.5 心理护理 术后吻合口瘘常使患者对手术效果产生怀疑，感到焦虑、恐惧，甚至绝望，负性情绪严重影响术后康复。在此情况下，护理人员应做好患者及其家属的心理疏导，以娴熟的操作技术、诚恳的态度给予患者亲切的关怀和照顾，告知患者颈部吻合口瘘是食管癌术后最常见的并发症之一，精心护理是可以治愈的，消除或减少患者顾虑，协助其树立康复的信念，使患者能愉快地接受各种治疗。

1.2.2.6 营养支持与饮食护理 对于食管癌根治术后患者，常规放置经鼻十二指肠营养管，在术后早期给予肠内营养。对于术后吻合口瘘患者，在禁饮食同时给予完全肠内营养液补充能量，并监测患者免疫功能和血糖，根据患者情况增减肠内营养液用量，直至颈部吻合口愈合。当病情平稳、吻合口愈合后，指导患者逐步过渡为经口进食，初始应予以无渣流食，并少食多餐，以高热量、高蛋白、低脂肪富含维生素的饮食为主；2周后可进半流质食物，4周后可过渡到普食。在此过程，均应取坐卧位或半卧位，食后1 h内避免平卧，禁食过硬、过冷、过烫及辛辣刺激类食物，减少对吻合口的刺激。

1.3 评价指标 （1）临床结局：参照马郭霞等[8]方法评价，包括痊愈、未愈、死亡或其他；（2）吻合口瘘愈合时间；（3）护理质量评分；（4）患者满意度。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，正态分布的两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

除对照组1例患者中途转院治疗外，两组均无死亡及未愈患者，经系统治疗和护理均顺利愈合，两组术后吻合口瘘痊愈率均为100%。但观察组吻合口瘘平均愈合时间短于对照组（t=4.68，P<0.05），护理质量评分高于对照组（t=4.29，P<0.05），患者满意度高于对照组（ 字2=4.53，P<0.05）。

3 讨论

目前，手术是治疗食管癌的首选方法，食管次全切除、颈部食管与胃吻合重建术仍然是胸中段以上食管癌的首选术式，即采用颈、胸、腹的“三切口”和颈、胸“二切口”食管癌根治术，其优点在于切除病变组织完全，清除淋巴组织彻底[9-10]。由于术式及处置不当及围术期诸多因素的影响，容易发生颈部、胸腔内吻合瘘，且以颈部吻合口瘘较为常见。综合文献[11-13]观点及临床实践分析，其原因在于：（1）与食管解剖特点有关：食管缺乏浆膜层覆盖，肌纤维呈纵向分布，易于撕裂；血供亦呈节段性，易导致吻合口缺血；（2）手术操作不规范：吻合技术欠佳、术中吻合不规范或缝合时黏膜对不齐，过密或过疏的缝合，都容易导致吻合口瘘；（3）吻合口感染：吻合口感染导致局部的炎性反应，组织脆性增加，影响吻合口愈合，易引发吻合口瘘；（4）营养供给不足：食道癌患者由于吞咽困难，术前多存在不同程度的消瘦、贫血和低蛋白等营养不良状态，机体整体免疫能力下降，不利于术后吻合口的愈合；（5）吻合口张力过大：剧烈咳嗽、膈肌运动加强、胃管引流不当等导致导致吻合口张力过大，极易撕裂吻合口造成吻合口瘘；（6）饮食不当：术后进食不当，如进食过早、速度过快、食用坚硬食物等，导致晚期吻合口瘘；（7）护理不到位：术后护理措施不细致，护理技术不过关或缺乏责任心等。

本文观察组在循证护理理念的指导下，对食管癌术后颈部吻合口瘘的患者予以系统、优质、细致的护理。通过查阅国内外文献数据库以“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据”，通过分析既往术后颈部吻合口瘘患者的临床资料，揭示存在问题，借助现代管理工具和方法进一步完善、优化护理工作流程和措施，同时考虑患者的价值、愿望和实际情况，制定精细化的护理方案，并体现在病情观察、基础护理、颈部切口与瘘口护理、呼吸道护理、心理护理、营养支持与饮食护理的各个方面。在循证护理实施过程中，科室护理人员始终牢记并做到：心中有患者——能够想到，目中有患者——能够看到，耳边有患者——能够听到，手中有患者——能够做到，身边有患者——始终临在，鼻中有病——能够闻到，健康教育围绕患者——能够说到做到；变被动服务为主动服务，变“患者要我做”为“我为患者做”。在护理实践中，笔者也深切的体会到基础知识及专业技能是护理工作的坚实基础，而责任心是提高护理质量不可或缺的重要因素，这也是循证护理理念的基本要求和切实体现。

本文研究结果显示，尽管两组患者经过系统的治疗和护理，最终颈部吻合口瘘均获得痊愈，但观察组患者平均愈合时间短于对照组，且护理质量评分、患者满意度均高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05），表明观察组患者的康复速度，以及护理工作质量和患者满意程度均优于对照组，这与类似文献[14-15]研究的结果是一致的。综上所述，可见循证护理运用于食管癌术后颈部吻合口瘘患者的临床护理具有良好的效果，不仅细化了护理照顾措施，提高了基础护理工作质量，也增进了和谐的护患关系，患者吻合口瘘痊愈时间有效缩短，体现了护理工作的知识价值。

参考文献

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（收稿日期：2014-10-08） （本文编辑：王宇）

作者：曹敏

内瘘护理经验论文 篇2：

血液透析内瘘使用后的护理

【摘要】目的：探讨血液透析患者使用动静脉内瘘后的护理方法及效果。方法：选取2014年9月～2016年1月收治的经动静脉内瘘透析患者26例为研究对象，经随机数字表分为观察组与对照组，每组13例，对照组行常规护理，观察组行人性化护理，观察两组患者内瘘自护知识掌握情况及内瘘相关并发症发生情况。结果：观察组患者内瘘自护知识掌握率为92.31%，同对照组69.23%比较，明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者内瘘相关并发症发生率为7.69%，同对照组23.08%比较，明显较低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：血液透析患者动静脉内瘘使用后实施人性化优质护理，能有效提高患者自护能力，减少并发症发生率，提高患者生存质量，值得推广。

【关键词】血管内瘘；血液透析；护理；人性化

动静脉内瘘作为血液透析最主要血管通路，其使用好坏对患者生存质量，透析进行有显著影响。动静脉内瘘使用后，如何预防相关并发症发生、延长内瘘使用年限，是临床护理重点[1]。常规护理模式中，患者同护理人员缺乏协同，护患处于平行格局，护理质量一般，因此需应用更高效、科学的新型护理模式。本研究通过对比，探讨了血液透析内瘘使用后实施人性化护理的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2014年9月～2016年1月收治的经动静脉内瘘透析患者26例为研究对象，经随机数字表分为观察组与对照组。观察组13例，男性9例，女性4例，年龄35～75岁，平均年龄（49.74±3.24）岁，原发病病程1～9年，平均病程（3.15±0.87）年。对照组13例，男性8例，女性5例，年龄37～73岁，平均年龄（50.01±3.17）岁，原发病病程1～8年，平均病程（3.17±0.84）年。两组患者性别、年龄、病程分布无显著差异（P>0.05），存在可比性。纳入标准：内瘘手术成功者；对本研究知情且同意；与本研究配合；无交流障碍。排除标准：重要脏器严重功能不全者；9个月内死亡者；精神疾病患者。

1.2方法

对照组患者内瘘术后给予常规护理、健康宣教、心理干预及随诊、复诊护理。观察组在对照组基础上实施人性化护理，具体方法为：①组建专项护理小组，小组成员需具备丰富护理经验，并接受相关培训，根据患者具体情况制定针对性护理方案，遵循人性化原则，多同患者交流沟通，对患者不良情绪进行疏导，耐心解答患者疑虑，建立良好护患关系。②内瘘手术完成后，告知患者注意事项，指导其进行早期功能训练，可通过“内瘘操”促进内瘘成熟。内瘘成熟期通常为1～6个月，新的内瘘应当在术后8～12周进行首次穿刺。透析结束后对穿刺点进行压迫，选择适当力度及压迫时间，患者若出现不良情况，需及时告知医生。③做好健康宣教工作，向患者发放健康手册，详细介绍及指导相关护理技巧，告知日常生活中的注意事项，如透析当日穿刺处不可与水接触，保持内瘘侧肢清洁等，提高患者自我护理能力。④护理人员在每次透析时需严格按照规范操作，防止感染、假性动脉瘤、内瘘狭窄、内瘘闭塞等并发症发生，同时告知患者如何有效预防并发症发生。

1.3观察指标

经护理干预后，向患者发放自制调查问卷，问卷共包括内瘘使用注意事项、相关并发症预防、自我观察、内瘘侧肢清洁及保暖等10项目内容，若所有内容均可做到，则为完全掌握，若有≥1项无法做到，则为部分掌握，若所有项目无法做到，则为未掌握。对患者进行3～9个月随访，观察内瘘相关并发症发生情况。

1.4统计学方法

SPSS20.0软件对所有数据进行统计学处理，计量资料采取（ ±s）表示，t检验，计数资料以x2检验，率（%）表示，差异有统计学意义为P<0.05。

2 结果

2.1自护知识掌握率对比

经护理干预后，观察组患者内瘘自护知识完全掌握4例，部分掌握8例，未掌握1例，掌握率为92.31%，对照组患者内瘘自护知识完全掌握2例，部分掌握7例，未掌握4例，掌握率为69.23%，观察组显著较高，差异有统计学意义（x2=17.148，P<0.05）。

2.2并发症发生率对比

随访期间观察组出现1例感染病例，内瘘相关并发症发生率为7.69%，对照组内瘘狭窄、感染、假性动脉瘤各1例，内瘘相关并发症发生率为23.08%，观察组明显较低，差异有统计学意义（x2=9.097，P<0.05）。

3 讨论

血液透析是维持晚期肾脏疾病患者生命的重要手段，而动静脉内瘘建立及使用对血液透析的顺利进行有重要影响[2]。研究发现[3]，动静脉内瘘使用后，患者缺乏健康知识及自我护理能力，易出现多种并发症，内瘘使用年限大幅缩减，给患者生存质量甚至生命安全带来危害。且有报道显示[4]，经内瘘行血液透析患者多存在心理障碍，护理配合度较差，常规护理干预方法效果并不理想。

人性化护理模式通过了解患者具体情况，采取针对性干预方法，护理人员同患者共同交流协作，可有效提高患者依从性及自我护理能力。本研究中，观察组患者自我护理知识掌握情况明显优于对照组（P<0.05），提示血液透析内瘘使用后实施人性化护理，能使患者更好掌握内瘘使用相关知识。有报道显示[5]，人性化护理相比于常规护理更具人性化及针对性，可显著降低患者内瘘相关并发症发生风险。本研究中，观察组患者并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），结果同上述报道相符。

综上所述，对于使用血液透析内瘘患者，实施人性化护理，能有效提高患者自护能力，减少并发症发生，具有较高临床价值。

参考文献：

[1]傅晴，徐利珍，吴素文等.血液透析患者动静脉内瘘使用中失功的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（33）：9-11.

[2]杜春玲.维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及护理[J].实用医学杂志，2010，26（10）：1832-1834.

[3]刘小平，张桂玉，范德环等.动静脉内瘘首次使用的护理技巧分析[J].中国全科医学，2012，15（35）：4113-4114.

[4]陈丽.血液透析患者动静脉内瘘阻塞原因及护理干预对策[J].中国血液净化，2013，12（10）：576-578.

[5]黄少平，洪国保，黄胜等.血液透析患者人造血管内瘘常见并发症及预防性护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（9）：75-76.

作者：蒙福兰

内瘘护理经验论文 篇3：

血液透析病人动静脉内瘘的护理体会

【关键词】血液透析病人；动静脉内瘘；护理

维持性血液透析是慢性肾功能不全患者延长生命，提高生存质量的一种方法，而血管通路的建立又是进行血液透析的必需条件。其中，动静脉内瘘因出血少，易穿刺，流量大，能长期应用等优点而成为永久性血管通路。因此，对内瘘的保养和护理显得尤为重要，被视为病人赖以生存的生命线。需要医护人员和病人双方的共同努力，现将我科2008年1月——2011年1月100例动静脉内瘘维持性血液透析患者的护理体会总结如下。

1临床资料

我院自2008年1月——2011年1月共收治尿毒症病人105例，男60例，女55例，年龄14-93岁，内瘘病人100例，颈静脉置管3例，股静脉置管2例.其中急性心机梗塞死亡3例，脑血管意外死亡3例，经济困难放弃治疗2例，高钾血症死亡2例。

2动静脉内瘘护理方法

2.1动静脉内瘘术前护理动静脉内瘘是透析患者的生命线，以桡动脉-头静脉为首选，维持一个功能良好的动静脉内瘘，须得护患双方的共同努力。因此我们需要向患者讲解建立内瘘的目的、意义，以解除患者焦虑、恐惧心理；并且告知患者手术前配合的具体事项，如：准备作内瘘的手臂禁作动静脉穿刺，保护好皮肤勿破损，做好清潔卫生，以防术后发生感染。切勿用准备造瘘的肢体提重物、测血压、戴手表或过紧的首饰等。

2.2动静脉内瘘术后护理

2.2.1动静脉内瘘术后，因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手臂会有不同程度的肿胀，应嘱病人将术侧肢体抬高至水平以上30°，保持血流通畅。术后72小时密切观察内瘘通畅及全身状况，具体有：①观察患者心率、心律、呼吸，询问患者有无胸闷、气紧，如有变化及时汇报医生并处理；②观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料过紧致吻合口静脉侧受压，应及时通知医生处理；③观察吻合口有无血肿、出血，若发现渗血或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理；④观察内瘘侧手指末梢血管情况，如手指有无发麻、发冷、疼痛等缺[1]。

2.2.2定期更换敷料一般在术后5-7天更换，更换时须严格无菌技术操作，创口用爱尔碘消毒待干后包扎敷料，敷料包扎不宜过紧，以能触摸到血管震颤或杂音为准。

2.2.3禁止在造瘘肢测血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作。

2.2.4指导患者进行内瘘的自我护理①内瘘侧肢体的清洁、敷料干燥，以免伤口感染；②内瘘侧肢体不能受压，衣袖要宽松，我科很多患者在内瘘侧衣袖上拉链，这样既方便使用，又减少袖口对造瘘肢的压力，造瘘肢体不可提重物及佩戴过紧饰物；③教会患者每天触摸内瘘每日，扪及震颤或杂音提示内瘘通畅；反之应马上通知医师进行处理。

2.2.5指导、监督内瘘患者进行术后锻炼[2]术后24小时可做手指运动，3天即可进行早期功能锻炼：每日进行握拳运动，一次15分钟，每天3-4次，每次10-15分钟。术后5-7天开始进行内瘘的强化护理：用另一手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握健身球，一分钟循环松压，每日2-3次，每次10-15分钟，以促进内瘘的成熟[2]。

2.2.6内瘘成熟的判断内瘘成熟指与动脉吻合后的静脉呈动脉化，表现为血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显震颤、搏动，其成熟的早晚与患者自身血管条件、手术情况及术后患者的配合情况有关。其成熟需要4-6周，2-3月开始使用。

2.3动静脉内瘘的正确使用与穿刺护理熟练正确的穿刺技术既能延长内瘘的使用寿命，又能减少内瘘并发症，需要血透护士不断加强穿刺技术的提高。穿刺时，首先检查内瘘皮肤有无皮疹、发红、瘀青、感染、内瘘震颤或搏动情况，然后摸清血管走向、深浅、血管的弹性、粗细，选择合适的穿刺针型号（16-17G），若要达到高的血流量可选择粗针（14-15G）；穿刺时，穿刺点距吻合口至少在3㎝以上，针尖呈向心或离心方向穿刺；静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔在5-8㎝，针尖呈向心方向穿刺；如静脉与动脉在同一血管上穿刺至少相距8-15㎝，以减少再循环；穿刺部位要经常更换，切忌定点穿刺，采用纯梯式或纽扣式穿刺，每个穿刺点相距1㎝左右，这样可以很好的保护内瘘，提高内瘘的使用寿命，大大减少了内瘘并发症的发生几率；进针时针尖与皮肤成30-40°、针尖斜面朝左或右侧进针，可减轻患者疼痛。

2.3.1新瘘穿刺技术的护理新瘘管壁薄而脆，因此在最初几次穿刺时应由骨干层护士操作。穿刺点一般选择离造瘘口的肘部或接近肘部的“动脉化”的静脉作向心或离心方向作动脉穿刺，另择下肢或其他小静脉作为静脉穿刺点，待内瘘进一步成熟后动脉穿刺点再下移，同时针尖近皮后即进血管，血流量在150-220l/min。我科为此成立新瘘穿刺技术品管圈：新瘘的使用由该小组的护理组长或骨干护士带领其他护士一起执行，评估内瘘血管的深浅、弹性、扩张、走向、进针方向、单针透析还是双针透析，以便护士都能很好地掌握新内瘘的穿刺技术，保证一针见血。透析结束后由负责穿刺的护士负责止血，以减少渗血、血肿的发生，棉球按压力度要适当，不可过重。

2.3.2动静脉内瘘穿刺失败的护理新内瘘穿刺失败发生血肿应立即拔针压迫止血，并用冰袋冷敷，24小时后热敷，同时另建血管通路进行透析；老内瘘在穿刺时发生血肿，首先应明确穿刺针是否在血管内，血肿不大，可在穿刺处稍加压进行透析；如血肿明显增大，应立即拔出，加压止血，在该穿刺点以下再作穿刺；如重新穿刺困难，可将血流量满意的静脉改为动脉引血进行透析。如静脉回路发生血肿应立即拔针，局部加压止血，冰袋冷敷等。我科不论是新内瘘，还是老内瘘发生血肿，在透析时，都用冰袋冷敷，并且详细向患者讲解自我护理，同时做好交接班工作。

2.3.3动静脉内瘘拔针后的护理用1.5cmⅹ2cm大小的棉球或纱球按压穿刺部位，弹力绷带加压止血，按压的力量要适当，既能止血，又能扪及瘘的搏动或震颤，20-30分钟后缓慢放松，2小时后取下棉球或纱球，并且注意有无出血。同时嘱咐患者在透析结束起床时，造瘘肢勿用力，以防血管移位而致出血，在透析单元休息15-30分钟再行离开，以便观察。

2.3.4动静脉内瘘患者的自我监测方法看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹、皮肤是否清洁；听：用听诊器放在瘘口处可听到清晰动脉血流冲击音；摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉伴有震颤或皮下水肿的程度。

2.3.5动静脉内瘘的并发症的护理①出血：早期以渗血为主，严重时可见穿刺点皮下血肿，主要原因有穿刺或止血时发生出血，肝素用量过大，动脉瘤破裂等。因此应避免过早使用新瘘，新瘘的穿刺应由有经验的护士进行，力争一次成功，止血力度要适当，最好指压止血，合理使用抗凝剂，避免同一部位反复穿刺，以防动脉瘤破裂等。②血栓：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处，高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。因此应在内瘘成熟后（6-8周后）使用，切忌定点穿刺，穿刺力争一次成功，以免血肿的发生，下机时按压时间、力度要适当，避免患者超滤过多而致血容量不足、低血压，穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透析后24小时热敷，血肿处涂搽喜疗妥并按摩。早期血栓，可用尿激酶25万-50万单位溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。③感染：内瘘局部红肿热疼，有时伴有内瘘阻塞，全身表现为寒颤、发热。主要原因有未严格执行无菌技术操作，患者个人习惯不良，长期使用胶布导致破损，诱发感染、穿刺处接触水、血肿形成等。④血流量不足：主要表现为血管震颤和杂音减弱引入后血管明显塌陷，静脉压报警，大量泡沫形成。主要原因有反复穿刺引起血管壁纤维化，患者自身血管条件不佳，血栓形成等。因此，必须严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺，提高穿刺技术，减少血肿的发生，嘱咐患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张，必要时手术扩张。⑤窃血综合征：表现为手指末梢苍白、发凉、麻木疼痛等缺血症患者抬高手时手指隐痛，严重时刻出现指端溃疡，甚至坏死。主要原因有桡动脉-头静脉侧侧吻合口过大，引起肢体远端缺血；血液循环障碍，如糖尿病、动脉硬化的老年患者。因此应告知患者适量活动患肢，以促进血液循环。⑥动脉瘤：一般发生在术后数月或数年，主要在动脉化的静脉上形成，为假性静脉瘤。多由于反复在同一部位或距离吻合口近处进行动脉穿刺，导致血流冲力大造成。形成动脉瘤患者的护理方法主要是开辟了瘘侧肢体上的周围小静脉作透析回血用，这样可使内瘘静脉端充分休息，同时增加动脉端的穿刺范围。非透析日用弹力绷带加以保护，避免继续扩张和意外割伤破裂[3]。⑦其他：手肿胀综合征、充血性心力衰竭等。

2.3.6动静脉内瘘患者的宣教动静脉内瘘患者的自我护理是提高动静脉内瘘使用寿命的至管环节。要让病人清醒知道，良好的内瘘是生活高质量的前提，要求其注意皮肤清洁，在治疗结束24h后经常用温热水热敷，冬季应当在内瘘血管上涂抹防皲的油膏，注意保暖，防止内瘘冻伤和皮肤皲裂；夏季如要游泳，应在穿刺点上贴上防水胶布，最好在透析治疗后24h再游泳。内瘘肢体应尽量不负重，不碰撞，远离尖利物品，预防损伤，做到万无一失。患者要每天进行动静脉内瘘通畅的判断，适当活动造瘘手臂，长期进行手握橡皮健身球活动。透析间期体重的增长不超过其体重的5%等。

3小结

血管通路是透析病人赖以生存的“生命線”、“新器官”，它需要医护人员和透析患者的共同努力，才能延长“生命线”的使用期限，让我们共同努力守护透析患者的“生命线”。

参考文献

[1]文艳秋.实用血液净化护理培训教材.人民卫生出版社，2010年4月第1版.

[2]文艳秋.实用血液净化护理培训教材.人民卫生出版社，2010年4月第1版.

[3]林秀梅，沈美霞.动静动内瘘的并发症及护理[J].临床和实验医学杂志，2006，5（12）：2041.

作者：孙跃