经左胸食管胃颈部吻合术38例围手术期护理经验报告

1 临床资料

1.1 一般资料

38例均为食管癌病人。其中男26例, 女12例;年龄44~82岁, 平均年龄68岁, 术前均有不同程度的营养不良。上段癌4例, 中段癌23例, 下段癌和/或贲门癌11例。术前均经钡餐及食管镜检查, 取活检后病理证实, 19例病人行CT扫描作进一步诊断。

1.2 结果

本组病例中发生吻合口瘘5例, 胸胃穿孔1例, 心中失常4例, 肺不张2例, 肺部感染2例, 声音嘶哑3例, 其中胸胃穿孔1例病危出院, 1个月后死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

恐惧是食管癌病人主要的心理反应, 也是病人不配合治疗的重要因素。确立良好的护患关系, 是解除焦虑和恐惧的重要措施。临床护理工作中, 护士应首先主动接触病人, 了解病人的心理活动, 尽量满足病人的心理需要, 积极向病人介绍手术治疗方法和效果, 帮助病人树立战胜疾病的信心。

2.1.2 护理常规

(1) 营养支持。癌症病人多合并进行性营养不良, 因此, 术前应积极改善病人营养状况。能进食或吞咽困难者, 可给予高热量、高蛋白、富含维生素且易消化的流质或半流质饮食, 可少食多餐, 避免过热、过凉及辛辣剌激性食物;不能进食或严重脱水者, 按医嘱静脉输液或输血, 使用脂肪乳、要素饮食等, 纠正负氮平衡。 (2) 加强宣教。主要包括; (1) 做好术前教育, 积极控制呼吸道感染, 有吸烟史者术前劝说绝对禁烟2周; (2) 加强呼吸功能训练, 指导病人采用深呼吸运动及腹式呼吸; (3) 进行有效咳嗽训练, 即术前3d示范并指导病取坐位, 深吸气后憋住, 然后突然用力咳嗽, 使气道深部的痰液咳出。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测

病人术后安返病房, 即给予连续心电多参数监护, 注意血压、心电图、脉搏、氧等的变化, 如发现异常应及时报告医生处理, 以防止意外情况发生。同时, 妥善固定胃肠减压管、胸腔引流管、尿管等, 防止滑脱、扭曲、堵塞。

2.2.2 呼吸道管理

术后系统的呼吸道管理, 是术后各项护理工作的重中之中, 对预防肺部并发症起着关键性的作用, 临床应予足够重视。 (1) 协助排痰术后6h麻醉清醒后, 我们便督促病人深呼吸咳嗽, 并协助排痰。对惧怕疼痛或/和体质较弱不合作者, 应多做耐心细致的思想工作, 反复说明排痰的重要性和必要性, 争取病人的配合。 (2) 鼻导管或纤维支气管镜吸痰, 此2种方法均属有创操作, 须谨慎使用。吸痰前均给予纯氧吸入, 操作时动作轻柔, 避免损伤支气管粘膜并密切观察病人的反应。

2.2.3 疼痛护理术前给予疼痛相关知识教育, 提高病人对疼

痛的认识水平, 有助于减轻由于心理因素带来的过度疼痛反应。疼痛的治疗方式目前普遍选择PCA (自控镇痛) , 这种方式充分体现了术后疼痛的无痛治疗和个体化治疗原则, 个别对PCA效果不佳者, 可给予盐酸哌替啶50mg肌注, 效果良好。另外, 非药物镇痛法可配合PCA使用, 有助于缓解疼痛。

2.2.4 颈部切口护理

术后6h, 待全麻清醒后, 给予床头抬高约30°, 以利于胸腔内积流的排出。病人可取半坐卧位, 头颈部适当制动, 并使用高枕保持颈部前屈, 以减轻吻合口张力。颈部切口一般应放置半管引流, 渗出较多时, 应及时通知医生给予更换敷料, 预防感染。

2.2.5 胸腔闭式引流管护理

保持引流管通畅, 防止引流管扭曲和受压, 定时挤压, 以免被血块阻塞;妥善固定引流管, 随时观察水封瓶内液面波动情况, 引流液的颜色、性质和量, 并准确记录, 若水封瓶引流液<50m L/d, 水柱波动<2cm, 且无气泡溢出, 胸部X线显示肺膨胀良好, 即可拔除胸腔引流管。

2.2.6 饮食护理

食管癌术后病人应常规禁食和胃肠减压。胃管及十二指肠营养管应妥善固定, 保持通畅, 发现出血或引流液过多, 应及时报告医生处理。一般5~7d后, 胃肠蠕动恢复正常, 肛门排气, 即可拔除胃管。拔除胃管后, 先饮少量温开水, 无不适可进食稀糊状食物, 并观察进食后的反应。

2.2.7 并发症的护理

(1) 吻合口瘘。吻合口瘘发生时间一般多在术后1周内, 若术后出现高热持续不退, 呼吸脉搏增快, 甚至血压下降等, 应考虑到吻合口瘘发生的可能。一旦确诊吻合口瘘, 应加强颈部切口护理, 使引流通畅, 防止因局部压力过高漏液自胸顶向胸腔内扩展, 造成严重后果。 (2) 声音嘶哑。食管胃颈部吻合术后常因损伤喉返神经而声音嘶哑, 由于声带麻痹, 常有饮食呛咳, 容易发生肺部感染。一旦损伤, 应嘱病人注意预防感冒, 多休息, 少说话, 根据损伤程度, 采取针灸、理疗或服用药物等方法, 促进康复, 一般2~3周可完全恢复, 个别病例2个月内恢复。

摘要：随着对食管癌生物学形为及病理生理研究的深入, 食管癌颈部吻合术已成为治疗食管癌采用最多的手术治疗方法。食管胃颈部吻合术创伤大, 并发症增多, 给临床护理工作提出了更高的要求。我院自1997年3月至2010年3月, 共行食管胃颈部吻合38例, 现将护理经验总结报道如下。

关键词：食道癌,颈部吻合,围手术期护理

参考文献

[1] 江宾, 赵素兰, 刘静, 等.经左胸切除食管癌术后协助咳嗽方法的改进[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (12A) :25～26.

[2] 蓝惠兰, 郭蕴华.老年开胸手术后呼吸道管理[J].实用护理杂志, 2000, 16 (2) :25.