门诊部医患关系论文

2022-04-18

【摘要】在建设和谐社会的大背景下，探讨医患纠纷的处理途径极具现实意义。文章指出当前我国医患关系的现状和医患纠纷的总体特点，深入探讨造成医患关系紧张的深层次原因，并在借鉴国外立法模式的基础上，提出相应解决之策：加强宣传教育与适当的舆论引导；实行“联调联动”，加强与法院、医院的合作；加强医疗机构内部管理，进一步改善医疗服务。下面是小编整理的《门诊部医患关系论文(精选3篇)》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

门诊部医患关系论文篇1：

实施沟通制度改善医患关系

【摘要】为改善医患关系，促进医患沟通，提高医疗质量、安全、服务、效率，实施“医患沟通制”。建立“医患沟通制”运行体系，要明确“医患沟通制”的内容，加强培训，改变服务观念，将“医患沟通”纳入质量管理，为“医患沟通制”提供组织、人员、制度保障。“医患沟通”运行体系的实施，取得了医院满意度提升，医患纠纷下降，医患和谐的效果。

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【關键词】医患关系;沟通;管理

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1 引言

医院是社会的窗口，医患关系是极为敏感的一个社会关系，医患沟通不畅通，相互缺少理解，医患关系不和谐所引起的医疗纠纷已成为社会关注的焦点、媒体炒作的焦点、医患双方的痛点、行政和司法处理的难点。究其深层次的原因包括社会转型、制度磨合、道德失范、利益冲突等，但本质上仍然是信任危机。信任危机始于沟通，医患沟通是医生必备的临床技能之一，也是医学生的必修课程[1]。多因素统计分析亦证明了沟通在医患交互作用中的积极效果[2]。我们院试图实现医疗“沟通”是一个转折点，转变观念，适应医疗改革，建立现代医院服务理念，提升医务人员综合素质和沟通能力，建立相互尊重、完整和积极配合的医患关系。

2 实行“医患沟通制”的原因[3-4]

“医患沟通系统”的实施是为了解决医患矛盾。随着社会的进步、人民的文化素质和法制意识的提高，人们的需要和现实社会发生了巨大变化。长期以来，医务人员“以医为尊”、为病人求医的服务意识和观念发生了变化，但没有跟上现代发展的步伐和人们思想观念的变化。因此，医患双方在治疗和服务理念上缺乏协调，造成医疗纠纷。

实施“医患沟通系统”，增进医患之间对医务人员的了解，是为患者在某一特定医疗机构的院内提供自己的医疗技术和专业知识，具有主动性。而患者是因为自己的疾病或健康问题需要到医疗机构，得到医务人员提供医疗技术的专业服务。患者在就医时常常会有焦虑，疑惑、担心，产生一些特殊的想法，如给我看病的医生技术水平如何、是否有能力医好自己的疾病等。特别是一些恶性肿瘤、慢性疾病、经济收入困难的患者等，更有着 “ 自卑”心理。这些问题只有通过沟通与交流、相互理解与信任，才能保证疾病与心理问题在治疗中解决。

实施“医患沟通系统”是当前医院生存和发展的需要。随着医疗体制改革的深入，医疗市场竞争日益激烈，各种因素都在影响着医院的生存和发展。医院要生存和发展，首先要有病人和医疗市场，患者、购买力和消费者意识是医疗市场的三大要素。其次，加入世界贸易后的医疗市场竞争是不可避免的。加入世界贸易后，民营、外资、合资医院逐渐增多。国内的大医院在某些方面与其相比没有明显的优势，但在人事制度，尤其是服务管理，会有强烈的竞市场力，医疗机构以及医疗市场分工的竞争结果是服务升级，因循守旧，仍然不改变传统服务模式的医院将受到巨大的冲击和挑战。因此，以医患沟通为主要，建立现代医院的优质服务、医疗安全、医患和谐，也是医院生存和发展的需要。

3 “医患沟通制”体系运行

3.1 “医患沟通制”的内容

医疗行业是高风险市场，因此要求，医患沟通过程中，医生必须向患者及家属详细介绍疾病的诊断情况、主要治疗手段、相关检查的目的及结果、患者病情程度、预后及特殊治疗可能发生的不良后果。如放化疗、药物副作用、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，向家属及病人解释，并听取家属的建议和意见，多方位回答家属提出的问题，达到医患双方的相互理解。

3.2 “医患沟通制”的运作方法

加强培训，改变服务观念。医院在实施“医患沟通”过程中，宣传发动，思想认识需要改变，培训需要建立，各级各类人员要进行分层次的培训，转变观念是培训的重点。培训形式主要有邀请入行、院内专题讲座、邀请内外部专家授课、与科室患者及家属交流患者交流经验、模拟角色培训等

把“医患沟通制”纳入质量管理，医院明确规定建立谈话沟通制度，签订疾病诊疗、检查、风险知情同意书。医务人员将患者入院诊治情况、特殊检查费用和结论，包括患者家属担心或需要解答的如治疗效果、医疗费等问题要进行解答释义，完成签订知情同意书，并按要求书写，归入病历中。医院将医患沟通知情同意书作为病案质量检查的内容，实行一票否决，缺少或漏项，定为丙级病例。病案管理委员会、病案质量安全小组、专家督查组定期检查与指导，持续改进。

“医患沟通制”推广宣传改进医院制订住院、门诊病人“医患沟通制”实施情况调查问卷。“医患沟通”向患者解答各种问题，如入院时、治疗前、治疗中、出院时病情变化、特殊治疗、特殊检查、预后等情况。依据专科疾病特点将医患沟通方法、技巧、内容编辑制作科普视频，病区范围内循环播放，获得患者家属的认可。医院医疗质量安全委员会组织专家定期对此进行专项调查，通过病员座谈会、发放问卷、社会监督员广泛听取意见，分析存在的问题，改进流程与方法，制订行之有效的沟通体系。

3.3 沟通技巧

第一，一个要求。医患沟通的一个基本要求就是医务人员以诚信为本、尊重、同情患者。

第二，二个技巧。面对患者及家属交谈是沟通基础，认真倾听，就是多听患者或家属病情的状况，心理状态;详细介绍，就是多对患者或家属解释病情，提出多种治疗手段，消除病员心理负担，赢得患者信任。

第三，三个掌握。掌握患者的疾病诊断、诊疗措施和特殊检查意见;掌握患者医疗保险、特殊治疗费用，患者经济承担能力;掌握患者对疾病的认识，家庭、单位及社会的关注，心理变化和心理反应。

第四，四个留意。留意受教育程度，文化水平，对沟通的认知及交流状态;留意患者对疾病反应的精神状态;留意患者对病情的理解程度和对沟通的期望值，告知医疗有许多不能解决的问题;留意沟通中医护人员的情绪反应，做到自我调节，自我控制。

第五，五个避免。避免对患者强求不愿意接受的结果;避免使用生硬的词语，强硬的语气，导致患者反感与情绪根本;避免过多使用专业词汇，专业术语，使患者听不懂，产生误会;避免强制患者改变自身观点;避免沟通中强势心态，压抑患者的情绪。

第六，六种方式。

①预防为主的针对性沟通。医疗纠纷发生前，应注意发现导致医疗纠纷的问题，对高危病员，治疗效果差，期望值高的这类家属作为沟通的重点对象，以诊疗规范为基础，有针对性地沟通，上级医师主动、全面地与患者家属交流，并在晨间交班中，纳入交接班内容，全科的医护人员统一知晓，白班与夜班床頭交接，医护人员有的放矢地做好沟通工作。

②交换对象沟通。医生与患者家属沟通出现分歧与困难时，向上级医师汇报，或另换一位医生，或者上级医师直接与患方沟通;仍然不能有效沟通，报告患者安全办公室，或者请一位知识层面高一点的患者家属与之沟通，保证沟通畅通。

③集体沟通。对同科室，尤其病种相似的患者，利用患者座谈会，家属集中形式，举办培训班，科普宣传，讲解疾病的发病因素、诊疗方法及预防知识，从而有利于沟通的实施。

④书面沟通。患者入院宣教，发放科普宣传册，弥补语言沟通的不足，实施书面沟通，把一些经常发生、共性问题印到宣传册上，方便患者家属翻阅与理解。

⑤协调统一沟通。疑难危重患者，入院一周内诊断不明或疾病恶化，出现严重并发症是在沟通前，医护人员要进行疑难危重病例讨论，共同分析、明确诊疗方案后再由上级医师与家属沟通。

⑥实物对照沟通。疾病的诊断，医学术语，有时口头和书面沟通都难以表达，可考虑以实物或影视资料比较直观，易于理解。

4 “医患沟通制”的原则

第一，换位原则。医患沟通是医患为了共同的目标，诊疗疾病，患者恢复健康和保障生命安全。医护人员应该从患者的立场去考虑问题，分析疾病，以病人为中心，解决病人需要解决的问题，避免以自我为中心，把自己认为重要或有必要的信息，传达给患者及家属。

第二，真诚原则。医患沟通的基础之一是真诚，医患关系不是买卖合同关系，医患间目的明确，一切为了患者生命健康。因此医护人员与患者沟通过程中，应用自身的医学知识，了解患者的病情，以平等、尊重患者的态度，耐心细致、平和的语气，运用谈吐、口才等沟通的技巧，让病人在交流沟通中感受温情，真诚，获得患者的信赖。由于市场经济竞争中，诚信危机的存在，在沟通中医患间建立真诚尤为重要，减少患者的猜疑，从而获得患者家属的配合，事半功倍。

第三，详尽原则。患者因病就医，希望医务人员能够仔细、正确掌握病情，获得疗效。医护人员与患者及其家属沟通时，需要细致地分析患者的疾病诊断与鉴别诊断，制订诊疗方案及治疗手段的选择，各种治疗方法的利与弊，可能发生的副作用及并发症.详细告知医疗措施的局限性、疾病愈后和可能出现的医疗风险等，使患者及家属获得详尽的诊疗措施。

第四，医方主动原则。患者缺乏医学知识.疾病的困扰，加之患者到医疗机构来治病，一切都是陌生的环境，另外医疗服务的特殊性，医务人员会处于主导的地位。需要医护人员主动与患者沟通，获得患者的理解，医患双方共同努力，才能搞好医患关系。

第五，患方参与原则。患者就医，医疗机构、医护人员的工作应以患者为中心。医患和谐关系的建立，必须获得患者及家属的参与配合。医务人员制订诊疗方案，多种方法的选择，需要患者及其家属理解与配合。患者及家属的理解、参与、配合，可避免医疗决策的错误。医患双方共同努力，构成医患双方的和谐.保障患者的生命健康。

5 “医患沟通制”的运作保障

第一，组织保障。医院建立了“医患沟通”领导小组，院长是组长总负责，具体指导由业务副院长负责，由党支部、办公室、宣传部、患者安全办公室、医学部、护理部、门诊部、运营管理部实施。内部、外部、妇幼临床科室负责推广实施。

第二，人员保障。医院实施医疗与护理总值班，临床科主任与护士长每日轮值，住院医师总6天24小时值班制，住院医师实行6天12小时工作制和住院医师规范化培训，保证了医院在非行政班上都有3名或更多的医护人员，为“医患沟通”的实施提供了可靠的人员保障。

第三，规范保障：医院组织全院职工制定了以病人为中心，病人入院、治疗前、治疗中、疗效评价、出院各环节的服务流程，规范沟通过程的服务要求、公示文明用语，避免禁忌用语，保证医疗质量，使患者获得全程优质服务。

6 实施“医患沟通制”的成效调查

第三，第一，职工服务观念得到转变，医务人员“一切为了病人”的服务观念逐渐得到确立，“告之义务”及尊重病人“知情权”“就医自主权”“隐私权”在诊疗活动过程中逐步落实到位，关注病人病痛，想病人所想、急病人所急，知晓病人的情感和需求，获得病人的称赞。

第二，第三方满意度调查提高。2017年，第三方满意度调查显示患方对医务人员的满意度达到95.2%。

第三，医患关系和谐，医患纠纷下降。“医患沟通制”体系运行，由于有效的沟通交流，患者及家属在服务态度方面的纠纷下降了29%;对病情不理解的纠纷下降了18%;对费用不满意的纠纷下降了68.4%。

第四，医院快速发展。2017年，我院门诊病人达到143万人次，同期增长16.8%，住院患者9.8万人，同期增长18.3%，医院业务收入同步增长，并赢得患者及家属的信赖，获得良好的社会声誉。

医患沟通制的实施，需社会诸多方面的關心、理解和支持，还需要医患间的真诚相待。尽管解决了医患间的一些矛盾和问题，改善了医患关系，但医患沟通仅仅是改善医患关系的一种手段，要真正持久地改善医患关系，医疗质量是根本，医疗安全是核心，保障患者生命健康是永恒的主题。医患之间是一个互动关系，需要双方及全社会相互理解、支持，以真诚、理解去重构医患关系，彼此多一些同情、关爱和理解，少一些冷漠、猜疑和对立，我们坚信，只要医患双方共同努力，只要人人都能奉献一点爱，必将战胜病魔，享受健康，建立一个和谐的医患关系。

【参考文献】

【1】Deveugele M， Derese A， De Maesschalck S， et al.Teaching communication skills to medical stuaents， a challenge in the curriculum？ [J]. Patient Educ Couns， 2005，58（3）： 265-270.

【2】Maynarl D W， Heritage J. Conversation analysis， doctor-patient interaction and medical communication [J]. Med Educ， 2005， 39（4）： 428-435.

【3】宋华，宋兰堂，黄涛，等.对医患关系现状的多维思考[J].中华医院管理杂志，2003（19）：517-519.

【4】何志成，郑南南.满意医疗服务的基本原则[J].中华医院管理杂志，2003（19）：709-712.

作者：陶光州

门诊部医患关系论文篇2：

浅析我国医患纠纷的解决之道

【关键词】医患关系医患纠纷启示

当前医患关系的现状及其发展趋势

医患关系主要是指“医”和“患”的关系，从医学伦理学的角度来说，“医”主要是指医疗单位及其医务工作者，医疗单位不仅包括各级各类医院、乡镇卫生院、门诊部，还包括卫生所、医务室等；医务工作者包括各级各科的医生、护士、卫生管理人员、医学科学人员等。“患”主要是指接受医疗的人及与其相关的人或组织，如果在医疗护理中没有导致病人死亡的行为的发生，就必须由病人本人提请医疗纠纷的处理。按照我国法律的规定，病人可以委托家人或者亲友、律师等代理人以病人自己的名义来实施解决医疗纠纷的工作。如果在医疗护理的过程中病人死亡了，那么就由病人的家人取代病人成为医疗纠纷的主体。

随着整个社会生活领域中的一些根本性变革以及医学科学技术的突飞猛进与经济生活的日益市场化发展，身处其中的医患关系也在发生着一些实质性的变化。从目前的情况看，医患关系的发展趋势呈现出如下几个特点：

医患关系完全技术化。在临床治疗中采用高科技的医疗技术，这大大提高了医生的诊断能力，促进了医生专业知识的增长，但在患者享受高科技技术带来的好处的时候，也有些医生对高科技技术的使用产生了一种极端思维，片面地认为医疗服务就是采用这些新的医疗技术来治愈病人，从而减少和淡化了医生对病人的关心和沟通，使医患关系演化成了医生—机器—患者的关系。

医患关系不断趋向市场化。从当前的世界医患关系来看，无论是在发达国家还是在发展中国家都没有将医疗服务定义在商品的范围内，但是在医疗领域内又逐渐有了市场的参与。市场为医院的发展提供了动力，特别是在医药方面上更加显著，但是市场对于医疗活动又起了很大负面作用。特别是像我国这种医疗改革还不够完善的国家，少数医务人员把市场经济的“等价交换”原则移植到医患关系中来，使本来纯洁的救死扶伤神圣职责成了与病人交换的筹码。虽然将医疗服务完全地转变成为商品是不可能实现的，但是随着市场在医院的不断深入，医患关系市场化成为一种必然趋势。

医患关系不断民主化。传统的医患关系是凭借医生对医疗技术的掌握程度来加以保证的，而病人在治病的过程中只需要绝对的服从。但是随着医学的发展，医患关系中医生的权威性较之前降低了，患者的权利反而得到了增长。在医疗活动中，由传统以医生为主体发展成为了医生患者共同参与的情形。在治疗的过程中，患者不再是被动的治疗接受体，而是在知情同意的基础上，自己亲自参与到治疗方案的选择中去。医生和患者两者的地位逐渐趋于平等，医患关系也在不断民主化。

随着社会生活的发展和医学进步，医患之间的关系还会呈现不同的发展趋势，然而，从目前的发展现状来说，医患纠纷正在呈现不断增强的趋势。

常见的医患纠纷的几种类型及其主要原因分析

一种是病人执意要出院，出院后病情加重，医生未加劝阻担责任。如，某县某镇的刘某因为一氧化碳中毒被送入医院，经过抢救后病情得到了好转，脱离了危险，刘某的家属看刘某已经完全苏醒，主动要求出院，医生同意出院，但当时没有和刘某办理相关的手续，并未告知有关的注意事项。第二天刘某出现反应迟钝、头痛等症状，到医院被诊断为中毒性脑病，刘某的亲属将原先的医院告上了法庭，原因就是医院没有尽到告知的义务。

另一种是医生没有对病人进行详细全面的检查引发的医患纠纷。如一位妇女一位患有乳腺增生到医院去进行包块切除，手术后患者感觉手术部位还存在包块又去就诊，通过检查医生告诉她没有什么异常的细胞成分。患者不放心，到大医院去检查结果诊断为乳腺癌，患者将原先的手术医院告上了法庭，因为医院误导误诊，在治疗中没有对患者进行病理切片的检查，延误了患者的病情。

以上种种医患纠纷出现的原因主要可归纳为以下两点：一方面是解决医患纠纷的渠道不畅。根据法律法规规定，医患纠纷有三条解决途径，即：一是医患双方共同协商解决；二是卫生行政机关调解解决；三是直接向法院起诉。但是相关法律规定均没有涉及到医患关系解决的具体条款。

另一方面，是患者自身的原因。随着我国经济的快速发展，人民生活水平的提高，并且法律制度也在不断健全，患者的法律意识也在不断提高，对于医院医疗过程中出现的一些医疗过失，患者都会利用法律武器来维护自己的合法权利。但是患者和医院两者信息的不对称，以及受患者自身的知识水平的限制，患者容易对医疗效果产生过高的期望值，对病情的发展过于乐观，一旦发生了医疗事故后或和原先预想的不相符，就会难以接受。

我国现有处理医患纠纷的方式方法

一是加强宣传教育与适当的舆论引导。要积极开展教育宣传，做好舆论引导工作，这是防范医患纠纷冲突的基础。通过多种形式、多种途径，大力宣传医务人员和病人及病人家属都是共同抵抗和消灭疾病的合作伙伴，病人离不开医生，医生也离不开病人。要通过多种形式，大力宣传医学科普知识，讲清楚疾病的发生、发展、治疗及预后的一般规律，讲清楚疾病的复杂性和目前医学科学的局限性，让患者有充分的心理准备；大力宣传法律法规知识，依法办事，努力让患者通过法律途径来维护自身的合法权益。

二是实行“联调联动”，加强与法院、医院的合作。一般各大医院都设有医患沟通中心，每一起在医院发生的纠纷，医患沟通中心都会及时处理。一些大医院，都会让年轻的、经验少的医生在医患沟通中心学习，让他们了解患者看病时遇到的困难，为以后上岗做出更好的服务打下基础。但是，有些医院的纠纷量太大，无法每一件都能合理的安排、处理，还有部分纠纷在处理不了的情况下，直接移送到法院。诉讼程序对于患者来说，等待时间过长，同时也加大了法院的工作量。法院在受理案件前也会对双方进行调解、沟通，这一过程与医调委的工作是不谋而合的，医调委作为专业性强的调解组织，可以在这一方面与法院合作。有利于改善法院當前所处的司法环境。当前社会正处于转型期，各种社会矛盾交织在一起，法院不可避免地处于解决矛盾纠纷的最前沿，为社会稳定考虑，专业性质较强的医患纠纷案件可以移交医调委办理。在一定程度上可以减轻法院信访的压力，为法院营造良好的工作环境。

三是加强医疗机构内部管理，进一步改善医疗服务。要加强对医院服务质量的管理，从而保障医疗的安全。医院是救死扶伤的地方，医生的每一个行为都关系到病人的生命安危，因此医生要有极强的使命感和责任感。除了为病人提供高技术的医疗服务外，还必须加强对医疗服务安全的建设，尽量减少医疗事故的发生，为患者提供安全放心的医疗服务。医院要加强人性化的服务管理，创新医院服务的方式，提高医院的医疗水平，让患者放心。

日本处理医患纠纷的经验借鉴

在日本，非常重视对医院和医生的管理和监督，并在医院的管理中提倡在法制的基础上达到和谐的发展，采用科学合理的方法来对医院中出现的医患纠纷问题进行调节。日本在医患关系的处理上已经积累了较多的经验，诸如，日本在医院的管理中着力加强对医院和医生的监督力度；在政府的指导下，日本相继出现了中央级和地方级的医疗评估机构，在运行中一般都是每过一年就由民众、政府官员、医院专家和医院的医生来对医院进行系统的评估打分，对合格的医院颁发合格证书，对不合格的医院要警告整改，并且通过媒体将评估的结果公示；日本的大多数医院都会给医生购买事故保险，当出现医患纠纷的时候就可以通过保险公司来进行赔偿，从而避免更大的医患矛盾的出现。

日本在处理医患纠纷的过程中通常都是采用法律的手段来协调医患关系。在发生医疗事故后，医院不分大小都要上报给政府部门，由政府作为医院和病人之间的中间人来进行协调。采用这种方法能够保障在医疗诉讼中处于相对劣势的患者和家属获得应有的赔偿。

综上所述，笔者提出医德法并重的解决路径，即不断提高医疗技术水平和管理水平、提高医生自身医德修养的同时，综合地运用道德的和法律的手段处理医患纠纷，以期构建和谐的医患关系。建议研究医德法并重模式下的具体解决途径，并进行可行性分析；然后就如何深化改革、引导医患双方转变思维、如何构建新的医德法并重的医患纠纷处理机制进行探讨，以期找到预防医患纠纷、化解医患纠纷、处理医患纠纷的最佳途径。

【作者为成都中医药大学助理研究员，西南交通大学副教授；本文系四川省教育厅2011年度科研项目的研究成果，项目编号：11SB164】

作者：赵桐邓君韬

门诊部医患关系论文篇3：

“一般系统论”视域下本土医务社会工作实践的路径创新

摘要： “一般系统论”是一种关注系统与外部环境之间的关系，注重分析降低系统环境复杂性机制的理论。以“一般系统论”为理论视角，N区医疗系统内的各行动主体通过畅通输入、输出渠道，在异质环境中确立共通性的系统目标，构建以沟通信任机制为主体的系统规则，使每一个行动者都能发挥最大功能；医务社会工作者则秉持人在环境中的理念，关注“个人烦恼”和“公共困扰”的关系，通过社工活动将医患双方的社会支持系统联合起来，将所有可用的社会资源加以汇聚，共同弥合医患关系，降低医疗系统的复杂性，维系整个医疗系统的良性循环。这种多元合作的联动型发展模式为中国医务社会工作的本土化提供了一种道路选择。

关键词：一般系统论；复杂性；医务社会工作

文献标识码：A

一、问题的提出

当前，以医患冲突为主要表现形式的医疗系统危机已成为社会争相关注的领域，很多学者都从不同角度对医患冲突进行了分析，并提出了相应解决方案，但真正具有实效性的方法并不多。事实上，医患冲突并不是单一医学层面的问题，而是和当前我国社会结构的复杂性以及各行动主体主观意志的复杂性密切相关的。医疗系统面临着极其复杂的内部运行环境和外部发展环境，需要新系统的介入才能更好地降低复杂性，使外部环境符合系统发展的基本需求。医务社会工作是指社会工作者在医疗照顾处境中提供的专业社会服务活动的总称。因其独特的价值理念与科学的实践方法，它能够将医疗系统的资源整合起来，促进各行动主体间的协商合作，重构破损的信任关系，畅通医疗系统的输入、输出机制，最终降低医疗系统的复杂性，实现医疗系统的平衡有序运转。以调节医患冲突为介入点，医务社会工作者既可以为医疗系统提供专业性的支持和服务，也能逐步建构本土化的医务社会工作实践模式。

长期以来，中国医务社会工作的发展都缺少相应的文化与政策土壤，医务社工的价值观与医院以及政府部门的价值观存在冲突，政府部门、社工机构以及医疗卫生机构各自为战，未能形成合力。同时，医务社工的社会福利性质与实际为“市场筹资和商业化运作”的医疗机构之间存在冲突。这些结构性与体制性的问题在很大程度上使医务社工的服务工作被拖入行政性文化的泥潭，也使得中国医务社工的发展缺少充裕的社会资本支持以及系统性活力，未能形成比较成熟的发展模式。2011年9月，针对N区复杂的医患关系现状，为进一步增强医患互信，构建和谐医患关系，N区卫生系统在N区人民医院推行了“医路同行”社会工作者服务项目。该项目通过“社工+义工”的服务形式，从医患双方心理辅导、院方医护水平提高以及患者术后关怀延伸等方面，为医患双方提供全方面的社会支持，有效缓解了医患紧张的局面。N区医务社工项目在宏观层面强调医疗系统的平衡与整体性，在微观层面注重医务社工服务的互动性与网络化，使整个医疗系统的输入输出机制得以畅通，降低了医疗系统的复杂性，拓宽了医务社会工作的发展空间，为中国医务社会工作的本土化发展提供了一种道路选择。

二、“一般系统论”的理论内涵

德国社会学家卢曼在对结构功能主义的批判性评述基础之上，提出了“一般系统论”。“一般系统论”关注社会系统与外部环境之间的关系，以及降低系统复杂性。复杂性是其理论的核心概念，复杂性是具体的，任何人都可以通过经验直观感知的；复杂性也是抽象的，它是世界关系网络的普遍概括，是事物演化创新的多种机制的综合属性和关系。它与个人的心理系统、社会事件以及宏观环境紧密相关，显示了现代社会的层次化和异质化。系统的复杂性使其在面对环境的影响时，会出现各种内在的危机和各种不平衡现象，并产生一系列的运作难题，使社会系统无法以其原来对付环境的原则进行实际运作。卢曼认为，社会系统是基于意义性沟通的自我指涉系统，系统与环境密切相关，所有系统都存在于多维的复杂环境之中，系统则可以按照自身固有的规律对环境中的复杂性和偶发事件进行记录和加工处理。当前，在利益与价值多元化的转型时期，社会结构日益复杂，各利益群体间的互信机制缺乏，很多突发性公共危机不断出现。医疗系统作为与每个生存个体都密切相关的社会系统，它在内部医患关系层面与外部社会结构层面也有着极端的复杂性。在医患关系日趋紧张、医疗事故频繁发生和医疗纠纷不断增多的处境下，医患关系和医患沟通成为医务社会工作优先介入的领域，改善医患关系是医务社会工作发展的战略重点和最佳介入策略。

面对系统复杂性，卢曼的基本解决思路在于行动者通过相互沟通构建新的系统，以降低复杂性。系统环境包括时间、物质和符号三个维度，为了能够在复杂的环境中存在，社会系统必须从这三个方面去降低环境复杂性。从时间维度来说，社会系统要形成吐故纳新的规则，规范当前和未来的行动；从空间维度来说，要形成由权威协调的劳动分工；从符号维度来说，要明确指导行动的各种规则。沟通过程则是信息、信息传递、理解、接受或拒绝这些要素构成的意义交换过程。沟通是降低系统复杂性的机制，这一机制主要是由自我反射性和自我主题化两个要素构成。沟通在运用符号媒介时产生反射性，把行动过程作为行动自身的一个部分加以考察，这种自我反射性是促进系统适应环境复杂性的机制。同时，人们在运用沟通媒介时，社会系统也能借助于“观点”或“主题”而使自身及其与环境的关系概念化，这种自我主题化提供了处理环境的时间、物质和符号三个方面的指南，从而降低复杂性。

三、本土医务社工实践的路径

以“一般系统论” 为理念指导，N区“医路同行”项目设置了“联动式”的系统协调机制，并通过科学的需求评估，准确找到了医患双方的合理需求，确定了系统行动目标。以此为基础，医务社会工作者设计并开展了专业的社会工作活动，有效协调了各方关系，将医疗系统内的个体化诉求与群体利益的表达统一起来，充分实现了医患双方的和谐相处，为医疗系统的良性运行提供了充足的发展动力。

（一）确立系统目标，建立“联动式”协调机制

系统目标是任何一个社会系统正常运作的基础，只有确定了系统目标，才能促使每一个行动者找到发展方向，实现系统功能的聚焦。系统目标的确立需要根据外部环境和内部行动者的规范、价值和观念来确定。传统医疗系统中的各个行动者对医患冲突的认知不同，医疗系统承受的个人和环境压力较大，无法形成统一的价值目标体系。“一般系统论” 强调社会系统在动态变化中主动调试和适应的能力，要求我们在社会情境中，思考社会和个人因素的同时，也要观察这些因素如何相互影响以至结合为一个整体。这可以促使医务社会工作者在复杂的社会环境中，寻找适合的角色定位，协助各个行动者确立具有共通性的系统目标。共同系统目标包括价值的可认同性与实践的可操作性，医务社会工作者可以在医疗系统中协助设置具有共通性的系统目标，使各行动者在异质中寻求统一，以此来修复破损的社会关系，将冲突转变为合作，在系统分化中实现整合。

就N区而言，N区政府看到了医疗系统存在的问题，希望通过医务社会工作者的介入缓解医患冲突，做好社会治理工作，维持良好的社会秩序；卫生局希望在自己的工作领域，借助医务社工的力量提升整体管理水平；人民医院则在充分认识到医务社工的价值之后，认为这可以帮助缓和医患关系，为医院做正面宣传，提升工作业绩和工作效率。在充分分析各行动者的个体目标之后，医务社会工作者可以运用自身的专业知识，在协调医患关系层面设置共通性的系统目标，将每个行动者的“单元行动”转向整体行动，并在医院开展医疗服务时，充分运用“一般系统理论”，将系统理论与社工实践有机结合起来，形成 “联动式”的医务社工发展方式。

N区“医路同行”项目是由关爱G城基金会、N区卫计局、N区人民医院以及Q社会工作机构四方共同合作开启的。关爱G城基金会负责经费支持，N区人民医院则提供办公场地、办公器具等行政资助，四方共同建立服务监督机制，分别派出代表出席联席会议，每季度召开一次。在这个过程中，前三方只负责项目经费的拨付，服务场所、相关配套资源的落实以及项目成效的考核，而社工招聘、人员架构安排以及服务的规划提供则是由社工机构自己安排和独立运行。在管理与运行相分离的前提下，政府基金、卫生部门、医疗机构、社工组织四方搭建了“联动式”协调机制，在共同系统目标的指引下，各司其职，又不失沟通，为项目的顺利开展提供了全方位的资源和政策支持，实现了项目合作机制的最优化。

（二）明晰医疗系统复杂性，评估行动对象需求

卢曼认为，社会系统的复杂性是由行动主体主观旨意的不确定性、社会结构的多层次性、异质性以及由功能分化导致的复杂性组成的。医院是高度组织化和机构化的集体，患者则是非组织化和非机构化的个体，当出现医患纠纷时，社会舆论更多同情处于相对弱势地位的患者，某些第三者媒介的不适当介入也给医患双方乃至整个社会造成了不利影响。同时，医务工作者群体是高度同质性群体，其主要资源和能力集中在医疗知识和技能上；患者群体是高度异质性群体，其能力表现各具特色，资源形式多种多样，在此基础上形成了权威的多元化，继而产生金钱、权力、武力等权威形式与医疗学术权威形式的抗衡。医患双方一旦发生纠纷与冲突，各自的能力与资源均可能卷入其中，具体性的、情境性的医患冲突激起更多社会个体及其情感的卷入，加剧了冲突的强度与烈度。

正是充分意识到了医疗系统的上述复杂性，N区“医路同行”项目实施者才更加注重了解行动对象的内在需求，以需求为导向搭建沟通机制，设置社工活动，降低医疗系统的复杂性。N区人民医院社工部对N区人民医院进行了一个综合需求的评估。社工部首先在全院范围内开展了需求评估调查，为服务计划的制定提供参考和依据。通过三个月的系统需求评估调研发现，从病患、家属、医护人员三方收集到的数据都一致显示“医患沟通”是目前医院最大的需求。其中，病患及其家属需要医患沟通方面的协助，医护人员亦期望得到医患沟通技巧的相关培训。社工部也总结了导致医患沟通障碍的因素，包括疾病治疗及康复等相关信息了解不足、情绪及心理压力、陪伴支持缺乏、经济压力、沟通技巧不足等方面。针对以上调查结果，社工部在征求了各方建议的基础上，联合整个项目部设定了“改善医患沟通，促进医患和谐”的核心目标，力求为病患、家属及医护人员提供信息、经济、陪伴及心理等多层面的系统性支持。

（三）开展专业社工活动，拓展系统服务空间

在前期需求评估和调查实践的基础之上，N区人民医院的社会工作者制定了系统的服务计划，包含服务设计框架，不同层面的服务需求及介入策略，具体服务项目及其指标和评估方法，以及相对应的财务预算和人员架构。社工服务首先从医护人员和病患各自的微观系统介入，针对医护人员、病患、家属、社区居民等四个群体，在门诊部、住院部、社区等三个场域，设计健康咨询、经济支援、心理辅导、人际支持等四个层面的服务，策划实施了六个子项目，并进行了模式化探索。“医路凡星”义工发展计划，以义工团队凝聚力建设和服务自主运作为中心，拓展了医院的社会支持网络；“粉红之家” 通过与医院各乳癌相关科室建立良好的沟通转介机制，共同为乳癌病人提供了个案辅导、同路人病友义工、治疗性小组、开放式聚会等社会支持，促进了乳癌患者身、心、灵的全面康复；“德艺双馨”为医护人员提供义工助理，开展沟通技巧培训，组织文娱活动，分享娱乐资讯，有效缓解了医护人员的工作压力；“童心有依”则以白血病等特殊病患儿为重点服务对象，通过个案管理、亲子活动、家长学堂、康乐空间等服务形式，丰富了儿童及家长的住院生活，活跃了科室气氛，促进了医患共融，减少了医患纠纷；“怡养共助”个案关怀计划，是针对患有严重疾病的特殊患者展开的，通过对科室转介的具有精神障碍、危重病情、严重情绪困扰以及特困家庭等情况的个案进行评估和介入，以一对一个案辅导的方式回应病患的个体化需求；“医行社区”侧重向社区扩展服务范围，联结医院医护资源和社区中的健康需求，搭建了“医护+社工+社区”的服务网络。N区的社工服务项目在一年多的试运行期间，社会工作者累计直接服务病患就有5 000多人，通过义工服务病患超过5万人，取得了良好的服务成效。

N区的“医路同行”项目，在社会工作专业理念和个案、团体、社区等专业工作方法的指导下，通过整合各方资源，开展了一系列专业活动，为医患双方提供了信息支持、人际支持、心理支持以及经济支持四方面的支持，产生了良好的社会效果。除此之外，医患双方所处的医疗保障体系、社会舆论等宏观系统也在影响着医患关系。N区人民医院的社工服务也力求通过开拓性的项目探索和积极的服务成效宣传等方式触发宏观系统的改善，为构建和谐医患关系创造了宽松的社会环境，进一步修正和改善了各系统之间的互动关系，有效降低了医疗系统的复杂性。

四、本土医务社工实践的反思

医务社会工作本质上是社会福利体系的延伸，它可以为医疗系统提供相应的社会支持与服务，在面对医患纠纷等医疗危机时，可以为医患双方提供专业的物质和精神帮助，使整个医疗系统的运转机制得以畅通。N区的“医路同行”社会工作服务项目是在医疗系统内，由政府基金、卫生部门、医疗机构与社工组织四方合作搭建的本土型医务社工发展模式。这种多元合作的联动型发展模式，既可以帮助医院树立良好的社会形象，提高医疗单位的社会声誉和竞争力，也可以改变医患双方陈旧的医学理念，塑造现代化的医疗文化环境，促进医疗卫生服务模式的转变，实现社会和谐稳定。但是，任何一个系统的介入，都会产生新的系统复杂性，这种复杂性需要各个行动者在互动沟通之中不断调适与整合，以实现服务功能的最大化。

（一）本土医务社工实践的发展成效

经过几年的实践探索，N区的医务社工服务项目的年服务量已达到15万人次，在各项反馈评估中满意度均达98%以上，包括病患人员、医务人员与社区居民在内的各类服务对象，都在这一服务系统内享受到了相应的服务，提升了自身应对各种风险的能力。从服务人次、活动开展次数、服务对象满意度等数据来看，各个子项目的执行过程较为顺利，服务效果基本满足了各方的合理需求。目前，这一项目已经从N区人民医院拓展到了其他镇街的五家医院，服务范围进一步拓宽，开始更多地面向基层医院。N区人民医院还于2014年挂牌成立了“健康促进中心”，为医务社工提供了更宽广的服务空间，不断改善着服务模式。对医院而言，包括N区人民医院在内的六家医院的服务满意度都有了明显提升，项目得到了医院内相关科室员工的好评。“医院不仅仅要恢复患者的身体机能，还要关注患者的心理和社会需求。医务社工和医护人员的互补，促进了医患和谐。”对医院工作人员而言，医务社工的介入舒缓了他们的紧张情绪，调和了他们与病患的关系，促进了医患和谐。“医务社工的中立立场，既能协助做好病患的解释疏导工作，也使我们有了倾诉的对象，有了舒缓不良情绪的渠道。”同时，“医路同行”项目实施之后，病患的心理压力也得以有效理顺，医务社会工作者细致的服务让医患关系得到了有效改善，而经常举办的医务活动则活跃了就医环境，让病患舒心。“我觉得社工、义工都好细心，好耐心，方便了我们，N区人民医院的服务真的做得很细致。”对N区整体的社会治理而言，医务社会工作倡导的“预防胜于救助，发展胜于治疗”的理念，可以深入到各类行动对象之中，掌握他们的需求并进行政策倡导与行动支持，其科学的方法，使其有能力和空间积极参与到社会治理之中，并从理念源头与事件本身出发促进社会的良性运行与协调发展。“通过两年时间的实践，N区医务社会工作发挥了积极作用，增强了医患沟通，促进了医患和谐，成为提高医院满意度的重要抓手；此外，还搭建了将医疗服务引入社区的桥梁，在患者自助和链接社会资源方面起到促进作用。”N区医务社工项目丰富了我国医务社工的服务类型，为医疗单位开创了新的服务方向。此项目作为针对医患关系、患者病理之外的综合性社会支援服务项目，探索建立起了医护关怀小组、患者互助会等本地医疗服务互助群体，获得了医护人员及患者的好评，拓展了服务空间，为病患和社区居民带来了特别的帮助和关爱，缓和了医患关系，促进了N区社会治理理念的更新。

（二）本土医务社工实践的发展瓶颈

虽然N区的医务社工项目取得了一定的成效，但医务社会工作作为一种“外在和侵入性”的力量，在与医疗系统的融入方面依然存在着很多矛盾。一方面，医疗机构对自主权的追求与政府部门对工作效率的重视，会使二者在合作中产生沟通障碍。在一些具体活动的设计和效果评估上，社工机构坚持用自己的一套服务体系，往往是把其当成一个课题，更注重个案的辅导和个体长期深入的效果；而政府方面则希望服务覆盖到更广泛的人群，达到一定的社会性效果。在这个问题上，N区卫生局、项目基金会、人民医院三方和社工组织之间存在一些不同的见解，不利于项目的有效开展。另一方面，政府提供的项目资金还不够用来承担更丰富的服务内容，社工人员以及服务配套资金不够充裕。在项目实施过程中，项目的运作经费不足依然是个很大的瓶颈。而且，这个项目的服务合约期较短，延续或终止服务都是在几方的摸索中前进的，也未有公共财政制度保证购买服务的资金，这对医务社工服务的持续发展、员工的稳定性往往会造成一些不利的影响。同时，当前服务项目的工作人员较少，相关配套的软件和硬件条件难以跟上医患的需求和期待，这也不利于项目的有效开展。

（三）本土医务社工实践的发展方向

事实上，N区本土医务社工发展面临的问题，也是中国很多地方的医务社会工作发展正在经历或者即将经历的问题。针对这些情况，一方面，要建立相关制度体系，完善政府购买服务，加大资金和政策支持。医务社会工作的推广主要依赖于制度推行，政府相关部门必须加强对其的认同程度，健全社会工作机制。政府需要出台一套系统化、规范化的管理与资金配置办法，要建立合理化的政府采购制度，包括招投标制度、监管制度与评估制度，使社工机构可以凭资质和能力申办各项社会服务，并在政府的规范和社会的监督下相对独立地开展业务。在监管与评估方面，可以将项目基金会人员，专业的社工成员，卫生局和医院员工联合起来，协商摸索一套本土化的监管评估体系，为未来工作的开展积累经验，奠定基础。另一方面，为了避免新系统架构产生新的复杂性，还要加强社工系统内部的自律。要完善社工机构自身组织建设，提升社工服务水平，拓展社工服务范围。医疗社工机构应该更好地巩固院内服务和拓展院外资源、搭建联动机制，双管齐下开展服务。在联结社会资源方面，要广泛联结慈善团体、企业、个人等社会资源，并针对某些特殊病患的需求，搭建与工青妇、残联等政府职能部门的联动机制，争取更多的社会资源，协助医疗系统社会治理职能的发挥。

总之，N区的医务社工服务项目虽然面临着一些发展困境，但从现实效果来看，仍是一项较为成熟的、有推广价值的社工服务模式。中国的医务社会工作只有在与其他行动者的逐步融入中得到认同，使医疗系统内部工作者在实践中了解社工的“全人正常化”的服务理念、手法及功效，建立跨专业间的合作基础及模式，并针对每个地区，每个医疗系统的不同系统环境，设置具有针对性的社工服务活动，才能够发挥最积极的作用，促进整个医疗系统的社工服务体系建设，推动中国本土社会工作事业的发展。

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