医患关系中护理侵权研讨论文

2022-04-28

摘要：医疗诉讼中，以医方为妨碍主体的证明妨碍行为时有发生，进而引发医患关系紧张、诉讼公正难以实现等一系列棘手问题，亟待予以规制。经实证分析发现我国医疗诉讼证明妨碍实践运行中存在认可率偏低、行为界定标准模糊、救济措施欠缺合理性等诸多问题，已影响到法官对案件事实的认定。以下是小编精心整理的《医患关系中护理侵权研讨论文(精选3篇)》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

医患关系中护理侵权研讨论文篇1：

医疗伦理的法律规制

一方面，法律与高级的道德无涉，另一方面，法律与低级道德则出现交叉，违反基本道德，要受到法律的惩罚。低级道德有时候称之为职业道德，如医生的道德等，这是构成法律要求的一个组成部分。

一、希波克拉底誓言

希波克拉底是伯里克利时代的希腊医生，医疗伦理一般溯源到希波克拉底的誓言。誓言意味着人神誓约，具备了神圣性。“敬谨直誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。”誓言强调善待病人，“永不伤害他人，不做不当之事”;“为病家谋幸福，不做任何故意伤害和错误之事”;“无任男女，无任贵贱，不得虐待与滥用”。誓言要求自我约束，“不得将危害药品给与他”“不为妇人施堕胎手术”。誓言蕴涵着隐私的保护义务，“与人交流后的所见所闻，凡不应公开之事，我永不泄漏”。

希波克拉底誓言延续至今，不同时代、不同国家和社会，誓言的内容各有变化。但是，不变的是，希波克拉底誓言成为一个符号，是每一位医疗职业活动从业者的内心确信，是约束自己行为的神圣准则。

二、医疗伦理的四个原则

医疗伦理的内容，有学者列举为最佳利益原则、知情同意原则、保守秘密原则和医疗资源的公正分配原则。也有学者以病人权利为出发点，将医疗伦理总结为病人知情同意权、及时得到治疗的权利、拒绝治疗的权利。这里采纳通用的伦理四原则提法，那就是：有利于患者的原则、不伤害患者的原则、尊重患者意思自治原则和公正原则。

三、有利于患者的原则和不伤害原则

有利于患者的原则和不伤害原则，来自医患之间的信托关系或信赖关系。病人信赖医生，把秘密告诉他，让医生为自己诊断。信赖关系的形成基于几个原因：其一，专业的优势;其二，权力优势;其三，身体优势。医生与病人不平等的关系，决定了医生对待病人应该向父亲对待孩子那样。不平等的关系导致了病人对医生的依赖，对于这样的依赖，才有了希波克拉底的誓言。要为病人着想，要有信心，要对得起病人的信任。仁术仁心的概念也由此而来。

法律上的信赖关系或者信托关系，神学家们追溯到《圣经·路加篇》“管家的寓言”。一个财主把果园托付给管家，管家拿财主的财产讨好财主的债务人，牺牲财主的利益谋取自己的利益，管家因此违反了信托的义务。法律上讲，信托需要有三方当事人：委托人、受托人和受益人。管家与财主，就是受托人与委托人的关系。管家要对财主讲诚信，要为财主的利益服务，并以此获得报酬。因此，不得为自己和他人牟利。这样特殊的关系，在法律中广泛的存在。比如师傅与学徒、老师与学生、经纪人与投资人，当一方当事人专业优势超过另外一方当事人时，受托人必须保证委托人的利益。

医患关系中，病人是委托人，医生是受托人。病人把自己的生命和健康委托给了医生，医生对病人承担诚信义务。医生对病人的诚信义务，决定了医生不得为了自己的利益来牺牲病人的利益。也决定了在紧急状态下，医生要作出最有利于病人的医疗决定。如果一个精神科的大夫诊断过程中得知病人有杀害自己暗恋的女大学生的想法，他有义务通知警察和女大学生及其家属吗？在保护他人生命和保护病人隐私权之间，他将如何抉择？医疗伦理是基于医生与病人的信赖义务的。一个医生在治疗病人白血病过程中，未经病人同意，私自占有病人细胞组织，跟踪研究、申请专利、商业开发、获取股份、获得研究经费，他的行为违背医疗伦理吗？医生是在牺牲病人的利益而谋取自己的私利吗？一个痴呆孕妇想生下孩子，但是生育过程会导致此孕妇生命危险，医生能自作主张对智障者、孕妇采取流产手术吗？这些具体的司法判例，既是医疗伦理的难题同样也是法律的难题。如何保护病人与医生之间的信赖关系，是医疗伦理的关键所在。

四、尊重患者个人自治原则

尊重患者个人自治的原则，来自医患关系的平等理论。希波克拉底时代的医患关系，医者与患者的地位是不平等的。人类社会进入现代之后，医患关系的性质发生了变化。医生给病人看病，不再是基于父亲般的仁慈与善良，而是医患双方一起参与诊治的过程，医生要尊重患者、让患者决定自己的治疗方式，患者自治取代了古代社会医生如父的父权关系。

这一变化，归功于现代化和工业革命。现代化意味着利己主义、自由主义和功利主义，意味着医患关系中的利他主义和社群主义的消退。希波克拉底誓言是利他的，这种利他主义在现代利己主义面前不堪一击。与之伴随的，是医生与病人的关系从不平等转向了平等。医生与病人不再是不平等的关系，而是两个人格平等的个体。医生对于病人不再是父亲，而是朋友，有学者称这种医患关系为康德的模式。

在医患关系问题上，这就产生了告知同意的义务。病人应该得到充分的信息通告的义务，让病人能参与到治疗的活动中来。医生要开药、动手术的时候应得到病人的同意，否则就是一种侵权。

犹太人的“圣经”《塔木德》对医患关系的描述，可以看出由医患双方身份变化所带来的关系转换。生病的时候，医生是神明;看病的时候，医生是恩人;痊愈的时候，医生是路人;买单的时候，医生是瘟神。通常不生病的时候，医生与患者没有关联，他们是平等的。前兩句，医生地位占优势，医生得到尊重，医生也表现出高的善德。最后一句，医生与病人的关系发生逆转，医生与患者的道德都变得低下了。

一个女子胃痛看病，医生判定是子宫肌瘤，需住院治疗。主治医生和访问医生都认为需要做一项切除手术，病人却只同意做乙醇检查，不愿手术。第二天，护士将病人推入手术室，麻醉之后，医生做了切除手术。手术不顺，造成病人永久性损害。病人状告医生和医院，卡多佐大法官判定，未经过病人同意就给病人手术，是一种人身伤害的行为。此案为美国病人知情同意权的先导性案件，是医生尊重病人自治权的典型判例。

五、医疗公正的原则

医疗公正的原则，来自医疗资源的稀缺性。上述前三个原则，源自医生-患者之间一对一的关系。如果我们将范围扩展到医疗卫生与社会病患的关系，医疗资源如何公正分配就是医生面临的第四个医疗伦理难题。人类生老病死是常态，掌握医疗技术的医生和社会医疗保障资源则相对贫乏。这一对矛盾，导致了医疗资源的稀缺性。稀缺的医疗资源如何在患者群体中分配，资源应用到谁身上、谁有享受医疗资源的优先性，既是医患关系的理论性议题，又是社会公正的一个标尺。

如今，医疗伦理的危机频发，原因多元，既有医患身份关系变化的原因，也有医疗市场化的原因，同样有科学技术发展的原因。个体的医疗案件，通常也会出现挽救生命与公共资源浪费的议题。一个30岁的美国女子，车祸之后摔进水池。4分钟后急救人员赶到现场时，已无脉搏和心跳。经现场急救，该女子恢复了脉搏心跳，但是陷入了昏迷。后转入州立医院治疗，因其大脑已经造成不可逆的损坏，该女子成为植物人。病人住院费用由州政府承担。后来丈夫与该女子离婚，该女子的父母提出希望拔掉输液管、反对人工维持其生命。但医生坚持继续维护其生命。分歧不可调和，双方诉诸法律。一审，法官同意拔管，但是双方都提出了上诉。二审，七分之四的法官们支持医生，医生赢得庭审，最后联邦最高法院微弱多数表决维持二审判决。

病人无先前生命遗嘱，他人无法判定病人在陷入神志不清的状态下，选择安乐死还是选择维持植物人状态更符合病人的利益。此案在诉讼过程中，双方的争议围绕此议题展开。但是，此类案件所隐藏的医疗公正问题，依然可见。医疗资源有限，州政府医疗基金也有限，让医疗资源用于一个植物人，还是放弃植物人将医疗资源用于其他可恢复健康的人？这是生命价值与资源稀缺的矛盾，法官的选择也是艰难的。在这个个体的案件中，上诉院和最高法院选择了生命权的神圣性，但是4：3的比例和微弱多数的表决，反映了医疗公正判定时候的道德困境。

在群体的医疗事件中，医疗的公正性更加突出。2003年的SARS病毒流行，从2019年开始至今仍在持续中的新冠病毒疫情，都导致了大量病人同时涌入医院，病床告急，呼吸器告急。在突发情况下，病人群里是否需要作出区分？老年病人、有基础疾病的病人和一般病人在病毒面前的致死率是不同的。是否可以放弃老年人和有基础疾病的病人，将床位和呼吸器优先配置给年轻病人或身体原本强壮的病人？如果一个医生拔下老年人的呼吸机给年轻病人装上，年轻人得救而老年人死亡，医生是否应该面临谋杀的指控？这就是医疗公正遇到的道德难题。

六、医师学会的医疗伦理准则

医师学会是医师的民间组织，他们有自己的医疗伦理准则。世界医师学会有医疗伦理准则，主要内容包括四点：第一，医生必须永远保持职业判断和最高的职业行为标准;第二，医生的判断不受个人利益或者不公歧视的影响;第三，医生得牢记：尊重人类生命是他的天职;第四，当必须医治时，医生要与自己的同行交流，诊断自己的病人。在医生交流的过程中，医生要尊重病人的隐私且限于交流必需的病人信息。

每个国家都有自己的医师学会，同样各有医师伦理。以美国为例， 1847年，美国医师学会成立，通过了美国医师的伦理规范和价值准则。在希波克拉底誓言的基础上，伦理规范要求医生解除病人痛苦、提升健康、忠诚于病人。伦理规范分三章，分别涉及医生与病人的关系，医生与同行的关系和医生与大众的关系。

进入20世纪，1903年，美国医师学会将伦理规范和价值准则的内容删除了病人与大众责任部分，改名字为 “医疗伦理原则”。1949年，又以“前言”取代了“原则”，此时理论准则共计47章。1957年，美国医师学会进一步修改准则，次年在《美国医师学会期刊》（JAMA）上公布。

2008年，医师学会伦理和司法事务理事会（CEJA）颁布了《美国医师学会医疗伦理行为准则》（AMA code of medical ethics）。准则包括三个方面的内容：其一，病人与医生的关系，比如，知情同意、保护隐私、对病人忠诚;其二，医疗技术的治疗与应用，比如，临终看护、生殖医学和器官移植;其三，医师的职业关系与自我约束。

现行有效的行为准则所设定医疗伦理原则，包括了九个方面的内容。第一，医生应该竭力提供称职的医疗服务，同情和尊重人类尊严和权利。第二，医生应该保持职业标准和职业忠诚，杜绝能力缺陷、欺诈和欺骗行为。第三，医生应该尊重法律，为了病人的利益，敢于承担责任。第四，医生要尊重病人的权利、尊重同行和其他健康从业者。在法律范围内，要保护病人的隐私、保守病人的秘密。第五，医生应该持续更新知识，研究、运用和提升科学知识，向同行提供病人的相关信息，以供交流研讨。第六，除非紧急状况，医生在提供医疗服务的活动中有权选择服务的对象、合作伙伴和医疗环境。第七，医生有责任承担和参与有益于促进社会和公共健康的活动;第八，在看护病人的过程中，医生应该将病人视为最高责任所在。第九，医生应该帮助有医疗需求的所有人。

新科技导致了医疗伦理的复杂化。新科技下的医疗伦理，成为医疗伦理新的课题。美国的规定，涉及科技医疗伦理的行为包括四个方面：第一，遗传学和生殖医疗，其中涉及遗传学检测和顾问、生殖决定的遗传学检测、第三方遗传信息通道、司法遗传学、帮助生殖技术、配子捐献、治疗学捐献的受精、第三方生殖、人体胚胎的储存与使用、生殖克隆和堕胎。第二，临终的病人治疗，其中包括高级护理计划、高级指令、维持或者撤回维持生命的治疗、不愿复苏的命令、无效医疗的干预、镇静和无意识结束生命的护理、医师帮助自杀和安乐死。第三，器官获取和移植，其中包括活体捐献与器官移植、心脏死亡后的器官移植、心脏器官移植的财力激励、死亡者捐献的推定同意与强制选择、脐带血库、无脑新生儿器官捐献、器官移植指南、器官移植的直接捐献和异质移植。第四，医学研究和技术革新，其中包括医师研究、知情同意、设计与标本、利益冲突、不当行为、传播研究结果的原则、不伦理试验资料的解封、专利和产品、安慰剂的伦理使用、紧急医疗干预研究、国际研究、母体和胎儿研究、人体胚胎组织研究、基因治疗和工程、DNA数据库安全使用、干细胞研究和人体生物材料的商业利用。

七、医疗伦理的法律属性

道德与法律是两种不同的社会调整手段。道德在于内心的确信，法律在于外在的强制;道德是不成文的规范，法律是客觀存在的规则;道德依靠社会舆论来贯彻，法律依靠国家权力来适用。

以法律实证主义分析，道德与法律是可以区分的，道德是道德，法律是法律。道德上“邪恶”的法律，只要具备了法律的要素，也是有效力的法律。以法律道德论者的视角，法律与道德不可分离，法律必须保证最低限度的道德，道德是法律之上的价值追求。“恶法”即使具备法律的外在形式，实质上也不是法律。

关于法律与道德的争议，到20世纪40年代，法律学者基本上达成共识。一方面，法律与道德有本质上的差异;另一方面，法律不能够除却道德而存在。法律的道德学者重新解读道德。道德的内在层次分为两种：比较高的道德，称为愿望的道德，比如自由、平等和人权;比较低的道德称为义务的道德，比如法律的公开，法律不溯及既往。违反高级的道德，会遭到人们的同情;违反低级的道德，会遭到人们的谴责。

两种道德在法律领域地位不同。一方面，法律与高级的道德无涉，法律不能够要求人们做不到的事。另一方面，法律与低级道德则出现交叉，违反基本的道德，要受到法律的惩罚。这种道德义务同样是法律的义务。这样的道德，有时候称之为职业道德。医生的道德、会计师的道德、法官的道德和律师的道德，构成法律要求的一个组成部分。

（作者为北京大学法学院教授）

责任编辑：张茜

作者：徐爱国

医患关系中护理侵权研讨论文篇2：

医疗诉讼证明妨碍制度之实证分析

摘要：医疗诉讼中，以医方为妨碍主体的证明妨碍行为时有发生，进而引发医患关系紧张、诉讼公正难以实现等一系列棘手问题，亟待予以规制。经实证分析发现我国医疗诉讼证明妨碍实践运行中存在认可率偏低、行为界定标准模糊、救济措施欠缺合理性等诸多问题，已影响到法官对案件事实的认定。欲化解现实之困境，尝试以医疗诉讼主观证明责任的重构为机理，从事前的预防、事中的合理认定、事后的救济与惩罚三个方面进行医疗诉讼证明妨碍之体系性完善。

关键词：医疗诉讼;证明妨碍;证据偏在;主观证明责任;实质公平

一、问题之缘起——医疗诉讼证明妨碍行为为何亟待予以规制？

传统辩论主义和证明责任分配法则均是在双方诉讼实力对等、武器平等的预设前提下进行的，然而，伴随医疗诉讼、产品缺陷诉讼、知识产权诉讼等现代新型诉讼的持续涌流，以上预设前提将被逐渐瓦解，证据偏在导致双方武器不平等现象凸显[1]，在原有的证明责任分配机制下，证据持有方妨碍他方举证的证明妨碍行为便时有发生。尤其在医疗诉讼中，《侵权责任法》在将证明责任回归患者一方之后，主要证据持有方的医疗机构借助自身优势实施的证明妨碍更呈愈演愈烈之势，典型表现为：病历资料等主要证据持有者的医方作为不负证明责任的诉讼当事人，故意或过失地将于己不利的病历等证据材料毁损、隐匿、拒交、伪造、篡改等，以达到妨碍负担证明责任的患者一方举证证明之效果。显然，这一趋势已严重阻碍法官准确认定案件事实，与民事诉讼程序公正与效率的价值追求相背离，于是，对该项不法行为予以有效规制为核心要义的制度性研析则迫在眉睫。鉴此，本文欲采实证分析法，以医疗诉讼证明妨碍制度之实践问题为研讨对象展开论述。

二、实践之调研——我国立法缺憾下的司法实践诟病

（一）影响司法实践正轨运行的缺憾性立法现状

宏观上看，2012年修订的《民事诉讼法》第一百一十一条①对伪造、毁灭证据者予以罚款、拘留之规定即是公法性制裁;然而，在私法规制方面缺乏立法层面的相关规定，2002年颁布施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《民事证据规定》）第七十五条②对证据持有方拒不提供证据者“推定对方主张成立”这一单一性私法制裁措施即成为指导司法实践的唯一普适性规范。

微观上看，就医疗诉讼而言，我国《侵权责任法》第五十八条③对特定证明妨碍行为处以 “推定过错”之私法性制裁;同时，该法第六十一条确立了医疗机构的病历记载保存义务，为医疗诉讼证明妨碍制度提供了前提要件;2017年12月颁布施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害责任纠纷解释》）第六条对病历资料范围及医方拒绝提供情形予以具体解释④，但遗憾之处在于并未出现对医疗诉讼证明妨碍行为界定及其规制的突破性规定;此外，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》（以下简称《民事诉讼司法解释》）第一百一十二、一百一十三条⑤对书证提出制度的规定，也可适用于医疗机构拒绝提供其持有之病历材料这类证明妨碍行为的规范性依据，具体包括“认定主张的书证内容真实”之私法制裁和“罚款、拘留”之公法制裁。

总之，我国立法对证明妨碍理论虽有所体现，但却是残缺、不完整的碎片式规定，而缺乏可操作性强的系统性规则，其将预示着此类立法规范指导下的司法实践运行状态不容乐观。

（二）以裁判文书为分析样本的实践调研与检讨

笔者以“中国裁判文书网”为检索平台，以“医疗诉讼”、 “证明妨碍”、 “《侵权责任法》第五十八条”为关键词搜索近一年的生效判决，选取其中150份判决书进行样本分析，以窥见我国医疗诉讼证明妨碍制度运行之样态。据不完全统计，不予认定证明妨碍情形较多，占比约为60.6%，认定存在证明妨碍行为的仅占39.4%（具体参见表1）。

1. 不予认定情形具象化分析

由上表可见，实践中对证明妨碍认定的总体采纳率偏低，剖析其原因，尚需对上述案件作具象化分析，主要存在两种情形：

第一种情况是患者对医疗机构及其医务人员证明妨碍行为本身举证不能的案件占68.1%，其中包括主观状态、行为方式、因果关系、产生结果不符合证明妨碍行为之构成等情形，譬如我国立法仅承认故意状态下的证明妨碍行为，而对过失性质的主观状态不予认可，使得该不法行为的外延被限缩，这也直接导致妨碍行为方式的认定受限，增大被妨碍方的举证证明难度，同时亦可能成为法官对该行为认可率偏低的原因之一;又如病历记载瑕疵但未因此产生原告举证不能或举证困难之效果的行为，法院不认定为证明妨碍行为，这里仅以汕头市中级人民法院（2017）粤05民终108号案为例进行说明⑥，上诉人蔡某在某医院进行手术八个月后感觉不适，经诊断为人工髋臼松动，有一颗螺丝钉折断，经多次与医院协商未果，蔡某向法院起诉主张其术后出現的损害情况是该医院医疗不当行为所造成，请求判令医院赔偿损失。诉讼中，蔡某以《手术记录》等病历资料没有主治医生签名，记录内容不真实为由主张医院符合推定过错情形之一，应承担损害赔偿责任，但本案经一、二审审理，法院均认为病历资料仅为形式瑕疵，不影响对病历资料真实性的认定，不予支持患方诉讼请求。事实上，由于立法对上述行为构成缺乏系统性规定，法院裁判依据不同，亦难免会出现裁判标准不一致之现象。

第二种情况是唯鉴定意见认定医疗过错及因果关系的约占31.9%，申言之，囿于立法对医疗诉讼证明妨碍构成本身规定的可操作性欠佳，使得证明妨碍理论在实践适用中被轻视，而采纳“科学性”较高、可操作性强的医疗损害鉴定意见判定待证事实真实与否。譬如北京市第二中级人民法院（2017）京02民终4264号案⑦，王女士在某三甲医院接受治疗过程中因感染性休克死亡。周某某等人遂向法院起诉主张医方隐瞒病历、篡改检测结果，应推定医疗过错，对患者死亡结果承担责任。法院经审理，根据司法鉴定意见确定医院承担10%的赔偿责任，但对患方主张的直接推定医疗过错的情形未予以审查，判决理由中亦未提及不予支持理由，二审仍维持原判。

2. 予以认定情形具象化分析

《侵权责任法》第五十八条仅对特定类型的证明妨碍行为予以“推定过错”的法律效果制裁，如此单一的救济措施是否符合实践需求尚存疑问。

第一，可能产生救济过度之结果。对于未实质影响对方证明效果，已恢复证明妨碍前状态的，仍一概推定医疗过错略显不当，如呼伦贝尔市中级人民法院（2017）内07民终236号案⑧，张某以医方诊疗行为有误要求医院承担医疗损害赔偿责任，在过错认定方面，原告自行调取的病历同法院调取的病历相比缺少部分资料，医院显然存在隐匿病历材料的行为，因此主张依法直接推定被告有过错。法院依法推定其有过错，且根据医疗损害鉴定意见确认被告承担90%的赔偿责任。但此案例中的隐匿行为最终经法院调取而获取完整病例，已恢复至证明妨碍前的状态，鉴定意见也能确认医疗行为具体过错，立法仍一概推定医疗过错尚待斟酌。

第二，可能产生救济不足之结果。在医疗诉讼中，涉及司法鉴定的高达90%，多数案件因证明妨碍行为使得病例历资等关键证据受损或灭失而无法鉴定，最终患方举证不能的不仅是医疗过错，因果关系等待证事实同样如此，而《侵权责任法》仅规定推定过错这一法律效果略显捉襟见肘。实践中还存在约6.8%的案件在医疗过错及因果关系方面对立法规定之抵牾，例如武汉市蔡甸区人民法院（2016）鄂0114民初1615号案件⑨，患者张某以医院诊疗行为违反相应规范，且未尽书写及保管病历的责任而不能提供完整病历为由，向法院起诉要求医方承担赔偿责任。诉讼中，经原告申请，法院依法委托鉴定机构进行司法鉴定，但因鉴定病历不齐，无法成功进行有针对性的医疗损害鉴定，法院查明医院确无治疗行为的相关病历记录，无法提供客观真实、完整规范的病历资料，违反相应诊疗规范，致使鉴定不能，医疗过错及因果关系无法认定，鉴此，法院推定被告在医疗行为中存在过错及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，并依法承担医疗损害赔偿责任。

综上，我们发现实践运行中存在认可率偏低、行为界定标准模糊、救济措施欠缺合理性等诸多问题亟待解决。

三、困境之化解——基于实践诟病的层次性制度建构

关于实践困境之化解，若从事前预防、事中认定、事后救济三方面构建层次性的医疗诉讼证明妨碍制度，或许为解决我国医疗诉讼之积弊寻求出路。

（一）事前的预防：以主观证明责任分配为突破口

医疗诉讼证明妨碍的现实困境之化解需从问题产生根源入手，以期在此基础上寻求有效的证明妨碍事前预防机制。

1. 根源的追溯：主观证明责任分配法则之缺漏

在2002年《民事证据规定》对医疗诉讼（客观）证明责任倒置的特殊规定产生防御性治疗等诸多负面影响后[2]，《侵权责任法》又将医疗诉讼证明责任分配回归常态化，然而，因医疗机构对要件事实不负客观证明责任，其在举证阶段借助自身优势实施隐匿、拒交病历资料等证明妨碍行为则是趋利避害之典型体现，追求公平与正义的诉讼本质将难以实现，至此，传统证明责任分配法则在医疗诉讼面前陷入两难境地。

究其根源，我们发现受传统辩论主义影响，证明责任分配法则偏向于从实体法角度对客观证明责任予以规制，将重心放置于客观证明责任，而对主观证明责任赋予过多自由权。客观地说，客观证明责任理论只是“看起来很美”，其仅在事实真伪不明时对不利结果的承担予以分配，无论是（客观）证明责任正置抑或倒置均无法解决本质问题[3]，难以规制具体证明活动，实践中真正指导诉讼进展的应当是主观证明责任逻辑，其具体分配如何决定诉讼结果是否公正，诉讼目的是否实现。但传统证明责任分配法则却缺乏对具体举证阶段的主观证明责任的深入研究，往往忽略基于程序法立场对之施以一定强制性义务，尤其是不负证明责任一方当事人掌握的对其不利之证据并无强制提出的义务，相反，证据持有方出于趋利避害之思想指引极有可能破坏该证据以阻碍对方举证，譬如不负客观证明责任的医疗机构一方在举证阶段对其持有之病历资料等证据实施证明妨碍行为即具备极大的便利条件。因此，可认为证明妨碍行为是传统证明责任分配机制缺漏下的必然副产品[4]，在客观证明责任未能有效解决此问题之时，举证阶段主观证明责任的程序法規制便不失为一计良策。

2. 事前预防机制的建构：以主观证明责任的合理分配为机理

为在根源上扼制证明妨碍行为，应借鉴德国、日本等经验，遵循注重双方当事人之间诉讼协力义务的协同主义诉讼模式[5]，一改传统证明责任分配法则中对主观证明责任的任意性界定模式，核心要旨为：于证据偏在型案件中，证据持有方对他方主张之事实亦有义务真实、完整地提交相关证据以平衡双方的武器不平等地位，否则将承担于己不利的后果，亦可将其称为修正的提供证据责任。但如何结合我国立法及司法实践重构行为意义上的举证责任（提供证据责任）则需因地制宜地具象化探讨之。

1）必备前提——证据保存义务的确立

在必备前提方面，之所以诉讼当事人对他方主张可被强制性地规定提供证据责任，基本机理即在于证据结构偏在下的协力义务承担，详言之，因该方当事人负有对相关证据材料的记录或保存义务，使得其提出证据具备可期待性，相应地，对方当事人对相关证据的提出便不具有期待可能性，缺乏可归责性。在医疗诉讼中，病历的记载和保存义务即是医疗机构的一项既定义务，在我国医疗纠纷法律规范体系中已有明文规定[6]，但从立法层面看，我国《侵权责任法》第六十一条仅就病历设立记载和保存义务显然较为狭窄，应在此基础上予以相应扩充至与医疗相关之其他物品。从另角度观之，也正是在此前提下，证据偏在引发的诉讼武器不平等问题方才得以凸显，证据持有方的提供证据责任才具备正当性和期待可能性，这亦是证明妨碍行为产生之源头。

2）主观证明责任分配的可行性建构

在可行性建构方面，应依循我国现行立法体制，以之为基础再行修正。我国《民事诉讼法》第六十四条规定的“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，应将其解释为对行为意义上的举证责任规制条款更为妥当，即双方当事人对自己的主张⑩负有提供证据予以证明的责任，这可认为是普通案件主观证明责任的原则性规定。但正如前已述及的，对待医疗诉讼这类证据偏在型诉讼，需予以特殊考虑，因此应作一般与例外的区分，具言之，一般类型的案件，在举证阶段仍遵循“谁主张，谁举证”这一基本原则，但对于诸如医疗诉讼这类特殊案件，可在《民事诉讼法》第六十四条第二款中确定“不主张，亦举证”的例外性规则，即基于前述对证据材料的保存义务，未提出主张的证据持有方同样有义务真实、完整地提供对他方主张事实起关键作用的证据，而不论该证据对其有利与否。至于特殊案件的范围如何界定，可采开放性的列举方式，譬如医疗侵权、产品缺陷、劳动纠纷、亲子关系、知识产权诉讼等类型案件，以容纳未来新型证据偏在型诉讼。

（二）事中的合理认定：证明妨碍行为样态的精细化

鉴于立法规定之局限，我国医疗诉讼司法实践对证明妨碍行为认定标准不一，在诸如主观样态、行为方式、因果关系、损害结果等方面均缺乏可操作性规则，因此，对医疗诉讼证明妨碍行为样态的精细化、系统化重构便成为重要一环。宏观上观之，主要分为主观样态和客观样态[7]，主观方面即需具备可归责性，客观方面即是客观行为表现，以下就此两方面进行微观性解析。

1. 主观样态

证明妨碍行为的不法性主要源于其主观方面的可归责性，对此，可分层讨论。首先，须具有双重可归责性，不仅包括对证据标的物销毁或以其他方式使其不能被利用之认知，还涉及对该证据之重要性，亦即证明功效排除（举证不能或举证受阻）的认知，概言之，即是对行为与结果的双重认知。其次，再根据故意与过失分多类情况探讨之，唯有在对行为与结果均明知且欲意通过此妨碍行为达到相应妨碍效果的双重故意情形之下，方可认定为故意的证明妨碍行为，其余的主观状态组合均界定为过失的证明妨碍，具体样态表现为：（1）对证据标的物进行毁灭等妨碍行为具有故意，但对其证明妨碍行为所生之意义（使对方证明不能或证明受阻的结果）仅具有疏于认识之过失; （2）虽对相关证据被妨碍后的结果有充分认知，系故意状态，但却出于疏忽上之过失实施毁灭证据等妨碍行为;（3）对行为与结果均仅存有疏忽上之过失的心理状态[8]。反观我国立法仅将其限定为故意这一主观状态，显然不符合实践发展之需求，这亦是造成我国司法实践中被妨碍方对妨碍行为本身举证不能，以致对证明妨碍行为认可率低的原因之一。

2. 客观行为样态

总括性角度观之，应将其界定为：系因负有提供证据责任的证据持有方无正当抗辩事由对其持有之证据为或不为一定行为而致对方当事人证明不能或证明受阻之困境的不法行为。具言之，可将其解构为三部分：首先是行为表现方式，主要分作为和不作为两种样态，其中， “作为”表现为毁灭、隐匿、变更等， “不作为”表现为拒绝提供、因保管不慎而丢失、未按相关规范保存而使证据材料不完整等[9];其次是造成被妨碍方举证不能或举证受阻之结果，若是仅产生证据瑕疵，可借由其他方式弥补，且对对方举证影响甚微，则不认定为证明妨碍行为;最后是妨碍行为与前述结果存在相应的因果关系，证明困难之结果与妨碍行为无关的，将不以证明妨碍法律效果予以制裁。结合我国立法之规定，可依循前述对《民事诉讼法》的增补建议而继续修正，于该法第六十四条对主观证明责任重构的基础之上，再增补第六十五条分一、二两款对未尽提供证据责任之不利后果的规定，第一款针对前述第六十四条第一款一般情形，当事人对自己提出的主张举证不能或受阻的，将自担风险，第二款作为前款的例外之规定，从主观客观两方面明确界定证明妨碍行为，因此而产生的对方当事人举证不能或受阻应由妨碍方承担于己不利之后果。

特殊类型案件具体适用角度，鉴于本文讨论核心为医疗诉讼证明妨碍问题，笔者便仅以此类案件类型为对象观之。我国《侵权责任法》第五十八条对具体证明妨碍行为亦有不完全列举，但其存有诸多瑕疵：（1）仅涉及故意类型; （2）妨碍对象也仅限于病历资料; （3）对妨碍产生结果及妨碍行为与结果之间的因果关系未作要求，致使司法实践中当事人有滥用证明妨碍理论以拖延诉讼之嫌; （4）将违反诊疗规范的行为与证明妨碍行为同时作为医疗机构过错推定的条件略显混乱。为解决上述问题，可对医疗诉讼中的证明妨碍行为单列一条予以详述，结合我国司法实践频发的医疗诉讼证明妨碍行为，结构上采开放式列举方式，内容上以病历资料为核心对象立法，将医疗机构诉前或诉中实施的：（1）未尽病历记录和保存义务而丢失、伪造、篡改、隱匿、销毁、拒绝提供病历材料等行为; （2）毁弃、拒不提供监控录像、医疗器材等相关物品分别作为两类归入证明妨碍行为中，同时辅以第三项兜底条款以顺应未来实践发展之需求。此外，还需明确该妨碍行为必须导致对方当事人举证不能或举证困难之结果，方可予以相应救济和制裁。

（三）事后的救济与制裁：以回复诉讼公平为指引

1. 以救济损害、回复公平为指引的总体导向

“法律如若没有制裁手段保障实施……可以认为该法律不具有维持社会秩序和公平正义的能力”[10]，对证明妨碍行为样态予以立法规范后，必将涉及对其的事后规制，实质是未尽提供证据责任的不利结果承担，笔者将其归纳为两个基本层面：对被妨碍方的救济与对妨碍方的制裁。但公私法制裁之效果迥异，一方面，从私法制裁角度看，对证明妨碍行为发生后的救济与制裁机制实质是同一问题的两个方面，让妨碍方承担私法上的不利后果（例如提高败诉风险等），对其而言显然是一种制裁，但就被妨碍者而言却产生证明责任减轻等救济效果[11];另一方面，对证明妨碍人施以罚款、拘留等公法上的制裁则属于单纯的制裁效果，并无对被妨碍者的救济效果。鉴于对证明妨碍行为私法上的制裁可达“一石二鸟”之效应，加之证明妨碍制度的初衷即是救济损害、回复公平，证明妨碍行为的规制应以救济为核心，私法制裁为主，公法制裁为辅，此即为证明妨碍行为事后规制手段的总体导向，亦是我国立法长期以公法制裁为主而忽略私法救济的改革方向。

2. 事后规制手段建构的层次化

结合国内外现有理论研讨，德国的证明责任转换说过于绝对化，而自由证据评价说则笼统地赋予法官自由裁量权，却并未有实质性地创新[12]。但关于证明度分层理论可资借鉴，其认为因寻找若干标准以定其分界，根据个案不同作出适当选择，具言之，自可归责性程度出发，分故意、重大过失、轻过失而赋予证明责任转换乃至证明度降低等不同法律制裁效果[13]。在此基础上，亦可借鉴美国“命妨碍者负担费用”之理念，负担因其妨碍行为所造成被妨碍者之费用支出。鉴此，笔者欲采分层研究法，在考量妨碍者可归责性大小和被妨碍证据可替代性（亦即重要程度）等多重相关因素的基础上，不改变客观证明责任分配，而以主观证明责任的合理调配为核心理念对妨碍行为予以事后救济和制裁。

第一层次，在证据持有方当事人拒不提出证据但证据仍存在之时，若能通过强制措施迫使其提出证据，恢复妨碍前之状态，则达到了公平与效率的双重效果，此种情形只可能系故意为之，虽实现私法救济，但仍不可否认因其妨碍行为阻碍了诉讼进程，因此还可处以相应罚款，以达威慑之目的。第二层次，当证据已不存在（包括证据持有方坚决声称不存在）或非真实、完整状态之时，又分多种情况讨论。其一，在存有替代性证据的情形下，需花费人力、物力、财力获取该替代证据，阻碍了诉讼进程，此证明妨碍行为实质是造成对方当事人证明受阻，或称证明困难，此时又应根据主观心理状态而有所区别：（1）故意或重大过失的证明妨碍，可通过该替代证据达到让法官初步确认待证事实具有存在可能性即推定主张事实（包括过错、因果关系等多重要件事实）为真的方式对妨碍人予以救济，即证明标准降至低度盖然性，以减轻被妨碍者的举证责任，同时，再借鉴美国所采的“命妨碍者负担费用”之方式，课予妨碍者负担被妨碍者因此多承担之费用; （2）一般过失的证明妨碍，该替代证据所达到证明力则应为待证事实存在可能性略大于不存在可能性，即学理意义上的高度盖然性，方才推定待证事实为真。其二，在无替代性证据的情形下，即造成证明不能之结果，亦因主观心理状态而异：（1）故意或重大过失的证明妨碍，此种情况当属最严重，可予以最严厉之制裁，采台湾地区的主观证明责任转换说，直接推定该证据欲证明的事实为真，以免除被妨碍方当事人提出证据的负担，但允许妨碍方当事人对此提出反证予以推翻，若事实真伪不明，败诉结果仍由负（客观）证明责任的被妨碍方承担，即是在不改变客观证明责任状态下，通过转换主观证明責任达到救济效果，回复诉讼公平，亦可称为可推翻的拟制真实理论; （2）一般过失的证明妨碍，严重性次之，可采缓和的主观证明责任转换说，在推定被妨碍证明之主张事实为真的前提下，妨碍方对该事实提出的反证证明度达到低度盖然性之时，即可推翻前述拟制真实。

具体到医疗诉讼实践中，例如病历资料或是重要物品不完整，要通过更为复杂的鉴定方能认定过错及因果关系等情形时，即产生证明困难之结果，此时则可通过以上规则相应降低证明度以救济被妨碍方;若是病历资料等关键证据由于医疗机构一方毁损或灭失，属无替代性证据情形时，即产生证明不能之结果，则可直接推定医疗过错或是存在因果关系，妨碍方举证达到一定反证证明度时才可推翻这一拟制真实。如此，便可有效化解样本分析中出现的一概推定医疗过错而引发的救济过度抑或是救济不足之乱象，回复诉讼实质平等。

四、余论

“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝和修正;同样，某些法律和制度，不管它们如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造或废除。”[14]在现有证明责任体系下，证明妨碍行为的涌现使得医疗诉讼难以实现诉讼实质性正义，对之加以制度性改造、寻求合理的规制路径即是必然趋势。

在一些立法缺憾下，司法规制过程中存在认可率偏低、行为认定标准模糊、救济措施欠缺合理性等一系列现实困境，亟待通过制度的完善化解现实之困境，鉴此，本文在制度建构的具体进程中完成了以主观证明责任分配法则之重构为机理的体系性立法修正，具言之，建议修订的《民事诉讼法》第六十四条一、二两款首先是对主观证明责任（提供证据责任）行为规范的规定，可概括为一般： “谁主张，谁举证”;特殊： “不主张，亦举证”。增订的六十五条是对未尽主观证明责任之不利后果的承担，可以分三款规定：第一款是在一般情形下，当事人对其主张之事实举证不能或举证困难之结果承担归于该当事人;第二款则是前款的例外规定，针对特殊情形，因证明妨碍行为发生的举证不能或举证困难由妨碍方承担不利后果;第三款为证明妨碍行为的抗辩事由之明定，可在特定抗辩事由下免除妨碍者承担的前款不利后果。在医疗诉讼中，除上述基本规范之外，再对《侵权责任法》第五十八条中的证明妨碍行为之规定予以完善，以病历资料为核心对象，辅之以其他证据材料全面详细地概括相关行为表现，以指导司法实践对该项制度的正确适用。如此，将为司法实践的正轨运行提供立法指引，以期回复诉讼公平，实现诉讼的实质性正义。

注释：

① 《民事诉讼法》第一百一十一条规定： “诉讼参与人或者其他人有下列行为之一的，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留;构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）伪造、毁灭重要证据，妨碍人民法院审理案件的”。

② 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定： “有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”

③ 《侵权责任法》第五十八条规定： “患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”

④ 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定： “侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。”

⑤ 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十二条： “书证在对方当事人控制之下的，承担举证证明责任的当事人可以在举证期限届满前书面申请人民法院责令对方当事人提交。申请理由成立的，人民法院应当责令对方当事人提交，因提交书证所产生的费用，由申请人负担。对方当事人无正当理由拒不提交的，人民法院可以认定申请人所主张的书证内容为真实。”;第一百一十三条： “持有书证的当事人以妨碍对方当事人使用为目的，毁灭有关书证或者实施其他致使书证不能使用行为的，人民法院可以依照民事诉讼法第一百一十一条规定，对其处以罚款、拘留。”

⑥ http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=52838e61-967a-4dcb-924f-a793008acd55&KeyWord=（2017）粤05民终108号.

⑦ http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=06969a2d-a63b-48e0-8f87-a7a30011043e&KeyWord=（2017）京02民终4264号.⑧ http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=696e9dc1-f025-4c76-b6ff-a7b400f81d3b&KeyWord=（2017）内07民终236号.⑨ http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=11c3c451-c283-4c9a-ae68-a7b701312dc9&KeyWord=（2016）鄂0114民初1615号.⑩ 此处的“主张”应作广义理解，既包括原被告双方的本证主张，又包括反证主张。

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作者：柯阳友蒋楠

医患关系中护理侵权研讨论文篇3：

对当代医院内医患纠纷的调查与分析

[摘要] 目的通过实地调查当代各级医院内医务人员和患者间发生纠纷的事例，分析出医患纠纷发生的可能原因，为进一步防止医患纠纷的发生提供理论依据。方法实地随机抽取和收集2000年1月～2014年1月湖南省不同级别医院100例曾发生过的医患纠纷案例，按照制定的调查因素进行统计学Meta分析，计算发生概率P，可分析出各个因素发生的概率大小，0≤P≤1有统计学意义，从而可推断出医患纠纷发生的多种原因的相关性。结果应用统计学方法分析调查数据得出，国内医患纠纷发生的原因很多，主要有医患沟通理解、医疗费用高、法律法规不健全等问题，我们可以根据发生原因采取相应对策，减少医患之间的矛盾，避免医患纠纷的发生发展。结论对于目前日益增多的医患纠纷问题，我们应时时提高警惕，查找相关问题，须采取积极有效的措施预防医患纠纷的发生，从严处理引起医患暴力事件的犯罪分子，对维护好公平公正、合理有序、和谐友好的医疗秩序和就医环境具有重大的现实意义和社会意义。例举和比较国外医患纠纷的发生特点及借鉴国外的预防方法和处理措施，分析国外事例和措施发现相对较少发生医患纠纷事件。

[关键词] 当代医院；医患纠纷；调查与分析

[Key words] Modern hospitals； Medical disputes； Investigation and analysis

医患纠纷是指医方（医务人员）与患方（患者或者患者亲属）之间因医疗矛盾产生的相互纠纷。当前，医患纠纷包括医疗过错争议产生的医疗纠纷，也包括与医疗过错无关的其他医患纠纷（如欠付医疗费纠纷、患者自身情绪异常引起纠纷等）。

近年来，我国的医疗卫生体制发生了根本性变化，在大部分方面取得了新的进展，但有些方面暴露的问题亦渐突出。医疗卫生体制改革的基本走向是医疗机构的商业化和市场化，则使医疗卫生服务的公平性下降和国家卫生投入的有效性降低。所以近些年来，医患纠纷呈逐年上升趋势，越来越成为影响社会安定和谐的因素。最近，在某些大医院，常见到患者或其亲属在医院内设灵堂，以花圈或横幅堵医院大门等的事件发生，其处理过程也往往是以医院妥协让步、作出重大赔偿而终结[1]。如今，在大力倡导构建和谐社会的同时，为何此类医闹事件屡屡发生？患者或其亲属为何不通过正当途径解决纠纷，种种原因值得医务人员深思分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取和收集湖南省不同级别医院从2000年1月～2014年1月15年间共100例医患纠纷案件资料，按医院级别分：三级医院案例45例，二级医院案例42例，一级医院案例13例；按医院地域分：省级医院案例36例，市级医院案例33例，县级医院21例，乡镇医院10例。调查研究资料基本因素包括医患性别、医患年龄、文化程度、精神状况、医院级别、医生职称、就诊类别、病例类型、病情严重性、治疗时间长短、医疗费用、纠纷程度等因素，评估医患纠纷发生概率，从而推断医患纠纷发生的可能性。

1.2 统计学方法

对收集资料应用概率论RRT沃纳模型计算发生概率，根据概率大小应用统计资料meta分析确定相关程度。

概率论公式：λ=Pπ+（1-P）（1-π）

（λ表示医患纠纷相关人比例；P表示医患纠纷发生概率；π表示医患纠纷直接参与人数；0≤P≤1）。

2 结果

2.1 纠纷概率

根据统计学数据计算纠纷概率可归纳如表1。

2.2结果分析

根据调查研究资料基本因素，包括医患性别、医患年龄、文化程度、精神状况、医院级别、医生职称、就诊类别、病例类型、病情严重性、治疗时间长短、医疗费用、纠纷程度等因素，统计数据Meta分析医患纠纷原因归纳如下。见封三图8、9。

2.2.1 医患性别统计学分析男性医生及男性患者发生概率波动在0.2～0.5左右，女性医生及女性患者发生概率波动在0.05～0.11左右，所以，男性医生及男性患者纠纷发生概率高于女性医生及女性患者。

2.2.2 医患年龄统计学分析青中年医生发生概率波动在0.1～0.3左右，青中年患者发生概率为0.2～0.4，而老年医生及老年患者发生概率仅0.1左右。所以，青中年医生及青中年患者纠纷发生概率高于老年医生及老年患者。

2.2.3 医患文化程度统计学分析文化程度高的医生及患者纠纷发生概率0.15～0.20左右，而文化程度低的医生及患者发生纠纷概率为0.2～0.4左右，所以，文化程度高的医生及患者可能互相交流顺畅，互相解释清楚易懂，而文化程度低的医生及患者可能相互交流困难些，患者有时似懂非懂。

2.2.4 医患精神状态统计学分析医患精神状态正常时纠纷发生概率约0.1～0.2左右，而医患精神状态异常时，纠纷发生概率明显升高，有时可达0.4，所以，医患精神状态的好坏也与纠纷的发生密切相关。

2.2.5 医患就诊方式统计学分析门诊患者找医生诊治时，相互发生纠纷的概率较低，约为0.1左右，而急诊患者就诊时纠纷发生概率明显升高，有时可达0.26以上。

2.2.6 患者病情程度、治疗时间及医疗费用统计学分析如果患者病情危重、治疗时间长，特别是治疗费用高、治疗效果差的时候，易产生医患纠纷矛盾，发生概率有时可高达0.4以上，患者及家属有可能把责任都归结于医务人员，少许的医疗差错就有可能导致纠纷的发生。而病情轻、治疗时间短、治疗效果好的病患一般不会找医务人员责任，发生纠纷的概率低。

2.2.7 对医院级别及医生职称统计学分析一般在二级医院及三级医院、省市级大医院，医患纠纷的发生比例较高，有时可达到0.4左右，而二级医院以下的医院医患纠纷发生比例较低，一般波动在0.1左右，分析主要是二级以上的医院医生技术高，绝大部分患者都来就医，患者较多，人流量大，而看病医生较少，看病医生职称多，不能完全满足患者的治病需求，以及某些主客观因素的影响，如乱插队、关系户、挂号职称与医生不符等，导致医患矛盾产生。而在一级医院患者较少，高级职称医生少，医疗设备落后等因素，患者病情无好转往往会到大医院继续治疗，所以产生矛盾的概率相对较低。

3 讨论

最近调查研究显示：医患纠纷发生呈现出数量大、矛盾易升级、表现形式激化的趋势。湖南省医患纠纷发生数与年接诊患者次数相比，发生率是非常低的，但除2011年外，近6年年发生总数都超过4000件，也就是全省平均每天有11件医患纠纷发生，尤其是二级及以上医院的医患纠纷事件比较多，二级医院最多，三级医院次之，民营医院、乡镇卫生院、社区服务中心、个体诊所等均占比较少[2]。

3.1 国内比较常见的医患纠纷

3.1.1 医患缺乏合理沟通理解，相互交谈时间短，未能建立相互认知和信任绝大部分患者来医院求医时都希望与医务人员进行长时间深层次的交谈，建议互相信任和理解，尽可能详细地了解与病情有关的医学知识、指导治疗方式、注意事项等。但在临床工作中，如门诊就诊患者多时，有些医务人员因时间仓促、病患较多、诊疗时间短、疏忽大意等原因，没意识到潜在的可能危机或纠纷隐患，没意识到患者的就医权益及心理需求，所以没能建立好沟通和理解，或是沟通技巧及方法不恰当，沟通言语少，态度恶劣，还有是不同民族、不同地域之间的医务人员和患者语言障碍造成沟通困难，医护人员对患者及家属提出的要求没能满足，令患者及家属不满意以及对患者的唠叨、疑虑和问题不理睬，缺乏合理解释等原因，这些都可能导致医患纠纷的发生[3]。

3.1.2 住院治疗时间过长，医药费用昂贵问题据医患纠纷统计推断，大多数患者觉得医院药品贵，治疗费用太高，希望能较少支付医疗治疗费用，因费用高贵问题，患者难以支付而导致的纠纷已占到90%以上，特别是有些重大疾病、危重症患者，住院治疗时间长，耗费巨大，治疗效果差，患者及家属更加难承受。还有，由于卫生行政部门公费医疗政策的改革实施，医疗高精设备的使用及新特效药的临床广泛应用，使得检查费、药费越来越高，患者的经济承受能力有限，从而责怪医院医生产生矛盾。而且，多数患者对医药费用昂贵问题特敏感，经常找医护人员寻求合理解释。如果医疗、检查及护理收费不合理，每日费用清单体现当日费用收取不合理，如一些治疗、手术、检查检验、药费隔日才计入，甚至发生漏记、错计、多重收费等情况，极易造成患者或家属的误解，导致医患吵闹，情节严重时甚至发生肢体接触等。还有，医护人员向患者催交欠费时态度生硬、言语不当等也极易产生医患矛盾[4]。

3.1.3 医患法律观念和患者自身保护意识增强近年来随着国家相关医药卫生法律法规的健全和完善及信息资讯技术的快速发展和相互传播，许多医患纠纷案例及医疗违规行为时常对公众曝光，从而使社会舆论产生许多负面影响。有些患者在医院治疗过程中，不再仅是无知被动地接受安排的治疗和护理，还会积极地查询相关信息，搜寻有效的治疗方法，如发现医疗差错则会通过寻求法律手段来解决治疗及护理过程中出现的违规问题，并寻求自身保护，维护自身正当权益。如今，每个人的生老病死都离不开医院和医护人员的诊断及治疗，医院病患死亡是时有发生的。有时候，只要有患者在医院病死，即使医院无任何责任，患者家属都有可能责怪医院，寻找医护人员的过错及麻烦，寻求赔偿，在医院内闹事，影响医院的正常就医秩序和医疗环境，有时正常工作都无法开展[5]。

3.1.4 医护人员不懂法，不守法，医学专业知识面窄，服务观念落后，医疗护理质量存在缺陷统计约60%的医疗差错并不属于真正的医疗事故，而是由于对患者服务欠妥引起。市级医院及省级医院的医生或高级职称医生经验丰富，医学专业知识懂得较多，能耐心和悉心对患者及家属就诊疗疾病和过程做出详尽解释，患者及家属能信任、支持和理解。但在某些基层医院内医护人员认识跟不上时代的发展，工作中全身心服务意识差，说话语气态度生硬，面对患者或家属就疾病、治疗、药品提出质疑时回答态度冷漠、不耐烦，不完全，无以患者为中心的服务理念，忽视患者的正当就医权益。而患者对治疗效果的期望值很高，患者及家属有可能不理解、不懂得，这些都会导致医患纠纷的发生。还有，某些医生、护士之间缺少相应的沟通，使患者在长期医嘱治疗结束后未能及时执行相关的临时医嘱而增加患者痛苦，也可能导致纠纷的发生；而因为医护间沟通不足、医护记录不相符，使病历应具有的法律效应也会大打折扣[6]。

3.1.5 医疗法律制度不健全，医患纠纷调解制度不完善现行的《医疗事故处理条例》仅涵盖医疗事故，没提及医患纠纷，还存在着一定的局限性，已不能有效处理某些医患矛盾，而比医疗事故更多的纠纷处理反而无章可循，无法可依。有些法院仅把医患纠纷作侵权案处理，纠纷赔付比医疗事故规定的赔偿金额还高，使得在解决这些医患纠纷时，患方不愿通过医疗调解和医学鉴定等合法程序来处理，而是采取粗暴的扰乱医院的办法，迫使院方妥协以得到巨额赔偿。因此，有些人就会错误地认为扰闹医院、谩骂医护人员等是医患纠纷中的必要行为，有些医院无调解部门，不能进行合理医疗调解，而致医患纠纷时有发生[7]。

3.1.6 社会舆论及新闻媒体的负面报道社会舆论及新闻媒体对医疗行业的负面报道过多，引导人们错误认识医患纠纷，已经影响了医疗行业的社会形象，导致人民群众对医务工作者的信任下降、医护人员形象贬低等。

3.2国外医患纠纷处理办法

3.2.1 美国法律和调解相互协调：美国每年死于医疗事故的人数逐年上升，但美国的医疗法律法规已逐步完善，医疗调解制度基本健全，处理事故的机制符合相关制度。美国人重视法律规则，所以美国人完全相信法律处理医患纠纷的原则。实际上，医患纠纷并非纯属法律问题，还包涵着许多复杂的社会因素。鉴于此，美国处理医患矛盾采取的是法律和调解的两手同时抓。所有医院都设立医学仲裁委员会或医疗纠纷调解委员会，成员来自社会各方面，包括医院的医生、注册护士、牧师、社区代表、社会工作者、培训工作者、教师、律师等，有些还是志愿者，不收任何报酬[8，9]。

美国医学仲裁委员会（或医疗纠纷调解委员会）任务主要有：①专门负责调查医疗事故和医患纠纷，调查方向在于认证医护人员在诊疗过程中是否有服务缺陷以及是否存在医疗过错，事后并向患方如实通报；②通过医患双方公开、公正的谈判，解决问题，达到医患双方理解或谅解。需指出的是，医学仲裁委员会（或医疗纠纷调解委员会）仅是咨询调解服务机构，并不具有法律效力[10]。

3.2.2 俄罗斯医疗事故处理坚持“法律至上”：与其它国家解决医患矛盾采取谈判调解不同，俄罗斯制度是将“医患调解”放在一边，而采取“法律至上”原则。如果患者认定在治病过程中自己的身心受到了医护人员的侵害，发生了医疗差错，便可向当事医院或医院的上一级主管部门、司法机关及医保机构提出诉讼或赔偿。俄罗斯多项法律法规都贯穿一条原则：公民健康第一。患者不论民族、种族、年龄、性别、经济状况、文化背景等保护自己健康的权益是神圣不可侵犯的，并在多部法律中都得到各方面的规定和保护。据知，患者或家属能使用法律武器如俄罗斯行政违法法典、消费者权益保护法、医学司法鉴定法等为自己身心健康维权。不过，俄罗斯法律在维护患方权益的同时，对医方责任也会“具体问题具体分析”，而不是仅医方负全责[11]。

3.2.3 日本医患纠纷处理“以和为贵”，日本医院医疗鉴定与调解部门进一步科学合理地调解医患矛盾，不主张患者单方扰乱医院，影响医院形象。在处理医患矛盾方面，已经积累了很多经验。比如，首先，行政法律部门加大对医院和医生的监督。在日本政府的指导下，中央级和地方级的医疗鉴定机构和调解机构一般每过一年就组织官员、医疗专家和普通民众对医院和在职医护人员进行综合评分，对评选合格者颁发合格证书，对不合格者则提出不同级别的警告，并在网上或媒体上公示，督促医护人员从事故中吸取教训。日本厚生劳动省还建立了各个医院的医疗事故数据库，成立由医生、律师、民间组织等代表参加的医疗事故研讨会，着重查明事故原因，给予合理解释及赔偿，寻求处理办法。还有，要求医院给医护人员购买“事故保险”，于是许多中、小纠纷可通过保险公司获得解决及赔偿，避免了发展为更大的医患矛盾。再有，通过法律手段协调医患关系，在发生医疗事故后，医院都须向政府有关部门报告，然后由政府作为“中间人”出面向患者家属作出汇报。值得一提的是，日本政府还建立了相关帮扶制度，帮助那些在医疗诉讼中处于相对劣势的患者及其家属[12，13]。

3.2.4 德国德国医疗纠纷非诉讼解决机制。德国是法治社会，法律对医患双方均起有效的制约作用。如果出现医疗事故，德国是首先由诊所、医院方来出面协调。协调不成再上法庭。患者不需要找医生的律师，他直接去起诉，至于医生是由哪个律师出面，跟原告没关系，直接上法院就行了。告上法庭之后，德国法庭是比较倾向于患者的。所以呢，必须由医生来举证，是“举证倒置式”的，所有的举证都需要医生来做。因为法院认为，除了从保护弱者的角度考虑之外，还要有专业的判断，因为患者他无法举出专业的证据，只有医生才能提供这些东西，所以由医生来举证。德国20世纪70年代中期，由医师公会建立了全国医疗纠纷调解和鉴定组织，调解医师受到患者的医疗纠纷投诉。虽然德国医疗纠纷发生率较高，但是其免费的鉴定或调解机制有效地化解了医疗纠纷。当医患出现问题的时候，首先，院方会主动去检视这问题是不是他的责任，如果是他的责任，那他一定会想办法解决。比如，再次给你医治，或者主动找患者协商，让患者达到满意。医患自行解决不了的，就要走法律程序，不会出现患者殴打医务人员的情况，如果殴打医生，患者要负完全责任。法庭会由法律专业人员作出专业判断，德国公民对德国司法系统是非常信赖的[14]。

综上，纵观国内外医患关系的现状，都需要全民共同发力来进行改善：体制上已经逐步在推动；媒体方面要积极引导舆论，中立、公正报道医患关系；医院方面杜绝违规违法的操作；医生应提升职业素养，提升业务能力，提升沟通技巧；公众应更多了解医生，给予医生足够的理解和支持，参与推动相关公益活动。只有全民共同努力才能改善医院医患关系，对持续维护好公平公正、合理有序、和谐友好的医疗秩序和就医环境具有重大的现实意义和社会意义。

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