医疗保险风险论文

[摘要]由于各地企业及经济社会发展的不平衡，社会保险的保障水平和覆盖面难以满足社会发展的需要，导致不少企业未能及时参加城镇职工基本医疗保险的管理。随着经济社会的发展，国家医药卫生体制改革的不断深入，未参加城镇职工基本医疗保险，将给企业带来不小的风险，影响企业职工队伍的稳定和企业、社会的和谐发展。下面是小编为大家整理的《医疗保险风险论文(精选3篇)》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗保险风险论文 篇1：

上海铁路局补充医疗保险风险管理的分析与思考

摘 要：风险管理对铁路企业补充医疗保险非常重要。通过有效的风险管理使补充医疗保险健康地发展，成为我们补充医疗保险管理者需要研究的课题。上海铁路局统一职工补充医疗保险待遇后，基金支出逐年上升，我们在分析增长的各种外部和内部等风险因素后必须加以应对，把风险控制在可控的范围内，使上海铁路局补充医疗保险平衡有序地发展，服务于铁路改革的大局。

关键词：上海铁路局 补充医疗保险 风险管理

一、引言

上海铁路局企业补充医疗保险始于是2003年元月，当时所辖四个分局分别制定了自己的补充医疗保险政策，自行管理和运作补充医疗保险。318路局直管站段以后，四个分局的补充医疗保险全部由上海铁路局统一管理，再加上后来原徐州分局管界划归上海铁路局管理，目前上海铁路局社会保险共计有5个统筹地区，分别是上海、山东、安徽、江苏和浙江。2009年上海铁路局对在职职工补充医疗保险政策进行了统一，门诊和住院同时被纳入了补助范围，在职职工补充医疗保险待遇得到了大幅提高。2013年路局补充医疗保险系统又与路局工会“三不让”合并，实行了一体化管理。应该说上海铁路局职工的医疗保障待遇水平已经得到了很大提高。但同时我们也注意到，经过几年的运作，各统筹地区补充医疗保险的支出在逐年提高，有的统筹地区的甚至出现了赤字，支出的不断增长给补充医保基金的运作和管理带来了难度。究其原因，一是随着补充医保政策宣传的不断加强，了解补充医保政策的职工越来越多，也就有越来越多的职工享受补充医保政策，这是正常的消费增长。二则有相当一部分原因是由于医疗机构和职工基于自身利益的非理性消费而形成的医疗费用的增长，再加上基金管理上的漏洞使基金受到损失，这样的增长就造成补充医保基金面临着收不抵支的风险。因此，补充医疗保险的风险管理显得尤为重要。如何通过有效的风险管理，使补充医疗保险健康地发展，成为我们补充医疗保险管理者的研究课题。

二、目前补充医疗保险面临的主要风险

（一）外部风险

1.医疗机构或者医生不合理的医疗行为形成的风险。这种风险主要为医生为了一己私利，利用医院和患者之间的信息不对称诱导职工进行不合理的医疗消费，如小病大治，过度检查、过度用药；有的医院为了自身利益，利用职工不了解政策，分解住院单元，一次住院可以完成的医疗分成数次，损害了职工利益。而这些违规行为都有一定的隐蔽性。虽然基本医疗保险都明令禁止，但监管起来都有一定难度。

2.职工医保卡的冒用形成的风险。基本医疗保险规定，只有在职工本人发生符合基本医疗保险规定的项目时才可使用医保卡进行就医。而目前很多职工不仅在自身发生疾病时使用医保卡就医，更多的是将医保卡借予家人或者亲戚朋友使用，尤其是发生门诊医疗的开药或者做检查时这种现象更是普遍；另外长期在外地的职工或者异地安置人员发生就医时因为异地无法刷卡就医，也会出现冒名顶替，挂名住院的现象。

3.医疗机构和职工合谋违规形成的风险。一些社区医疗机构或者医保定点药房利用基本医疗保险对门慢和门特支付比例较高的特点，将各种日常生活用品（如米，油，保健品等）刷医保卡销售给职工；有的将个人帐户打折后转化为购物卡返给职工，并开据正常门慢或门特医保发票。职工再凭医保发票向补充医保申请补助。

4.开据虚假就医发票形成的风险。这类风险主要来自于职工供养的直系亲属。由于直系供养亲属未全部参保，这类人群就医时缺乏医疗监管部门的监督，尤其是农村地区多为手工发票，容易造假。在日常补充医疗保险的审核中发现的假发票多为供养直系亲属开据的连号虚假发票。

5.职工重大疾病多发形成的风险。从我们日常审核的单据和病种上看，近年来慢性病职工人数逐年在上升，尤其是癌症及重大疾病的职工人数也呈上升趋势，这样也增加了医保基金支出的风险。

（二）内部风险

1.补充医疗保险系统缺乏有效的预警功能形成的风险。目前的上海铁路局职工医疗补助系统还不够完善，缺少对异常事件的事前发现功能，对于单笔处方或者补助金额超过一定限额的职工没有预警功能。

2.在职职工的补充医保待遇过高形成的政策风险。上海铁路局在职职工补充医保待遇是1000元以上补助70%，最高5000元。“三不让”在补充医保补助后的基础上再补助50%，大病补助80%。有的站段除了上述两级补助外还有自己的医疗补助。另外补充医疗保险对达不到1000元起付标准的费用给予小额补助，按照工龄的不同档次进行350元到650元不等的补助，这就造成职工就医负担的医疗费过低，容易引发非理性消费。

3.部分退休人群补助待遇过高形成的风险。因目前上海铁路局退休人员的补充医保待遇各统筹地区均实行原分局政策，少数统筹地区的补充医保待遇对退休人员住院没有设置上限，报销比例过高，造成退休人员补充医保补助数额过大，远远超出补充医保的承受范围。

4.自费药品纳入补助范围形成的风险。按照基本医疗保险规定，自费药品基本医疗保险是不予支付的。而对于这类自费药品，路局企业补充医疗保险和“三不让”均可予以补助，这使得有些职工不管病情大小，都要求医生开价格昂贵的自费药品，造成新的不合理医疗消费。

5.补充医保审核人员专业水平不高形成的风险。目前上海铁路局负责医保审核的专业人员从事过医务工作的人员不多，虽然经过培训，但专业水平还有待提高。尤其对于审核中遇到的一些过度医疗行为有时无法事后发现。

6.內部运作形成的管理风险。由于补充医疗保险都是企业内部运作，自己即是运动员又是裁判员，缺乏横向的检查和监督，很容易造成管理上的漏洞，导致补充医保基金的损失。

7.铁路职工的年龄老化形成的风险。随着中国社会普遍存在的人口老龄化问题的不断发展，铁路也面临职工年龄老化问题，再加上近些年铁路招聘的大中专毕业生和技术工人较少，更加剧了这一问题。而职工的老龄化势必增加疾病风险，从而增加基金的支出。

8.职工缺乏保健意识形成的风险。正因为铁路职工有着较高的医疗保障待遇，造成铁路职工忽视自我保健，养成一种反正生病也基本上不用自己花多少钱的观念，放松了自我保健意识，从而增加了疾病发生的概率，进而造成不合理的医疗支出。

三、补充医疗保险风险管理的对策

（一）外部风险有赖于政府加强政府的医保监管，完善基本医疗保险制度和医疗改革。外部风险对于铁路企业来说无法掌控，只有依托政府部门的医疗保障监督机构来加强对医疗机构的医疗监管，依赖政府对基本医疗保险制度进行合理的完善，对医疗机构分配制度进行改革，从源头上消除补充医疗保险的外部风险。

（二）新增风险评估和预警功能。该功能可以按照风险的权重进行设计划分，实现对内部风险的监控和预警，便于补充医保管理人员及时发现危机并预防风险的发生，确保补充医疗保险基金的平稳运作。

（三）完善企业补充医疗保险办法。针对目前上海铁路局企业补充医疗保险在职职工保障待遇较高的情况，在不降低医疗保险待遇的前提下，可适当降低补助比例，提高支付上限，以达到责任共担，分解风险的目的。对于各统筹地区退休人员待遇可考虑统一，并设置合理的上限和补助比例。

（四）提高补充医保审核人员和基层站段医保经办人员业务能力。从2013年开始，路局实施补充医保车间级操作，这对把好医保审核的第一道关是一个考验，站段应加强对车间级受理人员和复核人员的医保专业知识的培训。社保中心医保审核人员是补充医保审核的第二道关，虽然审核人员的医保知识比较丰富，但医学知识还有待提高，医学知识的提高才能在事后对外部风险进行防范。

（五）加强补充医保审核制度建设。应建立一整套完整的审核制度，无论是受理还是复核，无论是初审还是复审，都必须严格执行AB角制度，形成互控机制，减少因审核引发的内部风险。

（六）加强补充医保风险宣传。企业补充医疗保险和“三不让”是在基本医疗保险基础上的更高保障，是增强铁路企业凝聚力的有力保障，我们每个铁路企业职工都有义务防范自身道德风险，促进补充医疗保险更好地发展。

（七）增加职工保健意识。补充医保基金和“三不让”可将体检项目纳入补助范围。虽然目前铁路局对在职职工每年进行一次例行体检，但只是一般项目的体检，且退休人员没有体检制度。可鼓励职工进行合理的健康体检，以减少日益增加的重大疾病风险，达到防患于未然的目的。

（八）加强人力资源管理，使铁路职工队伍年龄层次合理化。补充年轻的专业技术人才有利于降低铁路职工平均年龄，不仅可以使铁路职工趋于年轻化，知识化，同时也可以减少因老龄化引发的就医支出，降低补充医保基金的风险。

（九）加大对骗取补充医保基金行为的处罚力度。对于在审核中发现的虚假就医发票，虚假就医行为等违反医保有关规定的，一经查实，应按照有关规定予以处罚，并通报批评，情节严重的可向医疗保险行政主管部门上报。

总结：

上海铁路局补充医疗保险通过风险运行机制的建立和实施，必能将风险减小在可控范围内，使补充医保基金平稳运行，更好地服务于铁路改革与发展。

作者簡介：

许家宏 （1970— ），男，汉，江苏南京人，1992年毕业于上海铁道学院，经济师。

（作者单位：上海铁路局南京铁路办事处

江苏南京市 210000）

作者：许家宏

医疗保险风险论文 篇2：

企业未参加城镇职工基本医疗保险的风险分析

[摘要]由于各地企业及经济社会发展的不平衡，社会保险的保障水平和覆盖面难以满足社会发展的需要，导致不少企业未能及时参加城镇职工基本医疗保险的管理。随着经济社会的发展，国家医药卫生体制改革的不断深入，未参加城镇职工基本医疗保险，将给企业带来不小的风险，影响企业职工队伍的稳定和企业、社会的和谐发展。

[关键词]企业；城镇职工；医疗保险

一、基本情况

某企业是在京中央某企业的直属直管单位，地处河北某市，企业现有在职职工1340人(其中有内部提前退休28人，有40多人工作居住在市属的各县)，退休人员450人(其中有210人安置在异地)，企业的基本养老保险已在北京市参保。由于以上管理机构、地域和人员的特殊性和复杂性，所在地的城镇职工基本医疗保险的覆盖面及保障水平一时难以满足社会发展的需要，以及企业担心参加所在地的医保会使企业的职工和退休人员的医疗保障水平下降，企业参保积极性不高等原因，造成了企业的基本医疗保险未能及时在企业所在地参保。由企业参照所在地的医疗保险政策自己管理。

二、风险分析

1998年底国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。社会保险是国家强制保险，不参加社会保险即构成企业违法。在全社会大力倡导学习实践科学发展观，落实以人为本，构建和谐社会的新时期，企业参加所在地的城镇职工基本医疗保险是保障民生的基本要求。

基本医疗保险、工伤保险和生育保险的一重要管理原则是属地管理。基本医疗保险与大病统筹、工伤保险、生育保险是联带管理，未参加所在地的基本医疗保险也就不能参加所在地的大病统筹、工伤保险和生育保险。大病统筹是医疗保险不同保障层次的重要环节，是参保人员患大病的重要保障。企业发生工伤事故是无法绝对避免的，发生工伤事故后，相关的劳动能力鉴定等都无法正常进行，企业面临的风险是可以想像的。按照企业所在地政府的《城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定。职工连续缴纳基本医疗保险费的最低年限为女满30年，男满35年，2000年12月31日前符合国家规定的工龄视为本人的基本医疗保险缴费年限。职工退休时，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应以本人退休时的基本养老金为缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。2001年1月1日以后参加基本医疗保险的退休职工，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应以本人退休时的基本养老金为缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。经统计，截止到2009年1月1日，该企业2001年1月1日以后参加基本医疗保险的退休人员中，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，男有53人，女有29人，累计欠缴年限为284年零3个月，假设职工退休时的基本养老金平均为1500元作为补缴的缴费基数，则须补缴的基本医疗保险费的金额为：(284×12+3)×1500×7％=358155元，对于企业来说，也是一笔可观的开支。并且随着时间的推移，新退休职工缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的将越来越多。

近年来，虽然企业的社保工作人员做了大量细致工作，参照所在地的医疗保险政策制定了详细的实施办法，并为之实施付出了艰苦的努力，但随着经济社会的发展、职工年龄和退休人员的逐年增加，新的疾病诊疗手段方法、新的药品层出不穷，患恶性肿瘤等大病、疑难病的职工和退休人员人数的不断上升，医疗费用逐年上升的趋势难以改变，企业的社保工作人员难以胜任审核诊疗项目、药品目录等专业工作，企业提取的用于医药费支出的医疗保险基金越来越难以为继。2008年全年，该企业就有15人患恶性肿瘤等大病、疑难病，医药费支出高达160万元。

三、结论

未及时参加所在地的城镇职工基本医疗保险，会给企业、社会的稳定和发展带来隐患和风险。现社会，企业领导和社保工作管理人员已经充分认识到了参加所在地的城镇职工基本医疗保险的重要性和迫切性，企业社保工作管理人员已做好准备，与所在地有关部门积极协调，争取早日参加所在地的城镇职工基本医疗保险，解除企业、职工和退休人员的后顾之忧。

参考文献：

[1]国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。

作者：赵守鹏

医疗保险风险论文 篇3：

基层医疗保险基金风险浅谈

摘 要：基层医疗保险基金是实施医疗保险制度中至关重要的环节，对其风险管理研究有着十分重要的意义。本文从建立医疗基金的背景和意义出发，充分了解医疗基金风险管理的缺点及管控现状，对医疗基金风险控制管理提出建设性意见，为我国基层医疗保险基金风险的管理起到参考作用。

关键词：基层;医疗保险基金;风险

一、建立医疗基金的背景和意义

医疗基金是根据国家法律法规，为保障全体公民利益而设立的专项基金，是医疗保险制度实施中非常关键的环节，对其进行风险管理研究具有重要意义。目前医疗保险费用增长过快，医疗保费的欺诈和套利行为经常发生，医疗保险基金筹资不足等问题尤为严重，通过分析基层医疗保险基金的经营现状，可以更好地把握和分析医疗基金的风险，发现传统医疗基金风险管理的弊端，树立崭新的医疗基金含义。

（一）对医疗基金风险的认识

医疗基金风险可以分为系统内和系统外风险。系统内风险是指在整个运营过程中由于违反规章制度，在实际实施中产生的漏洞，可通过改进操作方法来改善。系统外风险主要指社会环境对医疗保险制度的影响，如文化、经济、法律等来自外部的间接影响因素，包括经济波动、人口老龄化等，这些风险通常很难通过人工干预来预防和修正，但可通过某些有针对性的措施来降低系统外部风险。

（二）传统风险管理缺点

随着人们保险意识的增强，越来越多的人参加医疗保险，这使得医疗保险的资金管理变得更为复杂，此外医疗保险基金管理制度落后等诸多因素也为传统风险管理增加难度。

（1）传统医疗保险基金风险管理制度不完善，基金结余过多、收支不平衡的等情况较为严重。另外医疗保险支付水平低，大大削减了医疗保险基金，严重影响大众最基本利益。

（2）某些定点医疗服务机构未经国家统一批准，擅自提高收费标准，对药品进行加价销售，加大患者经济压力，产生个人支出所占比重过大的问题，严重影响医疗基金风险管理。

（3）一些代缴机构对缴纳的保险基金没有及时上缴而留作他用，导致专项基金没有得到完善的保管和使用，严重影响基金风险管理。

（三）影响医疗保险基金管理的风险因素

1、医疗保险政策体制复杂，存在资金风险

在医疗保险管理中，按照保险法要求，使医疗保险基金的征收和管理支付工作有章可循，但是经过市级的总体规划，医疗保险的覆盖范围变广，参保人数变多，加剧了医疗保险政策的制定标准的多样化和复杂化，给医疗保险的资金管理带来风险。

2、监管制度不完善，导致资金支付风险

我国现行社会保障监管法律体系不够完善，某些法律法规不能满足医疗保险制度的实际发展需要，导致医疗保险基金的管理风险增加，另外在一些偏远地区，各级政府对医疗保险基金的收取没有给予足够的重视，在医疗保险基金的实施过程中没有强化监管，为医疗基金管理构成隐患。

3、分级管理机制增加管理难度

市级医疗基金在一定程度上解决了系统总体规划问题。但在医疗保险基金的财务管理上，仍采用市县分层的经营管理模式。各地方负责机构单独对当地医疗保险基金的收入和支出进行核算，但需将收集到的医疗保险基金纳入市政财政账户进行统一管理，这势必增加市政机构的基金监管难度，另外使得存在财政赤字的县过度依赖于市政府，从而降低了对资金风险预防控制能力。

4、结算和管理方式落后

在基层医疗机构中许多医疗保险都通过项目付款来结算，大额清算也用于人工审核，工作量和难度较大，难以实现快速、精准的审核，落后的管理方式也增加了不合理的支出，为基层医疗保险基金带来风险，同时基层政府在医疗保险资金的收集使用和管理上缺乏系统性，造成资金短缺，为基金管理增大风险。

（四）建立医疗基金的意义

随着国家医疗保险制度改革的不断深入和完善，我国医疗保险水平覆盖面得到提升，但面对人们日益增长的医疗需求，医疗保险基金管理制度仍旧落后，加之在推广过程中存在的各种问题，导致当前医疗保险工作进程缓慢、效率低下。因此建立健全医疗基金制度，特别对病人而言，在一定程度上减轻了支付压力，使人民的利益得到保障，医疗基金不仅促进医疗保险制度的完善和发展，而且关系到全体人民的直接利益。因此建立完善的医疗保险基金管理制度，在有效医疗条件下，将人们的损失降至最低成为重中之重。

二、医保基金风险管控现状

（一）医保诈骗情况

近年来经常出现通过非法手段获取医疗保险基金的欺诈行为，这无形为医疗保险基金造成严重损失。在一些医疗保险指定的机构和医院，他们为实现自己的经济利益，对非法手段伪造证明，欺诈社会保险基金的行为熟视无睹。有些医务人员甚至未经授权将有偿药品改为非医疗费用，以谋取非法收入。此类事件严重影响我国基层医疗保险基金的健康发展，为基金管理造成严重的支付风险。

（二）过度医疗造成基金的支付风险加大

过度医疗是指医疗机构或医务人员故意违反治疗规定，故意延长住院时间，增加没有实际价值的医疗消费，骗取更多的医疗保费。在实际医疗过程中，由于信息不对称，诱发被保险人自己过度消费，增大了基金的支付风险压力。

（三）老龄化严重

近年来我国人口增速放缓，老龄化所占比重越来越大，退休人员数量亦呈上升趋势，社会人员参保率降低，资金积累持续减少，医疗保险基金互助能力减弱，隐形债务缺陷得以暴露，政府提供的资金率降低，一些单位拒绝参加保险或故意拖延保费，从而使该基金的资金水平持续低迷，这为医疗保险基金的安全管理带来了极大的隐患，甚至影响医疗保险基金的正常发展和运行。

（四）医疗保险机构验证不合格

由于员工医疗保险管理对个人账户约束力存在局限性，导致系统中一些未参保人员使用参保人员个人账户，在职者使用退休人员的个人账户进行欺诈性行为，系统缺乏严格的审查，大量漏洞使得不法分子有机可乘，从而给医疗保险基金造成巨大損失。

（五）总体规划机制不完善，管理体系不科学

我国基层医疗保险制度处于起步阶段，在医疗保险制度中存在的问题和矛盾日益突出，管理制度相关问题也逐渐暴露，由于对基金的最低付款标准设置了阈值，因此对投保人造成很高的负担，为低收入及体弱多病人群带来一定的麻烦。历史遗留问题使得医疗管理体系无法适应快速发展的管理制度，因此科学完善管理机制，保障医疗基金体系完善发展。

三、加强医疗基金风险控制的措施

（一）消除孤岛效应，实现信息开放共享

为应对医疗保险欺诈和过度医疗现象的发生，需加大利用互联网数据和信息技术来完善基层医疗保险风险的预控，利用信息资源共享机制使信息更加透明，增加值得信赖的医务人员和医疗单位，减轻医生和患者之间的紧张关系，有效降低资金运营风险，促进被保人医疗保险。在审核方面利用互联网技术实现智能审核，确保基金的安全使用。目前许多地方基层医疗保险资金用于购买国债，无法真正发挥其受益，导致资金相对分散，利用率低，不利于资金的升值，因此加大医保基金风险控制，对提高基金利用率，促使医疗保险基金长期稳定发展具有重要意义。

（二）加强医保基金监督，建立风险控制体系

基层医疗保险基金正处于快速发展阶段，优化监督、强化管理是预防和控制基层保险基金风险的重要环节。严格按照法律法规的要求，加强供求和资金管理，加强对指定医疗医院和药房等相關场所的科学管理，保证医疗规范化，以提高医疗行业的发展水平。同时还要加强对不正当医疗行为的调查和曝光，强化监督机制。监督管理主要包含形式监督和内容监督，在医疗保险服务监管过程中，增加创新监管形式，强化医保基金监督。例如在实践中可以将区域医疗机构分为不同的等级制度，针对不同级别的医疗机构，实施不同类型的管理策略可以推进基层医疗保险基金发展。

（三）完善医疗保险制度

完善医疗保险制度是基层医保基金制度建立的重要组成部分，我国医疗保险的责任不仅由国家和企业承担，更是直接影响个人的身体健康，因此加大医疗基金风险控制，必须以收支平衡为原则筹集，完善医疗保险制度，提高基金整体管理效率，对普通大众具有积极意义。

四、结语

本文针对传统基金风险管理的缺点，针对过度医疗、人口老龄化以及医疗保险机构验证不合格、管理系统不科学等现状。指出医疗基金风险控制的重要性，利用信息共享、加强医保基金监督、完善医疗保险制度三种方式强化医疗基金风险的管理。规避医疗保险资金风险，建立科学医疗保险基金管理制度，强化医疗保险基金监管，促进医疗体制改革深化，有利于人民群众健康的长远发展。

参考文献：

[1]马丹旦.医疗保险基金管理与风险防范[J].财经界，2020（12）：48-49.

[2]谢慧玲.基于新农合的城乡居民基本医疗保险基金风险评价研究[J].新疆医科大学学报，2019，42（09）：1202-1205+1210.

[3]王斌.医疗保险基金风险防控浅谈[J].今日财富（中国知识产权），2018（07）：96.

[4]刘婷.浅谈如何加强城镇职工医疗保险基金的风险防控[J].现代经济信息，2018（11）：65.

作者：殷必艳